млади

Клинична винетка

Какви изследвания трябва да бъдат поискани?

The хронична диария може да се определи прагматично от наличието на разхлабени изпражнения повече от 3 пъти на ден, в продължение на поне 4 седмици.

Възприемането на пациента може да бъде много различно и е от съществено значение да се изясни това - например, фекалната инконтиненция често се тълкува погрешно като диария.

Синдромът на раздразненото черво (IBS) е функционално разстройство и е най-честата причина за хронична диария. Други важни причини са възпаление (възпалително заболяване на червата [IBD]), микроскопичен колит и по-рядко инфекция), диария на жлъчните киселини, малабсорбция (целиакия, непоносимост към лактоза и панкреатична недостатъчност), лекарства, хранителни добавки и някои ендокринни състояния ( тиреотоксикоза и диабет).

Лекарите винаги трябва да обмислят възможността за a Рак, особено при пациенти на възраст над 45 години и бъдете внимателни за наличието на някакъв предупредителен знак, главно предполагащ рак или IBD, и спешно поискайте намеса от специалист. Внимателната история дава важни улики за етиологията и насочва изследванията.

The разпит тя трябва да има за цел да разграничи функционалните симптоми, обикновено причинени от IBS, от органичните симптоми. Основните сугестивни характеристики на кауза органични са нощна или продължителна диария, значителна загуба на тегло (> 5 kg) и по-кратка продължителност на симптомите (60 години

  • Анемия
  • Коремни или ректални маси

    • Ключови моменти в клиничната оценка

    Има ли предупредителни знаци?

    Ако има предупредителни знаци, незабавно се обърнете към специалиста

    Разграничаване на функционалните нарушения от органични

    Предполагащо за органично разстройство

    • Нощна или продължителна диария (или и двете)
    • По-кратка продължителност на симптомите (5 кг)

    Предполагащ за функционално разстройство

    • Променлив навик на червата
    • Коремна болка или дискомфорт, който се облекчава чрез дефекация или е свързан с промени в честотата или консистенцията на движенията на червата, както и подуване на корема.

    Откриване на други често срещани или важни причини

    Лекарства и хранителни добавки. (антиациди, антибиотици, химиотерапия, метформин, сорбитол, кофеин)

    Диета

    • Млечните продукти могат да влошат диарията при пациенти с непоносимост към лактоза
    • Излишъкът от алкохол или панкреатична недостатъчност може да ускори чревния транзит

    Фамилна анамнеза или автоимунно заболяване

    • Цьолиакия
    • Тиреотоксикоза
    • Диабет

    Холецистектомия, илеална болест или резекция или стеаторея

    Разпространението на IBS е най-високо между 20 и 40 години и е 2 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Свързани са соматични симптоми като главоболие и болки в гърба и психосоциалният дистрес често съжителства. Предложени са критерии за специфична диагноза на IBD като критериите на Манинг и Рим III, но тяхната чувствителност и специфичност са само приблизително 70%.

    Въпреки че физикалният преглед рядко дава конкретна диагноза, той предоставя ценна информация, включително оценка на тежестта на диарията чрез оценка на течността и хранителния статус. Винаги трябва да се извършва дигитален ректален преглед, включително внимателен оглед на перианалната област, за да се изключат фистули или абсцеси, които могат да се видят при IBD.

    Кръвен тест

    Всички пациенти трябва да имат набор от кръвни тестове:

    • Според Националния институт за здраве и грижи (NICE), ако историята и семиологията пораждат подозрение за IBS, трябва да се направи пълна кръвна картина, да се анализира С-реактивен протеин, скорост на утаяване или вискозитет на плазмата и да се открият антитела срещу цьолиакия. . Въпреки това, има малко доказателства, че скоростта на утаяване на еритроцитите и плазменият вискозитет дават някаква полза.

    • Ако клиничните характеристики не разграничават ясно функционалните от органичните заболявания, трябва да се наредят тестове за функция на щитовидната жлеза (за да се изключи хипертиреоидизъм), чернодробна функция (хипоалбуминемия предполага възпаление или малабсорбция, докато IBD е свързана с чернодробни нарушения), уремия, йонограма (органична диария може да причини повишена урея) и калцемия (хипо и хиперкалциемия са свързани със симптоми на по-ниски стомашно-чревни пътища), витамин В12, серумен фолат и феритин и измерване на Са-125 при жените (особено ако са на 50 или повече години или рак на яйчниците според критериите INICE.

    Тълкуване на резултатите от кръвни тестове

    Наличието на анемия, хипоалбуминемия, хипокалиемия или възпалителни маркери има висока специфичност за органично заболяване, но нормалните резултати не го изключват. Например, въпреки че възпалителните маркери се изискват главно за диагностициране на IBD, половината от тези пациенти показват нормални резултати, особено тези с дистален язвен колит.

