След публикуването на статията И след острата фаза на COVID-19 какво. Някои хора ни помолиха да разширим препоръките в три аспекта: риск от тромбоемболично заболяване и антикоагулантно лечение, хранителни препоръки при изписване от болничния престой и наблюдение на емоционално страдание; теми, които сега допринасяме.

covid-19

Рискът от тромбоемболично заболяване и антикоагулантно лечение

Рискът от тромбоемболично заболяване при изписване при пациенти с COVID-19 не е ясно установен; Фармакологичното лечение и неговата продължителност в този контекст са обект на ограничения на научните доказателства 1 .

Определихме четири възможни сценария, които можем да намерим в „Основна грижа 2“ и препоръките за действие във всеки от тях:

1. Пациент без антикоагулация преди инфекция и който по време на инфекция с COVID-19 не представлява промени в коагулацията или свързания тромботичен риск.

В този случай не се изисква лечение.

2. Пациент, който не получава антикоагулантно лечение преди инфекция и се счита за пациент с тромботичен риск поради инфекция с COVID-19.

В този случай LMWH се предписва по време на прием и продължава при изписване за период от 7-15 дни до месец (за да се вземе предвид индивидуалната ситуация на всеки пациент по отношение на обездвижването).

3. Пациент с предшестващо антикоагулантно лечение (ACxFA, клапна сърдечна болест, дълбока венозна тромбоза и др.) И с инфекция на COVID-19 без промяна в коагулацията или добавен тромботичен риск.

Трябва да се има предвид, ако е проведено лечение с лекарства, които могат да взаимодействат с антикоагулантно лечение. Те ще получат лечение с НМГ в терапевтични дози, продължаващи при изписване, както в точка 2 или до края на фармакологичното взаимодействие, като се вземе предвид полуживотът на приложените лекарства, преди да се възобнови антикоагулантното лечение, което преди това са предприели.

Азитромицин има полуживот до 72 часа, хлорохин 5 дни и хидроксихлорохин до 40 дни; за лопинавир/ритонавир е 6 часа, а за тоцилизумаб 6 дни. На уебсайта на COVID-19 за лекарствени взаимодействия можете да се консултирате с описаните взаимодействия с лекарства за експериментална употреба за лечение на COVID-19. Директно действащите антикоагуланти (DOAC) имат по-голям брой взаимодействия от аценокумарола и биха повлияли на лопинавир/ритонавир и тоцилизумаб.

4. Индикация за нова антикоагулация от ACxFA в пандемичен период при пациент без инфекция на COVID-19.

Започнете антикоагулантно лечение, когато е показано, с антикоагуланти на антагонист на витамин К (VKA) и в специални ситуации преценете употребата на DOAC 3 .

При пациенти, подложени на антикоагулационна терапия, които се нуждаят от мониторинг, като VKA, проследяването трябва да се извърши в първичната помощ.

Библиография

  1. Jecko T, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. Временно ръководство на ISTH за разпознаване и управление на коагулопатия при COVID-19. [Интернет.] Списание за тромбоза и хемостаза. 2020. [Консултиран на 14 април 2020 г.] Достъпно на: https://doi.org/10.1111/jth.14810
  2. AsturSalud. Документ за първична помощ: Проследяване на пациенти с COVID-19 след изписване от болница. [Интернет]. Здравна служба на Княжество Астурия. Здравни консултации; 2020 г.
  3. Доклад за терапевтично позициониране UT_ACOD/V5/21112016. Общи критерии и препоръки за използването на директни перорални антикоагуланти (DOAC) за профилактика на инсулт и системна емболия при пациенти с неклапно предсърдно мъждене. [Интернет.] Министерство на здравеопазването, социалните услуги и равенството. Испанска агенция за лекарства и здравни продукти; 2016. Наличен на: https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

Хранителни препоръки при изписване от болничния престой

Недохранването има отрицателно въздействие върху оцеляването на болестта COVID-19, а също и върху нейните последици; засягащи пациенти с тежко заболяване, изискващи прием в интензивно отделение, а също и крехки възрастни хора с мултиморбидност 1 .

