Преподобни Чил. Педиатър. 73 (2); 176-180, 2002

Хроничен хепатит

SYLVIA ALEGRÍA Q. 1

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ

Хроничният хепатит (СН) е дифузна некровъзпалителна лезия на черния дроб, с различна етиология, която включва хронична вирусна инфекция, автоимунни явления, лекарства и в някои случаи не може да бъде идентифициран, като остава като криптогенен хроничен хепатит.

Концепцията за хронифициране е клинична и се основава на продължителността на функционалната промяна, която трябва да продължи поне 6 месеца и в някои случаи може да прогресира до по-голямо увреждане, чернодробна цироза.

Симптомите на пациентите с хроничен хепатит са неспецифични: нарушено общо състояние, умора, гадене и коремна болка. Жълтеница, колурия, сърбеж и загуба на тегло се появяват по-често при хроничен автоимунен хепатит, който обикновено се проявява като доста остро състояние. Пациентите могат да останат почти безсимптомни в продължение на месеци или години и диагнозата може да бъде открита чрез рутинен медицински преглед, при който е очевидно.

От клинична гледна точка за наличие на хроничен хепатит трябва да се подозира при следните обстоятелства: установяване на намален размер на черния дроб, нодуларен черен дроб или повишена консистенция, спленомегалия, асцит, оток и варикоза на хранопровода; кожни лезии като лицева телангектазия, палмарен еритем или пръсти на барабан; анамнеза за конюгирана хипербилирубинемия в детска възраст; фамилна анамнеза за хронично чернодробно заболяване, рецидив на остър хепатит, персистиране на остър хепатит повече от 3 месеца, анамнеза за остър хепатит поради HBV, HCV, а не A или B, лекарства, трансфузии и автоимунна патология.

Лабораторните промени отразяват некровъзпалителната активност и загубата на функциониращ паренхим (чернодробна фиброза); когато последната е по-голяма от 80%, тя се проявява като чернодробна недостатъчност. Най-характерните промени са повишението на трансаминазите обикновено не по-голямо от 10 пъти нормалната стойност (те отразяват некровъзпалителната активност и те могат да бъдат нормални, например при HCV хепатит, където развитието му варира), хипербилирубинемия, която обикновено е предимно конюгирана, хипопротромбинемия трябва да се измерва след приложението на парентерален витамин К (липсата на отговор е от голямо значение, тъй като има прогностична стойност, тъй като предполага чернодробна недостатъчност поради тежки увреждания); алкалните фосфатази и гама-глутамилтрансферазата често са повишени, първоначално албуминемията е в нормални граници, а когато е нарушена, функцията на чернодробния синтез намалява; CBC може да покаже изолирана панцитопения, анемия, левкопения или тромпоцитопения.

Абдоминалната ехография е много полезно допълнително изследване, тя може да ни информира дали черният дроб е увеличен или намален по размер, ако има възлов вид, наличието на спленомегалия, асцит и при извършване на доплер признаци на портална хипертония могат да бъдат доказани.

Хистологичното изследване на чернодробната тъкан е единственото, което потвърждава диагнозата СН и дава възможност да се уточни степента на некровъзпалителна активност, наличието на фиброза, да се изключат други лезии и в някои случаи да се провери етиологията. Настоящата хистологична класификация се основава на степента на невровъзпалителна активност и фиброза (лека, умерена, тежка и много тежка). Чернодробната биопсия има три важни ограничения: при пациенти с нарушения на коагулацията тя трябва да се извършва трансгугулярно, не трябва да се извършва при пациенти с асцит и може да има грешка в пробата.

Ендоскопията е процедура, която трябва да се извърши при всички пациенти с хронично увреждане на черния дроб, за да се оцени наличието на гастроезофагеални варици поради портална хипертония.

ХРОНИЧЕН ВИРУС ХЕПАТИТ
ХЕПАТИТ Б

Вирусът на хепатит В (HBV) е много важен патоген в света и е едно от най-честите инфекциозни заболявания, причиняващи както остри, така и хронични заболявания. Хронично заразените хора са основният източник на инфекция и имат по-висока заболеваемост и смъртност, свързани с хронично чернодробно заболяване и хепатокарцином. Смята се, че има около 300 милиона хронично заразени хора, като годишната смъртност е 25 000 души. Разпространението му варира в широки граници в различните региони на света, 45% от световното население живее в райони с висока ендемичност (> 8% от хроничните носители) като страните от Азия, Африка и тихоокеанските острови. Чили е държава с ниска ендемичност.

