С пролетно време в Мадрид и с много голяма посещаемост, с младата група и с групата на медицински сестри в хепатологията, която вече беше консолидирана, се проведе този конгрес на специалистите, който, по мое мнение, беше на много високо научно ниво, както поради към представените изследвания за артикулацията му с цялата испанска територия.
Най-важните теми, освен основните и лабораторните изследвания, бяха: вирусен хепатит, холестаза, цироза и нейните усложнения, хепатокарцином и лечения, чернодробна трансплантация и безалкохолни мастни чернодробни заболявания. Резултатите от новите лечения, прилагани в реалния живот, бяха от особен интерес. По същия начин беше представен документът на Алианса за елиминиране на вирусния хепатит в Испания (AEHVE), „10-те ключови политики за напредък в елиминирането на хепатит С като проблем на общественото здраве“.
Програмата на конгреса започна на 20 февруари с отличен курс за следдипломна квалификация. На първо място д-р Антонио Олвейра, специалист по гастроентерология и хепатология в Университетската болница La Paz в Мадрид, представи: „Ролята на FibroScan® (преходна еластометрия) като диагностичен тест при чернодробни заболявания“. По същия начин той обясни ролята на други еластометрии за диагностика и контрол на чернодробните заболявания, като взе предвид различните им причини. Лекторът, въз основа на своя опит, говори за полезността на FibroScan® при най-разпространените заболявания: хепатит С, хепатит В, мастен черен дроб или NAFLD (което все по-често е основната тема на срещите по хепатология). В последната ситуация начинът на използване на FibroScan® е малко по-различен, клиницистът не може да разчита изключително на фигурата, получена от FibroScan®, въпреки че в този случай позволява да се прави разлика между напреднала фиброза и не-напреднала фиброза и се съобщава препоръчва използването на информацията от FibroScan® във връзка с вече валидирани резултати на NAFLD.
Еластометриите, по отношение на други техники (с други устройства), имат надеждни резултати и позволяват диагностицирането на чернодробни заболявания, без да се извършва чернодробна биопсия. Най-важното е да разполагате с подходящата техника, с нейните критерии за качество и ограничения, така че вашите резултати да са надеждни.
Малко изследван аспект е възможната регресия на фиброзата след излекуване на HCV. Преди години T. Poynard, извършвайки хистологични изследвания и сравнявайки резултатите от биопсии, получени преди и след лечението и 20 месеца след SVR, потвърждава, че подобрението на фиброзата е настъпило в 25% от случаите. По същия начин М.Л. Шифман наблюдава намаляване на стадия на фиброза 5 години след излекуването на HCV и потвърждава, че това подобрение е бавно. В тази връзка, насоките на WADA препоръчват след изцеление, ако FibroScan® е по-малко от 9,5 kPas, пациентът да бъде изписан.
В обобщение, различните наблюдения заключават, че във връзка с регресията на фиброзата неинвазивните техники не са полезни и в това представяне те разграничават клиничната полза, предоставена от лечението, което е неоспоримо, от ползата за грижа, установена за всеки отделен случай дело.
Други чернодробни заболявания, при които FibroScan® може да се използва, са автоимунен хепатит (HAI) и алкохолно чернодробно заболяване (HALC). И при двете резултатите от FibroScan® ще бъдат силно повлияни от повишаването на трансаминазите, което съществува през първите дни след диагностицирането. По този начин, през първите 3 месеца на HAI, резултатът от чернодробната биопсия не може да бъде корелиран с FibroScan® и се препоръчва да минат повече от 6 месеца за това. В HALC целта на FibroScan® е евентуалното откриване на чернодробна цироза, което има прогностични и управленски последици. За това те съветват да се повтаря FibroScan® след период на въздържание, тъй като това ще намали GOT (показателно за възпаление на черния дроб). В обобщение, FibroScan® е надежден при алкохолно чернодробно заболяване, но това ще зависи от състоянието на пациента и консумацията на алкохол от него.
И накрая, на въпроса дали FibroScan® може да се използва при всички чернодробни заболявания, отговорът е положителен, тъй като е валидиран при хепатит С и при хепатит В, при мастен черен дроб, тъй като се използва чрез добавяне на резултата, получен с резултат, специфичен и във връзка с новите еластометрични техники с нови по-модерни устройства. В този смисъл не забравяйте, че е необходимо да се знае дали има адекватна оценка въз основа на техническото качество, изходното състояние на пациента и особеностите на всяко заболяване (тъй като граничните точки са различни при всяко заболяване), за да има гаранции в получените резултати.
