Здравните специалисти отдавна знаят колко е важно включването на нервно-мускулно-скелетна физическа терапия за болки в кръста.
В случай на дискова херния, консервативното лечение е първият избор на лечение. В проучвания, сравняващи хирургично и консервативно лечение на дискови хернии, има доказателства, че хирургията дава статистически сходни резултати с консервативното лечение след една или две години. Дори е имало десетгодишно проследяване на оперирани пациенти в сравнение с други, които са били подложени на консервативно лечение и разликите в резултатите не са статистически значими, когато се сравняват и двете групи. Всичко по-горе показва това Трябва да се вземе предвид алтернативата на консервативното лечение при хора, страдащи от лумбална херния или изпъкналост, дори ако е имало неврологично увреждане, получено от компресия на корена, причинено от увредения диск: изглежда, че те се развиват в лумбалната област. най-благоприятно.усложнения. Например в Холандия 49% от пациентите са изпратени директно да извършват физиотерапия, а дори в други страни като САЩ тази цифра достига 60%.
На първо място, анамнезата трябва да бъде изследвана, за да се изключат възможни сериозни патологии (червени знамена). Обърнете се към тези, които изискват по-задълбочена медицинска оценка: радикулопатии, съмнения за тумори, съдови проблеми. или дори разстройства, които могат да бъдат причинени от по-психологично лечение. Спешният ЯМР е необходим и задължителен при пациенти със синдром на кауда еквина, тъй като ако се поддържа повече от 72 часа, рискът от страдания от неврологичен дефицит се увеличава значително.
В случай на непредставяне на червени знамена, лицето е кандидат за физиотерапевтично лечение. Тя може да бъде сложна, но ранната диагностика е от решаващо значение при този тип патология, в противен случай болката може да се поддържа и цената на многократните консултации и лекарства може да се увеличи.
80% от болките в кръста са с прост механичен произход или наричани още неспецифични болки в кръста. Повечето клиницисти обозначават неспецифична болка в кръста, включваща патологоанатомични категории (Kent and Keating 2005): зигапофизални стави, фасети, дискове, нестабилност, сакроилиачна става (SAI). Клиничната интерпретация, а не само диагностичното изобразяване, може да ни накара да мислим, че симптомите на пациента са свързани с нарушение на дисковия произход. Специфичността на клиничния преглед за диагностика на дискова херния е 90%, което дава само 10% фалшиви положителни резултати (Knuttson, 1961). Знанието, че имаме работа с пациент с болки в кръста с дискови произход, ще ни помогне в лечението и прогнозата. Дискогенната болка в кръста е най-често срещаният тип хронична болка в кръста, представляващи 39% от случаите, към които трябва да се добавят още 30% поради дискова херния.
Понастоящем на изследователско ниво лечението на протрузия и/или херния на диска непрекъснато се развива, има много противоречия относно това кога да се използва една или друга техника и малко се знае за нейната ефективност, толкова много остава да бъде проучено. На клинично ниво има хернии, които прогресират добре, и други, които не са толкова, колкото бихме искали.
Междупрешленният диск (IVD) е ключов както в структурата, така и във функцията на гръбначния стълб. Проведените разследвания върху неговата биология позволиха напредък в знания за неговия растеж, ремоделиране, регенериране, възстановяване и за непрекъснати клетъчни промени както вътре, така и извън IVD, промени, които пряко влияят върху неговата зрялост и здраве. Те също така са позволили да знаят по-добре реакцията на тази структура на механично напрежение, което изглежда е причина за промените в матрицата на извънклетъчния диск (въпреки че тежестта на промените не винаги съвпада с появата на асоциирана болка). С всички тези знания сложността на неговата функция се разбира по-добре: предаването на сили и разпределението на натоварванията през него. Въпреки това, различните механични фактори, които влияят на гръбначния стълб, като възраст, генетика, електрокинетични явления и транспорт на хранителни вещества и метаболитни продукти, все още затрудняват изучаването и разбирането на всички тези взаимодействия днес.
IVD се намира между телата на прешлените, свързвайки прешлените един с друг, образувайки "функционалната гръбначна единица", която включва долната част на горния прешлен, горната част на долния прешлен, заедно с IVD и останалата част от меки тъкани (връзки, капсула, мускули), които я допълват. DIV осигурява шест степени на подвижност на "движещия се сегмент", който служи за поемане на товари. Физиологично дискът изпитва комбинации от сили и деформации, всички определени от доброволни движения, ограничени от структурите, изграждащи анатомията на гръбначния стълб, определени усложнения, дължащи се на гръбначния стълб, подложен на свързани въртеливи движения, сили, които произтичат от стабилизацията на гръбначен стълб, интраабдоминално налягане и външни нарушения. Комбинацията от всички тези елементи усложнява IVD натоварващата среда, така че възпроизвеждането на истинските физиологични условия на натоварване на диска е трудно.
IVD се състои от няколко региона: ядро пулпозус, разположен в централната част, съставен от мека и прозрачна мрежа от фини влакна, където има гел (основно вещество, съставено от протеиново-полизахариден комплекс). Съдържа произволно подредени колагенови и еластинови влакна, както и агрекан. Съставът и външният му вид варират в зависимост от възрастта и той става все по-твърд.
