Торес Замудио, Сезар *
* Почетен главен професор на Universidad Peruana Cayetano Heredia
Хроничната бъбречна недостатъчност се определя като прогресивна, обикновено необратима загуба на скоростта на гломерулна филтрация, която води до набор от симптоми и признаци, наречени уремия и която в своя терминален стадий е несъвместима с живота (1).
Има множество причини за хронична бъбречна недостатъчност (2). Повече от списък с причините, които го пораждат, е уместно да се подчертае, че основните причини се променят с течение на времето. Преди това гломерулонефритът се смяташе за най-честата причина за бъбречна недостатъчност, но диабетната нефропатия заема първо място, особено в развитите страни (3), последвана от хипертонична нефросклероза и гломерулонефрит е трета. Има причини, които обясняват тези промени, така че захарният диабет се превърна в пандемично заболяване, което продължава да расте (3,4,5). От друга страна, постоянният напредък в адекватното управление на гломерулонефрит предотвратява хронифицирането на заболяването и следователно значението му в генезата на бъбречна недостатъчност намалява (6,7).
Във връзка с механизмите за прогресия на хроничната бъбречна недостатъчност, трябва да се спомене, че след като основната причина е причинила унищожаване на редица нефрони, ще бъдат задействани механизми, които ще се опитат да заменят функцията на унищожените нефрони. Хипертрофия и хиперфилтрация на останалите гломерули, които, ако не бъдат коригирани, в крайна сметка ще ги унищожат постепенно.
Хроничната бъбречна недостатъчност е проблем на общественото здраве в световен мащаб, броят на пациентите се увеличава както в развитите, така и в развиващите се страни (3). В резултат на това необходимостта от прибягване до диализа и/или бъбречна трансплантация се увеличава и следователно цената на грижите прогресивно се увеличава. Друга особеност е, че възрастта на пациентите, които са приети в програмата за хемодиализа, се увеличава. Например в Япония две трети от всички пациенти на диализа са на възраст над 60 години, а половината са на възраст над 65 години (3).
От двата вида диализа най-широко използваната е хемодиализа (HD), достигаща от 80 до 90%. Непрекъснатата амбулаторна перитонеална диализа (CAPD) се използва в 10-20%, с някои изключения. Така в Хонконг и Нова Зеландия процентът е съответно 80 и 50% (8,9,10). Индивидуални и многоцентрови проучвания, проведени в HD и CAPD, показват, че няма значителни разлики между двете техники по отношение на резултатите (9). При избора на типа диализа обикновено се вземат предвид фактори като съпътстващи заболявания, живот и социални ситуации на всеки пациент и информация от нефрологичната общност за различните техники (9). Други фактори, които трябва да се вземат под внимание, са предпочитанията на пациентите и семейството, способността за извършване на техническата процедура по отношение на безопасността и ефикасността, разходите, анатомичните ограничения като хернии, гръбначни наранявания и физиологичните ограничения като перитонеален транспорт (9,11,12,13).
Както вече споменахме, хемодиализата е най-широко използваната процедура. Адекватна диализа се разглежда, когато процентът на извлечена серумна урея надвишава 70% от стойността на серумната урея в предиализата или когато клирънсът на урея въз основа на кинетичните модели на уреята (Kt/v) е по-голям от 1,2 (14). Напоследък в процеса на експериментиране се извършва ежедневна хемодиализа с отлични резултати: по-добър хематокрит, по-добър контрол на кръвното налягане, хранене, психическо състояние, социална функция, по-малко заболеваемост и следователно по-малка нужда от хоспитализация (15).
Бъбречната трансплантация от самото начало се счита за избрано лечение по различни причини, всички валидни. Дарението може да бъде от жив човек или от труп. Изборът зависи от културни, социално-икономически, правни, религиозни фактори. Все още има големи разлики между страните във вида и честотата на трансплантациите. Тенденцията е към по-висока честота на трансплантациите в страни като Испания. САЩ, Швеция Нова Зеландия (10.11). Честотата е по-ниска в Япония, Германия, Франция, Италия. Трябва обаче да се подчертае, че дори в страните с най-висока честота на трансплантации броят на даренията все още не е достатъчен, за да компенсира ситуацията, генерирана в списъците с чакащи за бъбречна трансплантация (13). В повечето страни бъбречната трансплантация се извършва от трупни донори, в Испания и Франция 100% от трансплантациите са от трупни донори (10).