Следващата презентация беше изнесена от д-р Мерцедес Перес-Карерас от Службата за храносмилателна система на болница Universitario 12 de Octubre в Мадрид, който говори за трудностите, които диференциалната диагноза понякога представлява в клиничните грижи между немастните чернодробни заболявания. (NAFLD) и алкохолна мастна чернодробна болест. Той дефинира какво се счита за „рискова консумация на алкохол“, която е 2 единици напитка (UDB) при жените и 3 UDB при мъжете, 1 UDB, съответстваща на 10 грама алкохол (Hepatology 2018; 69: 154-181).
NAFLD е често срещано явление и може да бъде сериозен здравословен проблем, който трябва да бъде признат. NAFLD включва широк спектър от лезии с курс, който може да бъде прогресивен и свързан с метаболитни усложнения: затлъстяване, диабет, хипертония, дислипидемия и др. и той може да бъде придружен от сериозни сърдечно-съдови събития, така че неговото управление и контрол трябва да бъдат мултидисциплинарни.
Това изявление привлече вниманието на хепатолозите, като заяви, че в нашите консултации има пациенти, които са били наблюдавани дълго време, дори години, за чернодробна стеатоза и които са еволюирали и прогресирали до NAFLD с появата на свързани процеси и усложнения. необходим е най-големият ангажимент за грижи.
Обичайно е, че умерената консумация на алкохол не се оценява, той призна, че е много трудно, тъй като все повече се проверява, че при затлъстели хора и/или такива с чернодробни мазнини алкохолът влошава тяхната прогноза. Д-р Перес-Карерас говори за негативното взаимодействие, което вече е демонстрирано между консумацията на алкохол и метаболитния синдром на NAFLD, т.е. лошата прогноза, която приема алкохол при хората, страдащи от мастна чернодробна болест и които това предсказва по-лоша еволюция. По отношение на щетите, причинени от алкохол и обстоятелствата, които оказват влияние върху нараняванията на черния дроб, той коментира, че количеството, режима на прием, вида на напитката, времето на експозиция, генетичните фактори и т.н.
След това д-р М.К. Лондоньо, хепатолог в болница Clínic de Barcelona, представи нова тема, диференциалната диагноза между класически автоимунен хепатит (HAI) и токсичен, имуно-медииран или свързан с него автоимунен хепатит (DILI, с неговото съкращение на английски език) и която в клиничната практика води до определени трудности при диференциалната диагноза и различия в управлението.
Тази ситуация, макар и рядко, може да бъде причина за консултация в специализираната клиника. Има диференциални характеристики в най-важните аспекти: клиничната диагноза (анамнеза, преглед, лабораторни изследвания и др.) И хистологичната диагноза (чернодробна биопсия с много характерни лезии). Д-р Лондоньо представи разликите по ясен и кратък начин, обобщен в заключенията.
Презентациите на тази първа сесия бяха проследени с голям интерес, което доведе до време за въпроси, тъй като бяха коментирани някои изключителни и нерешени аспекти, които са обобщени по-долу: Има ли таблици за коригиране на резултатите от еластометриите FibroScan®/други за различни популации ? Като се вземат предвид нивата на ALT и билирубин, има таблици за коригиране, за да се интерпретира резултатът от еластометрията и това на практика е много важно за клиничната му приложимост поради наблюдаваната вариабилност.
По отношение на алкохолните биомаркери и тяхната полезност за диагностициране на чернодробна мастна болест, като имат по-голяма сигурност и изключват увреждания от алкохол, те препоръчват разпит на пациента и особено на роднините, а резултатът може да бъде взет под внимание и NANI [(за точкуване система, която е много точна при разграничаване на алкохолно чернодробно заболяване (ALD) от неалкохолно мастно чернодробно заболяване (NAFLD)] и е валидирана за MELD по-малко от 20. В обобщение, те препоръчват да се вземе предвид наборът от оценки на всички данни.
Как да оценим употребата на FibroScan® в случаи с затлъстяване на черния дроб, асоцииран метаболитен синдром и също умерен прием на алкохол? Може ли да се следва някакъв алгоритъм? Има ли FibroScan® точка на рязане? Те стигат до заключението, че е необходимо делата да се разглеждат индивидуално. Ако пациентът е със затлъстяване, се препоръчва въздържане от алкохол и хипокалорична диета.
Във връзка с възможността да се прави разлика между HAI и имуно-медиирания хепатит-DILI, д-р Londoño отбелязва, че понякога, ако кортикостероидите бъдат спрени твърде рано, съществува висок риск от реактивиране при класически HAI и с оглед на тази опасност, тя съветва да изчакате 3 до 6 месеца, за да потвърдите, че чернодробният тест е напълно нормален.