Основният източник на заразяване са заразени пациенти, които имат пълни вириони в кръвта си и това може да се случи в инкубационния период, в острата фаза или при хронични носители, които имат вирусна репликация. Основните пътища на предаване са парентерални, сексуални и перинатални. Рискът от инфекция след трансфузия е намалял значително в световен мащаб, тъй като откриването на HBsAg е рутинно прилагано в кръвни банки. Вертикално предаване се случва, когато майката има циркулиращи вириони в кръвта си. Повече от 90% от децата, родени от майка с HBeAg (+), и 15% до 20% от родените от майка против HBeAg (+) се заразяват. Детето се заразява при раждането чрез излагане на заразена кръв през лигавиците или кожни лезии. Трансплацентарното предаване се случва в по-малко от 5% от случаите, когато бременната жена страда от остър хепатит през третия триместър на бременността или ако е хроничен носител с повишени нива на ДНК и положителен HBeAg.

HBV инфекцията продължава в хронична форма, колкото по-рано е придобита в хода на живота, тъй като се появява при новородени или кърмещи деца, еволюцията до хронифициране е 90%, за разлика от това, че тази инфекция е придобита в зряла възраст, води до хронификация само в 5% . Вертикалното предаване е много важно в страни с висока ендемичност на HBV.
Диагнозата на хроничния HBV хепатит се основава на промяна на чернодробната функция и персистиране на HBsAg над 6 месеца. Обикновено децата с хронична инфекция се откриват случайно, когато се изследват за наличие на някакъв рисков фактор, те обикновено са асимптоматични или имат някои неспецифични симптоми. Констатациите от серологичното проучване ще зависят от това дали инфекцията е във фаза на репликация на вируса или не (Таблица 1).

Хроничният хепатит, придобит в детска, юношеска или зряла възраст, може да се развие с епизоди на вирусна реактивация, повторна поява на чернодробна дисфункция, поява на вирусни мутанти или суперинфекция с делта вирус.

При лица с хронична HBV инфекция се наблюдава прогресия на чернодробните лезии, когато има серологични доказателства за активна вирусна репликация, HBeAg (+) и HBV DNA. Лечението с интерферон е единствената ефективна терапия при деца с хроничен хепатит В, като се постига изчезването на e антигена и HBV ДНК при 30% до 50% от лекуваните пациенти. Лечението е показано при пациенти с хронична инфекция в репликационната фаза, с повишени трансаминази и хистологично леки до умерени лезии.

Хроничната HBV инфекция е свързана с висок риск от развитие на чернодробна цироза и хепатокарцином. Поради тази причина откриването на HBsAg е приложено по задължителен начин в кръвни банки. От друга страна, прилагането на ваксинационни програми срещу хепатит В през първите месеци от живота в много силно ендемични страни успя да намали разпространението на HBV инфекцията и нивата на хепатокарцином. Ваксината срещу HBV е HBsAg, произведена чрез генно инженерство, тя се прилага 10 mg интрамускулно в 3 дози (0,1 и 6 месеца), а при деца на възраст над десет години дозата се увеличава до 20 mg. Той трябва да се прилага на всички деца с някой от следните рискови фактори: здравен персонал, новородено от майка-носител, пациенти на хемодиализа, трансплантация на черен дроб с или без HBV инфекция, роднини или контакти на хронични носители, имуносупресирани пациенти, хомосексуалисти, проститутки, пътуващи до ендемични зони и парентерални наркомани.

ХРОНИЧЕН HCV ХЕПАТИТ

HCV инфекцията е идентифицирана през 1989 г. като основна причина за не-А и не-В трансфузионен хепатит и оттогава HCV инфекцията е намаляла значително поради прилагането на рутинни тестове в кръвни банки, за да се изключи присъствието му в кръвта и други кръвни продукти.

Смята се, че в света има около 170 милиона заразени хора и малко се знае за инфекцията при деца, някои проучвания показват, че около 7% от заразените майки предават инфекцията на новородените си деца и основният път на предаване при заразени деца има са били чрез заразени кръвни продукти. В Чили той е вторият по важност етиологичен агент на хроничния хепатит и чернодробната цироза след алкохола. Разпространението на антитела срещу HCV при донори на кръв в Чили е около 0,3%. Основният път на предаване е парентерален, като интравенозната наркомания е най-големият рисков фактор в някои страни; предаването по полов и вертикален път е много ниско разпространено.

