Medicine Intensive е списанието на Испанското общество по интензивна, критична медицина и коронарни единици и се превърна в справочно издание на испански език за специалността. От 2006 г. е включен в базата данни Medline. Всеки брой се разпространява между професионалисти, свързани с интензивната медицина, и достига до всички членове на SEMICYUC.
Медицински интензив публикува предимно оригинални статии, рецензии, клинични бележки, изображения в интензивната медицина и съответна информация за специалността. Има престижна редакционна колегия и важни световноизвестни специалисти. Всички статии преминават през строг процес на подбор, който осигурява високо качество на съдържанието и прави списанието предпочитаната публикация за специалиста по интензивна, критична медицина и коронарни единици.

стрика

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE/EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS/MEDES/Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Сериозните остри заболявания, сложните операции и други стресови ситуации като тежка травма предизвикват хиперметаболитна ситуация при детето, за да се осигурят субстрати за защита срещу агресия, причинявайки изчерпване на запасите от въглехидрати и мазнини и протеини, произвеждащи, ако хранителните вещества не са осигурени, остро недохранване, както и промени във функционализма на различни органи и особено имунитета, увеличаващи риска от инфекция, заболеваемост и смъртност 1-3 .

Вниманието към хранителните нужди на критично болните деца представлява един от основните стълбове, върху които се основава цялостен терапевтичен подход към тези пациенти, оказващ влияние върху подобряването на заболеваемостта и смъртността.

Обикновено критичното дете не може да бъде хранено през устата, така че храненето трябва да бъде интравенозно (парентерално хранене) или през сонда, която може да се постави в различни участъци на храносмилателния тракт (ентерално хранене) по ороназален път.обикновено в стомаха или дванадесетопръстника и по изключение чрез други техники като перкутанна или хирургична гастростомия (гастростомия или йеюностомия) 4 .

Най-често срещаният път за ентерално хранене при тежко болен педиатричен пациент е стомашният (NG) път, тъй като осигурява предимството, че сондата е лесна за поставяне, евтина е, храненето започва бързо и се контролира лесно. Въпреки това, при значителен брой критично болни деца, особено тези, които се подлагат на седоаналгезия и механична вентилация, NG изглежда се понася по-слабо и причинява повече усложнения, което в много случаи би довело до спиране. .

Като алтернатива на NG се използва постпилорно чревно хранене (NI), чрез дванадесетопръстник-йеюнален път, който, въпреки че поставянето му е по-сложно от стомашния път, на практика се постига без затруднения в много висок процент от случаите. . Този тип хранене се оказа добър алтернативен път при тежко болни възрастни, с по-малко опит при децата.

Авторите на дискутираната по-долу статия, базиращи се именно на факта, че няма проспективни рандомизирани проучвания, които конкретно сравняват NG спрямо NI при критично болни педиатрични пациенти с механична вентилация, извършват това проучване, оценявайки усложненията, както и приноса в двете групи.

Meert et al 10 провеждат проспективно рандомизирано контролирано проучване в педиатричното отделение за интензивно лечение (PICU) на Детската болница в Мичиган (САЩ), сравнявайки NG с NI при критично болни деца с механична вентилация.

Те провеждат проспективно, рандомизирано контролирано проучване при 74 деца под 18-годишна възраст, със сходни основни характеристики (възраст, тегло, патологии, тежест и др.), С ентерално хранене, 32 от тях за НГ и 42 за НИ, като елиминират началото на 12 от последната след първоначално включване в проучването поради неуспешно поставяне на сондата. Броят на дните е 216 за NG и 219 за NI. И в двете групи повечето пациенти са страдали от дихателна патология, последвана от травма или неврологично заболяване.

Сондата се поставя до леглото на пациента в PICU, съгласно стандартните техники 11,12, като се контролира нейното положение чрез анализ на аспирираната течност (цвят, рН и билирубин), докато сондата е въведена и окончателното потвърждение на позицията му е направена чрез рентгенография (Rx).