Друг аспект на хроничната бъбречна недостатъчност, който е важно да се подчертае, е как да се забави прогресирането на бъбречната недостатъчност. Беше посочено, че контролът на кръвното налягане, гликемията при пациенти с диабет и протеиновата диета са от съществено значение за постигането на тази цел (3,16,17,18). От много години е известно, че хипертонията ускорява прогресирането на бъбречните заболявания и от своя страна хипертонията може да се влоши от бъбречно увреждане, като по този начин се образува порочен кръг. Ето защо е от съществено значение правилното контролиране на високото кръвно налягане. Разнообразието от ефективни хипотензивни средства е огромно, но има експериментални и клинични данни, които показват, че употребата на инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим или блокери на ангиотензин II има предимства в сравнение с други хипотензивни средства. Употребата на АСЕ-блокери дори се препоръчва дори при нормотензивни пациенти с протеинурично бъбречно заболяване (16,17).
Вероятно е комбинираната употреба на средства, които блокират ренин ангиотензиновата система в адекватна доза, да засили терапевтичния ефект. По същия начин добавянето на нови блокери на алдостерон може да направи лечението на бъбречни заболявания по-ефективно (18).
Значението на генетиката, която да ни помогне да разберем по-добре ползите от агентите, които инхибират системата ренин-ангиотензин-алдостерон, може да ни осигури по-ефективни терапевтични мерки, които не само забавят развитието на бъбречното увреждане, но и предизвикват регресия или ремисия на хронично бъбречно заболяване ( 28).
1. Bricker NS, Morrin PAF и Kime SW Jr. Патологичната физиология на хроничната болест на Брайт. Am J Med 1960; 28: 77. [Връзки]
2. Брадли SE. Патологичната физиология на уремията при хронична болест на Брайт. Springfield Ill. Томас, 1948. [Връзки]
3. Kurokawa K, Nangaku M, Saito A, et al. Текущи проблеми и бъдещи перспективи на хронична бъбречна недостатъчност. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 53-56. [Връзки]
4. Lorenzo V, Martín Urcuyo B. Епидемиологичен анализ на нарастването на бъбречната недостатъчност в краен стадий, свързана с диабет тип 2. Nefrología 2000; (Suppl 5) XX: 77-81. [Връзки]
5. Ritz E, Schomig M. Пациенти с диабет с бъбречна недостатъчност. Нефрология 2000; XX: 16-24. [Връзки]
6. Johnston F, et al. Оценка на употребата на пеницилин за контрол на огнищата на остър постстрептококов гломерулонефрит. Педиатричен вестник за инфекциозни болести 1999; 18: 327-332. [Връзки]
7. Kasahara T, et al. Прогнозата за остър постстрептококов гломерулонефрит е отлична при деца, когато е адекватно диагностицирана. Pediatrics International 2001; 43: 364-367. [Връзки]
8. Регистрационен комитет на Испанското дружество по нефрология. Доклад за диализа и трансплантация на Испанското общество по нефрология за 1999 г. Nefrología (В пресата) 1999. [Връзки]
9. Lampreabe I, Muñiz ML, Zárraga JJ, et al. Оценка на интегрирана заместителна терапия при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност, селекция спрямо избор Nefrología 2001; XXI (Suppl 5): 4-13. [Връзки]
10. Съединена американска система за бъбречни данни USRDS. Годишен отчет за данни. Am J Kidney Dis 1999; 34: 40-50. [Връзки]
11. Montoliu J, Lorenzo V. Хронична бъбречна недостатъчност. В Наръчник по клинична нефрология. Диализа и бъбречна трансплантация. Ед: Лоренцо V и Колс. Harcourt Brace 1998; 7: 183-213. [Връзки]
12. Diaz-Buxo HA, Gotch FA, Folden TI, et al. Адекватност на перитонеалната диализа. Модел за оценка на осъществимостта с различни модалности. Бъбрек Int 1999; 33: 2493. [Връзки]
13. Miranda B, Cañon J, Naya NT, Cuende N. Национална организация по трансплантация. Донорство и трансплантация на бъбреци в Испания 1988 - 1999 г. Nefrologia 2000; XX (Suppl 5): 45 ? 54. [Връзки]
14. NKF DOQI. Насоки за клинична практика за перитонеална диализа Започване на диализа. Am J Kidney Dis 1977; 40: 570. [Връзки]