Дискутирайки рисковете от реактивиране на хепатит В при хора, които са безсимптомни носители и с неоткриваема HBV-ДНК, рисковете са ниски и ще зависят от вида на усложнението (солиден тумор, лимфом, трансплантация и др.) И имуносупресивното лечение или химиотерапия, която да се прилага. В обобщение бяха обсъдени вида на необходимата профилактика, показанията и необходимостта от повторни контроли (всеки месец/на всеки 3 месеца) с пълни лабораторни изследвания. Лечението на основното заболяване не трябва да се отлага и е за предпочитане, ако е възможно и индикирано, да се започне превантивно лечение на реактивиране на HBV възможно най-скоро.
Във втората сесия на следдипломния курс бяха обсъдени изследователски теми. Открояват се две теми: течна биопсия и комбинирана чернодробна и бъбречна трансплантация. Първо, д-р Jean-Charles Nault от Париж коментира ролята на течната биопсия при хепатокарцином (HCC). Известно е, че биопсията на черния дроб и особено на чернодробния тумор има ограничения, така че се търсят други възможности с по-достъпни проби. Представени бяха някои резултати, получени в периферната кръв, където се анализират частици, които съответстват на циркулиращите туморни клетки или техните продукти. Настоящото предизвикателство е да се преведат тези открития в клиничната практика и да се продължат проучванията чрез проспективен мониторинг на клиничния курс.
Следващата презентация беше за това кога да се извърши комбинирана чернодробна и бъбречна трансплантация. Д-р Хуан Мануел Паскасио от болница „Вирген дел Росио“ в Севиля коментира по ясен и кратък начин както показанията, така и постигнатите резултати. Той информира присъстващите, че нивото на бъбречната функция е от решаващо значение за успеха след чернодробната трансплантация. Чернодробните пациенти, които вече са на диализа, очевидно се нуждаят от двойна трансплантация. В случаите на хора с декомпенсирана цироза и бъбречна недостатъчност поради различни причини, диабет, хепатит и др. се провеждат изчерпателни проучвания, за да се направи прогнозата индивидуално. По принцип хепатолозите и нефролозите съвместно наблюдават тези пациенти, за да могат да споделят донори и по този начин да постигнат отличните резултати, постигнати с комбинирана трансплантация. С намаляването на случаите на носители на хепатит С профилът и характеристиките на пациентите ще се променят, но необходимостта от двойна трансплантация не изчезва.
В устната комуникация бяха представени нови лечения, нови техники за неинвазивна диагностика (когато е възможно), опростяване на анализите за по-лесно достигане до диагнозите на чернодробни заболявания. Все по-често се наблюдава необходимостта от споделяне на управлението на чернодробни пациенти чрез мултидисциплинарни екипи с участието на различни специалисти. Това се затвърждава при лечението на HCC и се установява при лечението на NAFLD.
По отношение на новите лекарства беше подчертано новото лекарство, получено от урсодезоксихолова киселина, одобрено за колостатични чернодробни заболявания, в момента в начална експериментална фаза, с индикация за лечение/профилактика на поликистозна хепаторенална болест. Въпреки че е предклинично и експериментално проучване върху лабораторни плъхове, ако продължи, ще бъде много полезно лечение при наследствено заболяване.
Полезността на основния антиген на вируса на хепатит В (HBV), въпреки че понастоящем той няма да се използва рутинно, неговата приложимост за по-добро определяне и класифициране на някои случаи на хроничен хепатит В.
При болестта на Уилсън, генетично заболяване, дължащо се на натрупване на мед (Cu) в тъканите, особено в черния дроб, полезността на количественото определяне на чернодробната Cu при чернодробна биопсия е представена при извършване на скринингови тестове за заболяването. Потвърждаващата диагноза на болестта на Уилсън е от решаващо значение, тъй като има лечение и трябва да се има предвид комбинация от данни.
Представени са предварителни резултати, събрани в регистър на екстрахепаталните заболявания, свързани с PBC (първичен жлъчен холангит). Важно е да има записи като представения, за да има информация, приложима за нашата страна. Забележително е, че процент, който ще изисква допълнително лечение на РВС, има заболяване на щитовидната жлеза или целиакия, а нисък процент има болест на Рейно, която носи по-лоша прогноза. Авторите, които популяризират този регистър, планират да го увеличат с повече случаи и по-големи последващи действия.