За всеки тип хранене авторите оценяват: а) процента на приложените калории; б) белодробни микроаспирации, оценени чрез определяне на стомашен пепсин в трахеалния секрет; в) храносмилателни усложнения като диария, повръщане или подуване на корема; г) причини за прекъсване на захранването.

Авторите стигат до следните заключения:

1. С NG е възможно да се постигне по-нисък процент калориен прием в сравнение с NI.

2. NI не предотвратява белодробните аспирации на стомашно съдържимо.

3. Храносмилателните усложнения бяха сходни и в двете групи.

4. Броят на прекъсванията на храненето също е сходен и в двете групи.

Според резултатите, получени от авторите на коментираната статия, 10 по отношение на процента на калориите, достигнати по отношение на подходящите нужди за тегло и възраст, е постигнат по-висок процент в групата NI, отколкото в групата NG. Това съвпада със заключенията на други автори, сред които се откроява голямото проучване на Sánchez Sánchez C et al 5,13 от 286 пациенти с НИ, при което те са в състояние бързо да достигнат адекватния калориен прием и да го прилагат практически без прекъсвания. В друго рандомизирано проучване, проведено при деца също с NI 14, с механична вентилация, е показано, че продължаването на храненето по време на постепенното оттегляне на вентилацията и след незабавна екстубация позволява да се увеличи приносът без увеличаване на неблагоприятни явления, включително бронхопулмонална аспирация. Според някои автори 5,13,14, пациентите, хранени с NG, не получават накрая адекватни вноски поради временно спиране или намаляване на храненето, за да мобилизират, манипулират или аспирират пациента.

В статията, която коментираме, броят на дните, през които храненето е било прекъснато за поне един час (121 пъти във всяка група) е поразителен, като най-честите причини са: екстубация на трахеята, повръщане, прилагане на лекарства и в групата NG, увеличаването на остатъчния обем.

Въпреки това, според различни автори, публикували проучвания, проведени с приложението на NI 13,15, децата, които получават високи дози седативно-аналгетични лекарства и някои вазоактивни лекарства, имат по-голяма възможност за функционален стомашен илеус, поради което имат по-голяма непоносимост към NG, често придружена от раздуване на корема и обилни стомашни отпадъци Тези пациенти обикновено понасят добре NI, което позволява бързо увеличаване на обема на хранене и суспензията обикновено не е необходима в случай на определени маневри за грижа за пациента, диагностични или терапевтични тестове. В подобно проучване, проведено при възрастни 16, причините за прекъсването на храненето са главно за процедури и диагностични тестове. Поради горните причини, някои автори 5,17 смятат, че при тези, които получават значителна седоаналгезия и дори повече, ако са необходими множество диагностични или терапевтични маневри, те трябва да изберат НИ; само в 2,1% от едно от тези проучвания 13 NI трябваше да бъде спряно.

Авторите извършват трахеални аспиратни проби, определящи стомашния пепсин в тях, а заедно с това и възможната ендотрахеална микроаспирация. Взети са 300 проби от трахеален аспират (146 от групата NG и 172 от групата NI). При 50 определяния на всяка от групите определянето е положително, без да се оценяват значителни разлики в дела на пациентите между двете групи (съответно 19 от 32 и 20 от 30), което представлява, следователно, висок процент (63%) съмнение за микроаспирация.

Въпреки че пепсинът е специфичен маркер за ендотрахеална аспирация, въпреки това може да има слаба чувствителност 18-20. Откриването на пепсин в трахеалния секрет може да зависи от времето, което изтича между събирането на проби и аспирационния феномен, тъй като той е необратимо денатуриран при рН> 6,5, а дихателният секрет има рН 6,2-8,9, следователно, протеолитичната активност на пепсинът в дихателните секрети е краткотраен. Друг ограничаващ фактор може да бъде свързан с намаляването на производството на пепсин от стомашната лигавица при някои пациенти, но въпреки това изглежда, че е възможно надеждно откриване.

Тъй като няма тест за легло за критично болен пациент, който да се счита за златен стандарт за белодробна аспирация, степента на специфичност на трахеалния пепсин не може да бъде надеждно определена. Тъй като това е неинвазивен тест, евтин, лесен за получаване и не пречи на грижите за пациента, понастоящем той се счита за най-подходящия метод за изследване на белодробната аспирация при пациенти с критична вентилация. Чувствителността най-вероятно ще се подобри, ако броят на пробите от трахеален секрет се увеличи 19 .