По-голямата част от заразените пациенти са олигосимптоматични в острата фаза на инфекцията и ако тя продължава, тя става хронична в 80% от случаите. Хроничната еволюция е безшумна от години и диагнозата обикновено се поставя чрез откриване на повишени трансаминази, чрез проследяване при трансфузирани или високорискови пациенти.

Хроничен HCV хепатит обикновено се подозира при тези пациенти с рискови фактори, които имат повишени трансаминази, които могат да се развият с трептения, периоди на преходна нормализация, със стабилни стойности или интензивни повишения. Понастоящем е възможно да се открие анти-HCV антитяло чрез техниката Elisa, този метод е въведен в кръвни банки за рутинно откриване на хронични носители на HCV, като е необходимо да се потвърди с други методи като RIBA. Инфекцията може да бъде потвърдена от наличието на вирусна РНК в серума с полимеразна верижна реакция (PCR) и количествено определена чрез познаване на вирусния товар. Последните два метода се използват за наблюдение на антивирусното лечение и вирусното изчезване.

Що се отнася до лечението, днес са крайно необходими ефективни антивирусни терапии. Има малко публикации, показващи резултатите от лечението с интерферон (IFN) при деца и отговорът варира между 0 и 45%. Съвсем наскоро се провежда комбинирано лечение с IFN плюс рибавирин, което значително подобрява отговора при възрастни. Доказано е, че дългодействащата (пегилирана) форма на IFN е толкова ефективна, колкото и комбинираната терапия. Използването на тази терапия може да има ползи при деца, тъй като се прилага веднъж седмично и се получават приемливи нива в кръвта на възрастни пациенти.

ХРОНИЧЕН ХЕПАТИТ ПО ДЕЛТА ХЕПАТИТ ВИРУС

Делта вирусът е РНК вирус, който не може да се репликира без наличието на HBV. Пациенти, които са асимптоматични хронични носители на HBV, когато са суперинфектирани с HDV, могат да се проявят с много активен и понякога фулминантни хепатити.
Инфекцията с HDV се свързва главно с употребата на интравенозни лекарства. Районите с най-голямо разпространение са в Южна Европа, Близкия изток, Индия и Африка. В Чили не е доказано, че нито един субект на HBV не е бил суперинфектиран с HDV.

ХРОНИЧЕН АВТОИМУНЕН ХЕПАТИТ

Автоимунният хепатит (HA) е хронично възпалително заболяване с прогресивно разрушаване на черния дроб, което води до некроза, фиброза и цироза. Различни проучвания предполагат, че това е заболяване, при което има многофакторно генетично предразположение, което заедно с някакъв задействащ фактор предизвиква автоимунен отговор, насочен срещу хепатоцитите. Генетичната предразположеност е признат факт при НА, като наличието на HLA-DR3 и DR4 се счита за рискови фактори сами по себе си за развитие на заболяването.

Това заболяване засяга младите жени (от 10 до 30 години) по-често от мъжете. Няма клинична характеристика на АХ и състоянието може да се прояви от асимптоматичен пациент само с промяна на лабораторни тестове, като остър вирусен хепатит, с анорексия, гадене, повръщане, общо неразположение, жълтеница, холурия и ахолия, но при физикален преглед се установява признаци на хронично чернодробно заболяване. Енцефалопатията може да се развие бързо и понякога имунният отговор е толкова важен, че се проявява с фулминантна или субфулминантна чернодробна недостатъчност. Хроничната форма е по-рядка, с неспецифични симптоми като анорексия, адинамия и физическите находки на хронично чернодробно заболяване правят диагнозата подозрителна или при някои пациенти заболяването започва с усложнения на чернодробна цироза, като поява на асцит, стомашно-чревно кървене и енцефалопатия.

HA може да бъде свързана с други имунологични заболявания като автоимунен тиреоидит, улцерозен колит, склерозиращ холангит, ревматоиден артрит, гломерулонефрит, Sjögren's S., хемолитична анемия, склеродермия, васкулит. По-редки са увеит, алвеолит и миокардит.

В лабораторията често се наблюдава умерено повишаване на трансаминазите между 200 до 400 U/ml, с по-малка честота могат да бъдат открити много високи стойности и в късните стадии на заболяването те дори могат да бъдат нормални. Билирубинемията и алкалните фосфатази могат да бъдат повишени до умерени нива. Повишеният имуноглобулин G и хипергамаглобулинемията са характерни за тази патология. Тези открития, заедно с позитивността на някое от следните автоантитела: антинуклеарни (ANA), антимускулно гладки (AML), антимикрозомни чернодробни бъбреци (LKM), при високи титри е диагностична.