    Повишаване на броя на тромбоцити е друг полезен маркер на възпалението.

    The анемия се счита за червено знаме.

    въпреки че недостиг на желязо е често срещано при целиакия и IBD, ракът трябва да бъде изключен. Въпреки това, младите жени могат да имат желязодефицитна анемия в резултат на менструална загуба на кръв, с микроцитичен модел, показател за хронифициране.

    За разлика от това, недостигът на витамин В12 или фолиевата киселина може да причини макроцитоза. Ниски нива на феритин, витамин В12 или фолиева киселина могат да се наблюдават при ентеропатия на тънките черва, особено при цьолиакия.

    Серология на целиакия

    В първичната помощ болестта целиакия той е недостатъчно диагностициран, така че е препоръчително да се поиска серология от всички пациенти. Понастоящем антититизното IgA трансглутаминазно антитяло е предпочитаното първокласно проучване, въпреки че анти-ендомизиалното IgA антитяло също се използва широко. При пациенти с абдоминални симптоми и двамата имат чувствителност> 90% и специфичност> 98%.

    Съществува обаче риск пациентите с дефицит на IgA да имат фалшиво отрицателни резултати. Това е важно при цьолиакия, тъй като преобладава дефицитът на IgA 2% ─ 10 пъти по-висок, отколкото сред общата популация. Следователно много лаборатории също отчитат общото ниво на IgA; ако е ниско, тестът за антитела трябва да се основава на IgG. Повишеното общо ниво на IgA с отрицателни IgA анти-ендомизиални антитела или IgA антитис трансглутаминаза изключва целиакия и не изисква насочване към гастроентеролог. В крайна сметка антителата обикновено стават отрицателен на диета без глутен, така че диагностичните тестове трябва да се извършват, когато пациентът спазва диета, съдържаща глутен.

    Микробиология
    Микроскопия на изпражнения, култура на изпражнения и антигенни тестове

    В западните популации инфекциозните агенти рядко причиняват хронична диария, освен ако не са свързани с имунодефицит. Жиардиазата, амебиазата и криптоспоридиозата са най-честите хронични инфекции. 3 пресни проби от изпражнения трябва да бъдат изпратени в лабораторията за култивиране и за търсене на яйца, кисти и паразити, ако има анамнеза за пътуване до райони с висок риск. С този подход диагнозата на до 40% от протозойните инфекции може да бъде загубена, така че ако подозрението не изчезне, трябва да се използва по-чувствителен анализ, имуноензимен анализ (ELISA) на изпражненията.

    ХИВ серология

    Ако има някаква недиагностицирана черта на имунна недостатъчност, трябва да се поиска серология на ХИВ.

    Токсин от Clostridium difficile

    Clostridium difficile може да причини повтарящи се епизоди на диария. Когато се подозира наличието му, особено след скорошна хоспитализация или антибиотична терапия, трябва да се поиска изследване на изпражненията за този токсин.

    Фекален калпротектин

    При пациенти с незначителни стомашно-чревни симптоми и съмнение за чревно възпаление, калпротектинът трябва да се определя в изпражненията, като се използва неинвазивна техника, тъй като помага да се разграничат органичните от функционалните заболявания, следвайки препоръките на NICE относно употребата му. от IBD в първичната помощ.

    Ограничения на фекално определяне на калпротектин

    Ограничени данни за първичната медицинска помощ - мета-анализ от 2010 г. показва, че при възрастните положителността на фекалния тест за калпротектин има чувствителност от 93% и специфичност от 96% за диагнозата на IBD, но данните за първичната помощ не са включени и стойността на положителната гранична точка варира между проучванията.

    В повечето специализирани проучвания стойността на най-честата гранична точка, 50 µg/g, показва чувствителност и специфичност по-големи от 80%, докато положителните и отрицателните прогнозни стойности (PPV, NPV) са 70-90% за органични заболявания на червата.

    Трябва да се внимава при прилагането на тези находки в първичната медицинска помощ, тъй като по-ниското разпространение на органични заболявания засяга прогнозните стойности. Неотдавнашно голямо ретроспективно проучване при пациенти с първична помощ установи PPV от само 28%, с гранична стойност от 50 μg/g, въпреки че NPV остава на 98%.

    Следователно пациентите с калпротектин фекални

    Други важни причини за диария в първичната медицинска помощ, които може да изискват допълнителни изследвания или насочване за диагностика

      Непоносимост към лактоза: Бъдете подозрителни, ако симптомите се влошат при млечните продукти

    Диагноза: помислете за терапевтично изпитване с диета без лактоза. Официалната диагноза изисква тест за дишане на лактоза-водород (но има фалшиво отрицателен процент до 25%) или тест за толерантност към лактоза.