The пръстеновиден фиброз, ламинарен и устойчив (по-малко хидратиран), съставен от поредица от 15-25 концентрични пръстена или листа, с колагеновите влакна, разположени паралелно във всеки лист. Влакната са ориентирани около 60 ° спрямо вертикалната ос, редуващи се наляво и надясно в съседни ламели. Еластиновите влакна се намират между ламелите и изглежда помагат на диска да се върне в първоначалното си положение след известно движение. Има вариации в структурните компоненти на пръстена; докато във вътрешната част се наблюдават ламели предимно колаген от тип II и фиброхондроцити, външните са съставени предимно от колаген тип I и са населени с фибробласти.
Третият морфологично различен регион е хрущялна крайна плоча или крайна плоча: тънък хоризонтален слой, обикновено с дебелина под 1 mm, хиалинов хрущял. Съставът му е подобен на този на влакнестия пръстен, но с по-малък процент вода и по-голям влакнест компонент.
Нормалният диск се влияе от генетични фактори (Наблюдавани са връзки между дегенерация на дискове и полиморфизми на различни гени, като агреган, колаген IX и рецептори за витамин D, които с течение на времето пораждат появата на болка в кръста, която може да се превърне в причина за 30% от тези патологии) и околната среда (психологически фактори, социални фактори-затлъстяване, заседнал начин на живот-лоша ергономия), които ще предизвикат биомеханични и биохимични промени, които ще предизвикат дегенерация на диска, както с пукнатини във фиброзния пръстен, така и с възпалителна реакция.
БИОМЕХАНИЧНИ И БИОХИМИЧНИ ПРОМЕНИ
Балансът между биомеханичните промени и биохимичните промени е важен за поддържане на текстурата на здравата тъкан и нормалния транзит на клетките през извънклетъчния матрикс на тъканта.
И ядрото, и фиброзният пръстен са сходни, и двете съдържат вода, колаген и протеогликан (PG), но в различни концентрации. Основната съставка на диска е водата, която може да представлява до 65-90% от обема на тъканите, въпреки че тези данни варират в зависимост от възрастта и площта на диска. По време на стареенето промените, които се случват в диска, са:
1. I Колагенът от тип I се увеличава в пулпозното ядро: тип II колаген в ядрото pulposus променя своя състав и се превръща в тип I и III (при много дегенерирани, тип X). Разположението на колагеновите влакна в диска показва висока специализация. Те са по-фини, отколкото в пръстена, с неправилна форма на окото, докато в пръстена колагенът придобива концентрично разположение на листа. Разположението на колагеновата мрежа в диска има основно влияние върху разпределението на натоварването.
2. Намаляване на протеогликаните в пулпозното ядро: PG на IVD придават на матрицата високо осмотично налягане и ниска хидравлична пропускливост, поради което те отговарят за съпротивлението на компресионните натоварвания на диска. Докато стойностите на ниско налягане увеличават броя на PG, високите стойности на налягането на диска увеличават производството на металопротеинази, които катаболизират различните молекули, като могат да разграждат DIV и да инхибират образуването на PG. Загубата на PG се превръща в загуба на гликозаминогликани, което причинява спад в осмотичното налягане и следователно във водата и следователно във височината на диска, което означава нарушена механична функция, тъй като предаването на товара върху съседни структури на гръбначния стълб, като мускули, връзки, капсули на фасетните стави и костни структури, всички те с обилна инервация.
3. Намаляване на еластиновите влакна в пръстена: Пръстеновите клетки са по-малко повлияни от силите на компресия. Еластинът е ключов при взаимодействието на клетките с извънклетъчния матрикс. IVD има способността да се реконструира, което включва както разграждането, така и синтеза на нови компоненти. Поддържането на баланса между синтеза, разграждането и натрупването на макромолекули в матрицата определя нейното качество и цялост, а оттам и механичното поведение на самия диск. Когато протеолизата е по-голяма от инхибирането, се появява промяна на извънклетъчния матрикс и апоптоза, а в обратния случай фиброза на тъканите или белег
4. Повишаване на колагено-протеогликановата кохезия: Остаряването води до това, че границата между пръстена и ядрото става по-малко очевидна, като ядрото е по-фиброзно, дезорганизирано и с по-малко гел, намалявайки способността му да функционира като хидростатичен елемент. Пръстенът също изглежда по-неправилен, с еластин и колаген мрежи по-дезорганизирани. Накратко, с увеличаване на възрастта, честотата на дегенеративни промени се увеличава, включително смъртта на някои клетки като хондроцити (причиняващи пролиферацията на други), лигавична дегенерация, гранулирана промяна и поява на пръстеновидни цепнатини. Трудно е да се направи разлика между промените, които се случват изключително поради стареене, от тези, които биха могли да бъдат "патологични".
5. The нарушение на гръбначния стълб причинявайки дегенерация на други структури (жълти връзки, интерспинозни и др.) и ограничавайки обхвата на движение на гръбначните прешлени. При ситуации на хронична болка мускулите като мултифидус, важни за локалната стабилизация на гръбначния стълб, намаляват по размер и се инхибират. В клиниката ще се появят промени в обхвата и скоростта.