В момента HA се класифицира в 2 типа според позитивността на антителата: Тип I (ANA (+) със или без AML (+)) и Тип II (LKM (+)). От клинична гледна точка тип II HCA е важен, тъй като тази форма се среща при по-малки деца и по-често може да се развие с по-агресивно заболяване.

Хистологичното изследване на чернодробната биопсия е неспецифично, но е необходимо за определяне на степента на възпаление, некроза и степен на фиброза. В напреднали случаи дори цироза на черния дроб може да бъде изследвана по време на диагнозата, което има прогностично значение, тъй като тези случаи ще имат по-ниска степен на отговор на лечението.

Диференциалната диагноза винаги трябва да се прави с други хронични чернодробни заболявания като: HBV и HCV хепатит, болест на Уилсън, дефицит на алфа 1 антитрипсин, лекарствен хепатит, хемохроматоза и склерозиращ холангит.

Нелекуваната HCA ще прогресира до по-нататъшно увреждане на черния дроб, което в последствие ще доведе до чернодробна недостатъчност. Целта на лечението на HCA е да се постигне пълна ремисия на активността на заболяването, която се определя от изчезването на симптомите, нормализирането на трансаминазите и намалената чернодробна възпалителна активност.

Предложените схеми на лечение предвиждат използването на преднизон и/или азатиоприн. Някои пациенти не се повлияват от конвенционалното лечение, тъй като част от тях са започнали лечение в много напреднал стадий на заболяването си или въпреки лечението по неизвестни причини, чернодробното заболяване прогресира до чернодробна цироза. Употребата на циклофосфамид и циклоспорин е предложена като алтернативна терапия за тези пациенти, които не реагират, а при тези, които не реагират на никоя терапия, единственото ефективно лечение е трансплантацията на черен дроб.

ХРОНИЧЕН ЛЕКАРСТВЕН ХЕПАТИТ

Лекарствата представляват важна причина за чернодробно заболяване и могат да предизвикат клинични и хистологични прояви, подобни на вирусен и автоимунен хепатит. Всяко лекарство е потенциален индуктор на хроничен хепатит и трябва да се има предвид при вземане на анамнеза за пациента. Има два механизма, чрез които лекарствата могат да причинят увреждане на черния дроб: предсказуема или присъща токсичност и непредсказуема или идиосинкратична токсичност (Таблица 2).


хепатит

Няма характерна клинична проява, като най-чести са цитолитично, остро холестатично, смесено (цитолитично-холестатично) увреждане на черния дроб, фулминантна чернодробна недостатъчност и чернодробна стеатоза.

Предвид неспецифичните клинични прояви и трудността при установяването на надеждна диагноза на хепатоксичността, са предложени следните критерии: хронологична връзка между приложението на лекарството и началото на клиничната картина, разрешаване на клиничната картина след прекратяване на лечението, отговор при повторно приложение на лекарството, резултати от чернодробни биохимични изследвания и предварително познаване на хепатоксичността на съответното лекарство.

Няма специфично лечение, така че когато има съмнение за лекарство за хепатотоксичност, то трябва да бъде спряно и да се наблюдава клиничното и последващото лабораторно развитие. Всички лекарства са потенциално хепатотоксични и поради това трябва да се извършва непрекъснато наблюдение, когато се прилага каквото и да е лекарство.


ПРЕПРАТКИ

1. Еванс J S: Остър и хроничен хепатит. Eds: Willie R, Hyams JS: In: Pediatric Gastrointestinal Disease, W.B. Saunders Co., САЩ, 1999; 600-23.

две. Trivedi P, Mowat A: Хроничен хепатит. Eds: Suchy FJ: При чернодробна болест при деца, Mosby-Year Book, Inc., САЩ, 1994; 510-22.

3. Робъртс ЕА: Индуцирано от лекарства чернодробно заболяване при деца. Eds: Suchy FJ: При чернодробна болест при деца, Mosby-Year Book, Inc., САЩ, 1994; 523-49.

4. Alegría S, Morales M, Vildósola J, Hurtado C и Brahm J: Инфекция с вируси на хепатит В и С при деца с вродени нарушения на кървенето. Rev Méd Чили 1994; 122: 638-42. [Връзки]

5. Gregorio GV, Portmann B, Reid F, et al: Автоимунен хепатит в детска възраст: 20-годишен опит. Хепатология 1997; 25: 541-7. [Връзки]

1. Доктор. Болница Роберто дел Рио. Отделение за гастроентерология.

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]