При проучвания за възможна белодробна аспирация, проведени при възрастни 21-24, с ентерално хранене, са използвани рентгенови критерии за оценка на ендотрахеалната аспирация, посочвайки авторите на статията, че коментирахме, че не са успели да използват този критерий тъй като техните пациенти голям процент са имали белодробни инфилтрати поради основното им заболяване. Според някои автори пациентите с NG имат по-висок риск от белодробна аспирация, особено тези, подложени на механична вентилация, риск, който се увеличава с мобилизация и аспирационни маневри, въпреки че този факт не е потвърден в други клинични проучвания. В някои публикации, отнасящи се до деца с NI 13,26, рискът от аспирация, клинично оценен, всъщност е много малък.

По отношение на храносмилателните усложнения, броят на пациентите с повръщане, диария и подуване на корема е сходен и в двете групи, вариращ от 20% до 67,5%. В проучване на Sánchez Sánchez et al 13, храносмилателните усложнения на NI са само 13%. Според резултатите от статията, която коментираме, от 32-те пациенти с НГ при 15 (47%) тръбата е изместена или запушена по време на проучването, което е наложило нейната промяна, а от 30-те пациенти с НИ, 12 (40%) са имали запушване или изместване по време на проучването, като 5 от тях са заменени със стомашна сонда.

По отношение на трудностите и проблемите, свързани с поставянето на катетъра в това проучване, 10 случая на първоначалния чревен катетър трябваше да бъдат изключени, тъй като той не може да бъде поставен до леглото. Въпреки това, както се съобщава от други автори, 5 с използването на сегашните малки калибърни тръби и гъвкав материал, въвеждането на транспилорния катетър до леглото на детето е все по-лесно, тъй като се натрупва опит и честотата на наранявания поради вмъкване, техника за локализация и поддръжка.

Храненето, подобно на други техники като механична вентилация или използването на вазоактивни лекарства и други основни терапии, представлява основно оръжие, което значително подобрява заболеваемостта и смъртността на критично болни педиатрични пациенти. Демонстрацията, че могат да понасят рано ентерално хранене, подобряването на дизайна на хранителните вещества и в материала за прилагане на същото, заедно с по-малък брой усложнения води до значително намаляване на парентералното хранене и увеличаване на ентералното хранене.

Коментираната статия от Meert et al 10 е от значение, тъй като е рандомизирано проспективно проучване, което сравнява NG с NI при критично болни педиатрични пациенти и по-специално при пациенти с механична вентилация.

Авторите заключават, че и двата вида хранене носят един и същ риск да предизвикат белодробна микроаспирация и с подобен брой усложнения, въпреки че при НИ се постига по-висок калориен прием. В други проучвания се проверява с NI в допълнение към по-голям принос на хранителни вещества, по-малко спиране на храненето и по-малко усложнения.

Изборът на метод за демонстрация на белодробна микроаспирация остава да бъде дефиниран, но с настоящите данни може да се заяви, че определянето на пепсин в трахеалния секрет е полезен и лесен тест в леглото на критичния пациент. Има обаче проблем с микроаспирациите, открити от тези проучвания, и с аспирациите с клинична единица.

В светлината на съвременните знания и опит, храненето с непрекъсната доставка чрез стомашна сонда трябва да бъде началният път на ентерално хранене при деца с критично заболяване, въпреки че чревният път представлява оптимална алтернатива за пациенти, които не го понасят. NG, или при тези които не достигат адекватния калориен прием. NI винаги трябва да се счита за ранна индикация при деца с механична вентилация и дълбока седация.

Необходимо е да се извършат повече проспективни проучвания с повече казуистика и с различни основни патологии, за да се изяснят аспекти, които по-добре определят предимствата, недостатъците и усложненията на различните видове ентерално хранене.

Декларация за конфликт на интереси

Авторите не са декларирали конфликт на интереси.