      Диария на жлъчните киселини: Подозира се при пациент с анамнеза за холецистектомия или илеална болест или резекция. Той е свързан и с други стомашно-чревни заболявания като цьолиакия и хроничен панкреатит. Симптомите се влошават от мазни храни, с водниста нощна диария или стеаторея. Важно е да се отбележи, че той също може да бъде идиопатичен и се открива при 20-30% от пациентите с диагноза функционална диария.

      Диагноза: помислете за терапевтично изпитване със секвестрант на жлъчна киселина, въпреки че окончателната диагноза изисква изследване с радиомаркиран „SeHCAT“.
      Микроскопичен колит: Подозира се при наличие на нощна водниста диария. По-често се среща при възрастни жени и се свързва с цьолиакия.

      Диагноза: колоноскопия

      Панкреатична недостатъчност: Подозира се, ако има анамнеза за хроничен панкреатит или прекомерна консумация на алкохол, с водниста диария или стеаторея

      Диагноза: фекална еластаза, която има висока чувствителност и специфичност за умерена и тежка недостатъчност, но може да бъде неефективна за леки случаи.

    Възможна роля на фекален анализ на калпротектин

    Въпреки тези ограничения е доказано, че анализът на фекалния калпротектин е такъв по-висок за серумни възпалителни маркери и решения, взети в първичната медицинска помощ само въз основа на клинични критерии, за насочване на пациента към специалист.

    Помислете за този тест при пациенти със симптоми на долната част на стомашно-чревния тракт, като хронична диария, ако клиничните характеристики и кръвните тестове не разграничават ясно IBS от IBD.

    Анализът не е посочено при наличие на предупредителни признаци или силно подозрение за IBD, тъй като тези пациенти се нуждаят от консултация със специалист, независимо от резултата от теста или при пациенти в напреднала възраст (препоръчителна гранична точка за възраст: 45 години).

    Повишеното NPV в първичната медицинска помощ означава, че отрицателният резултат може да помогне в подкрепа на клиничната диагноза на IBS и да спести резултатите от други проучвания, включително инвазивна ендоскопия на долната част на стомашно-чревния тракт. Тестването не е необходимо за пациенти с ясна диагноза IBS, но пациентите с положителен резултат от калпротектин трябва да бъдат насочени към специалист за по-нататъшно изследване, въпреки че може да е разумно да се направи това, за да се наблюдават тези с гранични резултати (50-150 µg/g), тъй като при IBS концентрацията може да спадне отново.

    Кога да насочите пациента към специалист?

    Всички пациенти с предупредителни знаци, подозрение за цьолиакия (положителната серология изисква потвърждение чрез дуоденална биопсия), съмнителна диагноза или съмнение за органично заболяване като IBD. Клиничната преценка е много важна и нормалността на първоначалните резултати не трябва да обезкуражава консултацията със специалист, ако има висока степен на съмнение за органично заболяване (напр. Значителна фамилна анамнеза за IBD). Ако се подозира диария на жлъчните киселини, помислете за насочване за окончателна диагноза, като се вземе предвид необходимостта от медикаменти през целия живот, които може да се понасят лошо или да струват скъпо. Пациентите с трудно управляем IBS също могат да се възползват от консултация със специалист по IBS, с намесата на диетолог.

    Еволюция на клиничния случай

    При пациента, представен тук, насоченото разпитване показа, че сноповете с диария не съдържат кръв и са периодични, без нощни движения или други характеристики, предполагащи органично заболяване. Неговите кръвни тестове бяха нормални, а антиендомизиалните антитела отрицателни, с нормално общо ниво на IgA. Микробиологията на изпражненията не е била поискана, тъй като не е имала инфекциозни рискови фактори.

    Като се има предвид техния пол и отсъствието на психосоциални стресори, които са по-малко типични за IBS, калпротектин фекални, но бяха отрицателни (25 µg/g).

    Диагнозата на преобладаващата диария е поставена от синдром на раздразнените черва въз основа на клиничното му представяне, докато резултатите от анализите са успокояващи. Нейните симптоми се подобряват с диетични мерки и промени в начина на живот, заедно с употребата на лоперамид при епизоди на диария и мебеверин за дискомфорт и подуване на корема.

    Източник: Отделение за транслационна гастроентерология, Университет в Оксфорд, болница Джон Радклиф, Оксфорд, Великобритания; 2 Болница Мейдстоун, Мейдстоун и Тънбридж Уелс NHS Trust, Мейдстоун, Великобритания; Катедра за първични здравни науки и колеж Green Templeton, Университет в Оксфорд, Оксфорд, Великобритания. Цитиране: Томас П. Чапман, Лусия Й Чен, Лорънс Ливър. Изследване на млади възрастни с хронична диария в първичната медицинска помощ. BMJ 2015; 350: h573 http://www.bmj.com/content/350/bmj.h573

    Превод и резюме на обектите: Дра. Марта папонети

    Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук