Хранителни изисквания на пациентите на хемодиализа

Много е важно да се обясни на пациента, че след започване на хемодиализа неговите хранителни нужди ще бъдат различни и следователно ще има промени в диетата му, тъй като това ще постигне по-добра адаптация към него.

пациентите

АВТОРИ:

  1. Кмет на Ана Хермосин DUE. Диализен център Diaverum (Cartaya)
  2. Елена Перейра Мартин DUE. Интерклиника
  3. Mª Dolores Loro Padilla DUE. Андалуска здравна служба (SAS)

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Хранене в хемодиализа, протеини, натрий, калций, фосфор, вода.

ВЪВЕДЕНИЕ:

Хранителните нужди на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, след като започнат лечението на хемодиализа, няма да бъдат точно същите, както в етапите преди диализата. Самите характеристики на тази техника, от една страна, и прогресивното изчезване на остатъчната бъбречна функция, от друга, ще направят някои от индикациите относно промяната в диетата, главно тези, отнасящи се до приема на протеини, а често и до течности. и калий.

По този начин в етапите преди диализата е обичайно да се предписват диети за ограничаване на протеините, за да се опита да забави прогресирането на бъбречната недостатъчност, докато обикновено не се набляга много на ограничаването на течности или калий, тъй като бъбреците обикновено се справят адекватно с много напреднали стадии на бъбречно заболяване, но тези показания ще се променят, след като пациентът започне диализа.

ПРОТЕИНИ

При пациенти с хронична бъбречна недостатъчност от десетилетия се използват диети с ниско съдържание на протеини, за да се намали задържането на потенциално токсични метаболити от протеиновия метаболизъм и тъй като изглежда, че тези диети имат благоприятен ефект върху прогресията на бъбречната недостатъчност. Те просто са използвали диети за ограничаване на протеините (около 0,5 или 0,6 gr/kg/ден)

При хемодиализата ситуацията се променя и нуждите от протеини се увеличават в сравнение с етапа преди диализата и са по-високи от тези на здрав възрастен.

Това може да се дължи на следните фактори:

  • Загуба на аминокиселини (6 до 12 грама на сесия) и пептиди (2 до 3 грама) от диализатора.
  • Загуба на глюкоза (15 до 20 грама на сесия), ако се използват диализни течности без глюкоза (чрез стимулиране на неогликогенезата от аминокиселини).
  • Стимулиране на белтъчния катаболизъм чрез хемодиализа, особено ако се използват бионесъвместими мембрани.
  • Хронична загуба на кръв от скрито храносмилателно кървене, многократно изтегляне на кръв и загуба на кръв от диализатора. Например, човек с Hb от 12 g/dl и общ протеин от 7 g/dl, ще загуби около 16 грама протеин на всеки 100 ml загуба на кръв.

КАЛЦИЙ И ФОСФОР

При хронична бъбречна недостатъчност има много важни промени в метаболизма на калция и фосфора, чиято патогенеза е сложна, но в която се намесват три основни фактора:

  • Намален бъбречен синтез на калцитриол (активната форма на витамин D), като по този начин намалява абсорбцията на калций в червата.
  • Бъбречно задържане на фосфор.
  • Устойчивостта на костите към действието на регулаторните хормони (PTH и калцитриол)

Тези промени водят по принцип до тенденция към хипокалциемия и хиперфосфатемия, в допълнение към произхода на вторичния хиперпаратиреоидизъм и съвкупността от костни патологии, които познаваме като бъбречна остеодистрофия. Те започват да се появяват много рано, когато степента на бъбречна недостатъчност е само умерена, като се влошава, тъй като бъбречната функция намалява, а също и след като пациентът е започнал диализа. С течение на времето някои пациенти могат да развият хиперкалциемия поради лечение (калциеви добавки, калцитриол) или прогресия на хиперпаратиреоидизъм.

Адекватният хранителен прием на калций и фосфор при тези пациенти ще окаже решаващо влияние върху тежестта и прогресирането на тези промени. В много случаи няма да е възможно да се постигне само чрез диета и ще е необходимо да се прибегне до фармакологично лечение.

СЪВПАДА

При нормални условия 60 до 80% от погълнатия фосфор се абсорбира и нивата му се регулират чрез бъбречна екскреция. Тъй като бъбречната функция намалява, особено от креатининовия клирънс под 20-30 ml/минута, задържането на фосфор се увеличава, така че при започване на диализно лечение повечето пациенти имат хиперфосфатемия. Има три инструмента, за да се опитате да го контролирате: ограничаването на фосфора в диетата, използването на фосфорни свързващи вещества и засилването на диализата.