По различно време по време на конгреса се говореше за хепатит Delta, причинен от вируса на хепатит D (HDV). Споменатият хепатит изисква съществуването на HBs HBsAg, за да се възпроизведе, тъй като е дефектен вирус. Хроничният HDV хепатит може да доведе до цироза и декомпенсация. В момента има разследвани лекарства, които вече са напреднали в своето проучване; обаче, единственото разрешено понастоящем лечение, което показва известна полза, е приложението на интерферон. Индексът BEA (Baseline Event Anticipation) беше представен при кохорта пациенти с HDV и се оказа полезен при прогнозиране развитието на клинични събития.
Имунотерапията предлага напредък в терапията на хепатокарцинома. Да подчертае презентациите на конгреса на AEEH за резултатите от системното лечение на HCC с имунотерапия в реалния живот. Лечението на рак с имунотерапия е признато, има онкологични показания и е ефективно при редица тумори: меланом, рак на белия дроб, рак на бъбреците и др. Въпреки това, въвеждането му в терапията на хепатокарцинома напредва много бавно в Испания.
Информацията относно такова лечение е изключително важна, тя ще бъде посочена в напреднала HCC и нейната ефикасност вече е доказана в клинични изпитвания. Някои пациенти от съображения за безопасност не бяха включени в проучванията в регистъра. Тези "специални популации", които не са участвали в проучванията в регистъра и които все още са малко разследвани, са пациенти на хемодиализа, получатели на чернодробна трансплантация и хора с ХИВ +. В тези случаи комуникацията на резултати, получени в реалния живот, е от решаващо значение.
В раздела за плакати, разпознавайки високото ниво, е трудно да се изберат тези, които априори изглеждат по-практични и полезни. По-долу подчертавам седем, които според мен въвеждат нови теми.
В раздела NAFLD ми стана ясно, че някои пациенти имат по-висок риск да страдат от това чернодробно заболяване. Пациенти с диагноза псориазис и с диагноза психоза (плакати 96 и 87). При хората с псориазис съществува риск, умножен по 1,5 до 3 пъти повече, отколкото при общата популация и този риск е свързан с тежестта на псориазиса. По отношение на психотични пациенти, 90 пациенти са проучени в продължение на 10 години и те наблюдават, че имат по-голям сърдечно-съдов риск и развитие на по-напреднала мастна чернодробна болест от общата популация.
Антипсихотичното лечение е свързано с наддаване на тегло, развитие на захарен диабет и дислипидемия, поява на мастен черен дроб и значителна фиброза, независимо от наличието на метаболитни рискови фактори. Поради тази причина оценката и ранното откриване на NAFLD е важно, за да се позволи по-добра профилактика на сърдечно-съдови събития и намаляване на чернодробната смъртност. По същия начин трябва да се отбележи, че при хора с HIV +, плакат 81, NAFLD представлява основната причина за чернодробни заболявания в ерата след HCV.
Съобщава се за животински модел на NAFLD, който възпроизвежда характеристиките на пациентите, както и тяхната естествена история (Плакат 99).
По отношение на хепатит Делта, плакат 116 показва вариациите, които се появяват с течение на времето в серумните нива на HDV-РНК, с големи колебания и с някои случаи на нормализиране на ALT и дори спонтанно вирусно отделяне. Поради тази причина авторите препоръчват да се направят две определяния, преди да се каталогизират, специално предупреждение за нови лечения, които се разследват.
Плакат 107 представя резултатите от определянето на AMA (антимитохондриален) тип M2 антитяло, което е силно специфично за CBP, разпространението му в Европа е от 1,91 до 40,2 случая на 100 000 жители. Неговото клинично проследяване и прогноза не са добре известни. Наличието на AMA-M2 се изследва в поредица от серуми, събрани от кохортата ETHON (Испания), до момента са проучени 5500 и 4 вече са диагностицирани с PBC, 4 с PBC и 30 без установен PBC, това дава цифра от 145 случая на 100 000 жители. Авторите заключават, че половината от пациентите с PBC са недиагностицирани, така че разпространението, определено в предишни епидемиологични проучвания, е подценено. Въпреки напредъка в разбирането на тази патология и подобряването на диагностичните техники, PBC е недостатъчно диагностицирано заболяване.
Хранителният раздел и неговото значение при чернодробните заболявания са много важни, тъй като това е малко проучен предмет, в плакат 53, дефицитът на хранителни вещества, който пациентите с чернодробно заболяване са налични в различни стадии на тяхното заболяване, е изложен и това често е проблем, неразпознат.
В петък, 22 по обяд, д-р Раул Андраде, новият президент на AEEH, благодари на всички участници и пожела щастливо завръщане у дома, завърши този 44-и конгрес.
Автор: Тереза Казановас, хепатолог, президент на ASSCAT и член на научния комитет на ELPA