6. Болките в кръста също са свързани със загуба на кортикална организация на импулси към мускулите на гърба. Увеличаването на кортикалното представяне на мускулния двигателен контрол благоприятства загубата на диференциално активиране на мускулите в този регион, което кара тези хора да се нуждаят от повече постурални корекции, което причинява дисбаланс, който в крайна сметка ще доведе до дископатия.
7. Да бъдете подложени на многократно и постоянно излагане на механичен удар или вибрации от работа.
8. Поддържайте определена стойка за дълги периоди от време може да повреди диска. Продължителното свиване на гръбначната мускулатура може да намали храненето на диска поради повишеното налягане, което страда поради компресията, на която той е подложен от мускулите. Това налягане може да се увеличи с 40% при продължително стоене и до 200%, когато седите и се наведете напред 40 °, така че позициите, задържани дълго време, улесняват появата на дискови лезии. Въртенията също увеличават налягането. Налягането намалява по време на сън. През деня можете да загубите до 25% от течността, възстановявайки се през нощта. Това обяснява, че симптомите, свързани с диска, изчезват с почивка (легнало положение) и че има сутрешна скованост, свързана с хидродинамиката.
Ако натоварването върху IVD се увеличи, то се променя чрез увеличаване между въздействието на комбинирания ефект на телесното тегло и мускулното напрежение, така че течността да се изхвърля до постигане на равновесие. Този факт предполага увеличаване на концентрацията на PG, което увеличава осмотичното налягане, въпреки че от своя страна напрежението на колагеновата мрежа намалява. Ако зарядът се поддържа с течение на времето, течността ще продължи да се изтласква, докато налягането на разширение се увеличи до равно на приложеното налягане. И обратно, когато натоварването намалява, DIV се разширява. Тъй като колагеновата мрежа е по-слаба в ядрото, това явление има по-голям ефект върху нея, което обяснява нейните наранявания. Концентрацията на PG е това, което определя структурната порьозност на матрицата, промяната във водното съдържание на диска променя тази концентрация и следователно нейната порьозност. Така че, ако тъканта се увеличи, концентрацията на PG е по-ниска, увеличавайки пропускливостта и обратно.
9. Васкуларизация: При младите дискове има кръвоносни съдове във фиброзния пръстен и големи съдови канали в хрущяла на гръбначната плоча, които изчезват по време на растежа. При здрави възрастни, IVD има лоша васкуларизация и инервация, която постепенно губи до степен да се превърне в най-голямата аваскуларна структура в тялото, поради което няма кръвоснабдяване във вътрешността на диска. Той получава необходимите хранителни вещества чрез дифузия през матрицата, благодарение на кръвоносните съдове, които са в контакт с периферията на фиброзния пръстен и гръбначната крайна плоча, явление, известно като имбибиция. С движението ние благоприятстваме дифузията на осмозата и подобряваме храненето на диска. Има два механизма, чрез които натоварването може да промени височината на междупрешленния диск (IVD) и следователно неговото хранене.
-Първият е, че поради вискоеластичния си характер дискът има способността да не се деформира, когато е подложен на определено натоварване, ако не надвишава биологичните си граници, но ако се поддържа с течение на времето, IVD постепенно губи височина, явление, което е деноминати "бавно пълзене" поради загуба на течности, което от своя страна зависи от структурата и целостта на колагеновата мрежа. разширяване на IVD поради ниско външно натоварване.
-Вторият механизъм е феноменът т.нар хистерезис, което се състои от загуба на деформационна енергия, когато натоварването се увеличава в определени моменти, т.е. когато дискът е подложен на последователни цикли на натоварване-разряд. Поради това IVD се деформира от преструктурирането на колагеновата мрежа, тази деформация варира спрямо нивото на гръбначния стълб, като е по-важна в долните нива, така че те ще бъдат и най-податливи на наранявания.
При дегенеративни явления и дискови заболявания, васкуларизацията на пръстена може да се увеличи, тъй като лечебните механизми са активирани . Сега е известно, че нещо повече от самата дегенерация, това, което изглежда наистина влияе върху появата на нови съдове, е наличието на дискови лезии, особено в тези, където има белези, пукнатини или дори големи изпъкналости на дисков материал. В допълнение, колкото по-млад е човекът, страдащ от нараняване, тези съдове навлизат по-дълбоко в диска, оставайки към периферията при възрастни хора.
10. Тютюн: Мускариновите рецептори, намерени в чинийките, могат да бъдат блокирани от никотин и този фактор изглежда увеличава вероятността да претърпите наранявания в тази област, тъй като има повече разпространение и честота на болки в кръста при пушачи, отколкото при непушачи, тъй като тази връзка е по-силно изразена при тийнейджърите.
12. Изчезване или спонтанна регресия на дискова херния без хирургично лечение: Механизмът, по който се произвежда, все още се обсъжда. Разглежданите теории варират от механична ретракция, постепенна дехидратация и контракция на диска до ензимно разграждане на екструдата.