Трябва обаче да се има предвид, че фосфорните свързващи вещества не отменят напълно абсорбцията му, а само го намаляват (приблизително 50% от погълнатия фосфор) и е доказано, че те са наистина ефективни само ако приемът на фосфор се поддържа около 1 грам на ден, така че винаги трябва да се опитвате да не надвишавате тази сума в излишък. В момента най-широко използваните хелатори са калциевите соли, главно калциев карбонат и калциев ацетат.

Фосфорът присъства в почти всички храни. Има обаче храни, които са особено богати на фосфор, които трябва да се избягват.Например, пресните или полуобработени сирена имат по-малко фосфор от сушените, а „леките“ напитки от нормалните.

КАЛЦИЙ

Чрез намаляване на чревната абсорбция на калций поради дефицита на калцитриол, неговите нужди се увеличават при пациенти на диализа в сравнение с нормалната популация. Ежедневният прием от 1400 до 1600 mg калций се счита за необходим за постигане на неутрален или леко положителен калциев баланс. Млякото и неговите производни са най-добрият хранителен източник на калций, поради високата си концентрация и защото се усвоява по-добре поради действието на лактозата и адекватното съотношение калций/фосфор. Също така присъства в рибите (особено тези, които се ядат с костите, като аншоа и други подобни), яйцата, някои плодове и зеленчуци и хляб, но в по-малки количества и в по-малко усвоима форма.

. Проблемът е, че храните, богати на калций, са богати и на фосфор и калий, така че те обикновено са ограничени в диетата и на практика е почти невъзможно да се получи диета с препоръчаното количество калций, без да се надвишава с много фосфора. Въпреки че нетна печалба от калций може да бъде постигната по време на сесията на хемодиализа, като се използват адекватни течности, често се налага да се прибягва до перорални калциеви добавки, за да се постигне адекватен прием. Калциевите соли, използвани като фосфорни хелатори, особено калциевият карбонат, който е този с най-висок дял на калций в елемента (40%), също могат да служат като доставка на калций.

НАТРИЙ и ВОДА

Бъбреците са отговорни за регулирането на водния и натриевия баланс на организма и при хронична бъбречна недостатъчност този капацитет за регулиране може да бъде променен, така че може да се наложи да контролирате приема си, за да избегнете излишни ситуации (високо кръвно налягане, сърдечна недостатъчност, отоци) или дефект (дехидратация, хипотония, крампи и др.). Бъбреците са способни да поддържат адекватно този баланс до много напреднали стадии на бъбречна недостатъчност, с изключение на някои заболявания като диабет, при които той е загубен по-рано, но когато пациентът трябва да започне лечение с хемодиализа, този капацитет обикновено е вече променен. също обичайното е, че остатъчната диуреза в крайна сметка изчезва, с което загубата на вода и сол през бъбреците се анулира.

НАТРИЙ

Изглежда доказано, че при тези пациенти високият прием на натрий ще увеличи усещането за жажда, с последващия по-голям прием на течности и повече интердиализно наддаване на тегло и влошава контрола на кръвното налягане. Следователно приемът му трябва да бъде ограничен до 750-1500 mg/ден (еквивалентно на приблизително 2-3 грама сол). Това ограничение е доста тежко и може да не се понася добре от пациента по отношение на вкуса, особено от възрастните хора с известна загуба на вкус.

ВОДА

По отношение на приема на вода препоръката трябва да бъде индивидуализирана, тъй като тя ще зависи от остатъчната диуреза, нечувствителните загуби (които от своя страна зависят от телесната повърхност), изпотяването и т.н. Докато пациентът поддържа значителна остатъчна диуреза, може да се препоръча дневен прием, равен на диуреза + 500 ml, или малко по-висок, ако има прекомерно изпотяване, загуба поради диария и т.н.

Ако има малко или никаква остатъчна диуреза, първоначално може да се препоръча прием от 750 до 1500 ml, а след това постепенно да се коригира в зависимост от наддаването на тегло при интердиализа. Трябва да се има предвид, че трябва да се преброят всички погълнати течности, включително супи, кафета и т.н., както и че всички храни, с изключение на масла и чисти мазнини, имат вода в състава си, а някои като плодове и зеленчуци имат процент, който може да достигне повече от 90% от теглото си.

КАЛИЙ

Бъбрекът е основният път за елиминиране на калий, тъй като при нормални условия 90-95% от приетия калий се екскретира през бъбреците и само 5-10% се елиминира с изпражненията. Следователно, когато бъбрекът откаже, той може да се натрупва и да предизвика животозастрашаваща хиперкалиемия. Във всеки случай, както при натрия, бъбречният капацитет за елиминиране на калий обикновено се поддържа до много напреднали стадии на бъбречна недостатъчност, докато се поддържа диуреза, а също и докато бъбречната функция намалява, екскрецията на калий се увеличава чрез изпражненията (може да достигне 40% на погълнат калий).