15. Твардовски ZJ. Усложнения на достъпа до кръв и дълголетие с фрекуентна (ежедневна) хемодиализа и с рутинна хемодиализа. Семинари по диализа 1999; 12: 451 - 454. [Връзки]
16. Ruggenenti P, Perna A, Ghepardi G. et al. Бъбречна функция и изискване за диализа при пациенти с хронична нефропатия на дългосрочен рамиприл: последващо проучване REIN. Lancet 1998; 352: 1252 ? 1256. [Връзки]
17. Kurokawa K, Ефекти на кандесартан върху протеинурията при хроничен гломерулонефрит. J Hum Hypertens 1999; 13 (Suppl 1): 557-560. [Връзки]
18. Hostetter TH, Rosenberg ME, Ibrahin HN и Juknevicius I. Алдостерон при прогресивна бъбречна болест. Семинари по нефрология 2001; 21: 573-579. [Връзки]
19. Miyata T, Nangaku M, Susuki D, et al. Преобладаващият мезангиуин ген, Megsin, е нов серпин, регулиран в IgA нефропатия. J Clin Invest 1998; 120: 828 ? 836. [Връзки]
20. Кийн В. Прогресия на бъбречно заболяване. Въведение. Семинари по нефрология 2001; 21: 533 ? 534. [Връзки]
21. Warnot DG. Профилактика, защита и интраренални ренин-ангиотензинови системи. 2001; 21: 593-602. [Връзки]
22. Гибони GH. Патофизиологията на хипертонията. Значението на ангиотензин II при сърдечно-съдово ремоделиране. Am J Hypertens 1998; 11: 1775-1815. [Връзки]
23. Граница WA, Noble NA. Трансформиращ растежен фактор В при тъканна фиброза. N Engl J Med 1994; 331: 1286 ? 1292. [Връзки]
24. Граница WA, Noble N. Максимизиране на хемодинамично независимия ефект на ангиотензин II антагонистите при фиброзни дидеази. Семинари по нефрология 2001; 21: 563-572.
25. Zemin C и Cooper ME. Роля на ангиотензив II при тубулоинтерстициално увреждане. Семинари по нефрология 2001; 21: 554-562. [Връзки]
26. Изследователска изследователска група за контрол на диабета и усложненията. Ефектът на интензивното лечение на диабета върху развитието и прогресирането на дългосрочни усложнения при инсулинозависим захарен диабет. N Engl J Med 1993; 329: 997-86. [Връзки]
27. Изследване на оценка на превенцията на сърдечните резултати (HOPE): Ефекти на рамиприл върху сърдечно-съдовите и микросъдови резултати при хора със захарен диабет: Резултати от проучването HOPE и подпроучването MICRO-HOPE. Lancet 2000; 355: 253-259. [Връзки]
28. Boonstra A, de Zeeuw D, de Jong PE и Davis G. Роля на генетичната променливост в системата на ренин ангиотензин при диабетна и недиабетна бъбречна болест. Семинари по нефрология 2001; 21: 580-592. [Връзки]
29. Syrjanen J, Мустонев. J, Pasternak A. Хипертриглицеридемията и хиперурикемията са рискови фактори за прогресиране на IgA нефропатия. Nephrol Dial Transpl 2000; 15: 34 ? 42. [Връзки]
30. Ohno I, Hosoya T, Gomi H, et al. Серумна пикочна киселина и бъбречна прогноза при IgA нефропатия. Нефрон 2001; 87: 333 ? 339. [Връзки]
31. Iseki K, Oshiro S, Tozawa M, et al. Значение на хиперурикемията за лесното откриване на бъбречна недостатъчност в кохорта от скринирани субекти. Hyperten Res 2001; 24: 691- 697. [Връзки]
32. Kang DH, Nakagawa T, Feng L. et al. Роля на пикочната киселина в прогресията на бъбречното заболяване. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2888 ? 2897. [Връзки]
33. Segerer S, Nelson PJ, Schlondorff D. Хемокини, хемокинови рецептори и бъбречни заболявания: От основна наука до патофизиологични и терапевтични изследвания. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 152-176. [Връзки]
34. Rossi D, Zloynik A. Биологията на хемокините и техните рецептори. Annu Rev Immunol 2000; 18: 217-242. [Връзки]
35. Anders HJ, Vielhauer V, Kretzler M, et al. Експресия на хемикин и хемокинов рецептор по време на иницииране и разрешаване на имунния комплекс гломерулонефрит. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 919-931. [Връзки]
36. Anders HJ, Vielhauer V и Schlondorff D. Хемокините и хемокиновите рецептори участват в разрешаването или прогресирането на бъбречно заболяване. Bidney Int 2003; 63: 401-415. [Връзки]