Когато пациентът започне лечение с хемодиализа, прогресивната загуба на остатъчна бъбречна функция и намаляването на диурезата предотвратяват адекватното отделяне на калий. Въпреки че калият се елиминира по време на сесията на хемодиализа (загубата варира между 50 и 220 mEq, като най-честата е между 50 и 80 mEq), не е достатъчно да се постигне адекватен баланс и е необходимо да се ограничи в диетата.

ЗНАЧЕНИЕ НА ХРАНЕНЕТО В ДИАЛИЗАТА

ВИСОКА ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА ОТНОСНО ХРАНЕНЕТО В ТАЗИ НАСЕЛЕНИЕ

Съществува голяма променливост в разпространението на недохранването според различните консултирани серии поради трудността при установяване на обективна диагноза и най-вече поради различните използвани методи за оценка. Всички автори обаче са съгласни, че тя е висока, варираща между 30-70% при хемодиализа.

Това е явно многофакторно заболяване на произхода, въпреки че разпространението му се обуславя от два основни факта:

- Значителното стареене на популацията на хемодиализа.

- Обилната патология, свързана с началото на заместващата терапия.

И двете са следствие от застаряването на населението като цяло и от важните технически подобрения в леченията, които позволяват добра поносимост към тях и които са направили почти напълно изчезването на възрастовите граници за приемане от пациентите.

"Типичният пациент", който днес започва заместващо лечение, обикновено е на възраст над 50 години и най-вече е обичайно да се представи някаква значима свързана коморбидност.

ДОКАЗАНА КОРЕЛАЦИЯ С МОРБИМОРТАЛНОСТ

Многобройни проучвания показват нетна връзка между недохранването и повишената заболеваемост и смъртност в диализната популация.

Смъртност

Голямото подобрение на толерантността и по-малкият брой и тежест на усложненията, свързани с техниката, не са придружени от намаляване на регистрираните нива на смъртност, въпреки че очевидно е налице интрадиализна заболеваемост. В момента „средната” смъртност остава около 15%.

Има няколко фактора, които го обуславят и те могат да бъдат разделени на две групи:

- Фиксирани или не подлежащи на модификация: напреднала възраст, мъжки пол и свързана патология (хипертония, диабет, ...).

- Свързани с лечението или модифицируеми:

- Диализна доза.

- Контрол на калциево-фосфорния метаболизъм.

"По-лошият хранителен статус допринася за увеличаване на смъртността при страдащите от него ”. Това твърдение е вярно, случва се, че е изключително трудно да се изолират ефектите му от тези на други патологии.

Заболеваемост

Резултатите от заместителната терапия при терминален стадий на хронично бъбречно заболяване се опитват да измерват или определят количествено, за да се прецени ефикасността му по различни начини, но главно по отношение на оцеляването и рехабилитацията. Оцеляването е по-лесно за измерване, въпреки че не винаги се прави стриктно.

Рехабилитацията, качеството на живот, обхващат много по-широко и абстрактно понятие, което включва собственото възприятие на пациента за тяхното положение, включването им в обществото и заболеваемостта в резултат, т.е. патологиите, които те развиват през този период на заместващо лечение, в случая с диализа.

Този втори тип оценка е много по-сложен и по-малко стандартизиран.

Недохранването се счита за рисков фактор за развитието на някои патологии, като пряко участва в:

- Податливост към заразяване с инфекции.

- Бавно и торпидно заздравяване на рани.

- Намалена устойчивост към интеркурентни епизоди.

- Забавяне при рехабилитация.

- Хемодинамична непоносимост към диализа.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Целта на заместващата терапия за ESRD е да удължи преживяемостта на пациента и да поддържа възможно най-високо качество на живот и степен на рехабилитация. За това трябва да бъдат разработени и изпълнени ИНТЕГРАЛНИ ПЛАНОВЕ ЗА ГРИЖИ ЗА ПАЦИЕНТА, в рамките на които трябва да разгледаме хранителната терапия като съществена и основна подкрепа.

Подходящото нещо би било да се извършва рутинен мониторинг на хранителния статус с ранно откриване и коригиране на недостатъците чрез подходящи терапевтични нагласи, като по този начин се предотвратява прогресирането на дефицитните ситуации в напреднали стадии и много трудното възстановяване.

Следователно здравното образование чрез медицински сестри и разработването на планове за хранителна терапия са от съществено значение при намаляване на заболеваемостта и смъртността на пациентите на диализа.

БИБЛИОГРАФИЯ