Предлагаме да извършим оценка на недохранването и скрининг с инструмента MUST на всички хора, които са изложени на риск, без да забравяме, че хората със затлъстяване също могат да страдат от това. Ако се установи недохранване, трябва да се препоръча висококалорична и протеинова * диета, като се прилага постепенно, за да се избегне синдром на повторно хранене. То трябва да бъде придружено от физически упражнения за насърчаване на създаването на мускулна маса. Този процес на възстановяване може да отнеме месеци. Понастоящем няма доказателства, които да препоръчват диета с ниско съдържание на протеини при хора с прогресиращо хронично бъбречно заболяване 2 .

При пациенти, които са приети в отделение за интензивно лечение, някои фактори затрудняват получаването на правилен хранителен прием с храна. Те включват намаляване на апетита и вкуса (коронавирусът може да причини агеузия и аносмия), гадене и проблеми с стомашно-чревната подвижност. Също дисфагия, налична при 62% от хората, екстубирани през първите 3 месеца, така че те ще се нуждаят от адаптирани текстури. Също така, 26% имат синдром на слабост след интензивно отделение, който води до затруднения при храненето 3. Ако човек не може да поеме необходимите хранителни вещества чрез диета, трябва да се препоръчат високо протеинови хранителни добавки през устата 4 .

Аналитично проследяване: чернодробната и бъбречната функция трябва да се проследяват с азотен баланс, йонограма, метаболизъм на фосфо-калций, липиден профил и албумин (той се променя в острата фаза). Също така би било препоръчително да се контролират антропометрични и функционални параметри.

Таблици 1 и 2 показват съдържанието на протеини в някои храни и начини за обогатяване на ястията, за да се отговори на хранителните цели, посочени в бележката под линия. На уебсайта на Fisterra можете да намерите калорични диети за увеличаване на протеините, с рецепти, предназначени за нашата гастрономия.

Група храни

Количество

Храна

Протеин (g)

Варено постно месо

Риба, пикша, варени

Варено едамаме (1 чаша)

Варен грах (1 чаша)

Варен червен боб (1 чаша)

Пълномаслено мляко (1 чаша)

Извара, ниско съдържание на мазнини

Нишестени храни и зърнени храни

Варен бял ориз (1 чаша)

Овесени трици (1 чаша)

Пълнозърнест хляб (1 филия)

Зеленчуци и плодове

Варен спанак (1 чаша)

Таблица 2. Начини за обогатяване на ястия

Храна

Съдове

Яйца

Бялото на твърдо свареното яйце може да се добави накълцано или настъргано към супа, зеленчуци ...

Флан с най-голям брой белтъци

Твърдо сварено яйце, пълнено с риба тон

Безе като закуска

Сирене

Добавете към супи, кремове ...

Омлет, пълнен със сирене

Избледняват хамбургери или месо

Мус от сирене за десерт

Течно мляко

Добавете към кремове, зеленчукови пюрета ...

Мляко на прах

Обогатете млякото с мляко на прах

Добавете супена лъжица сухо мляко към кисели млека, смутита ...

Кисело мляко

Сос с кисело мляко за зеленчуци, салати ...

Кисело мляко и плодови смутита

бешамел

Добавете към тестени изделия, зеленчуци, кремове ...

Месо и риба

Накълцайте и добавете към салати, зеленчуци и супи

Зеленчукови пълнежи (чушки, патладжан, тиквички) с паста, канелони, лазаня или картофи

Добавете консерви от риба тон и сардини към салати, зеленчуци ...

Добавете селска или варена шунка към салати, зеленчуци, супи ...

Ядки

Добавете към салати и зеленчуци

Като десерт или закуска

В кисело мляко и плодови смутита и зърнени закуски

Променено от: слайд, изготвен от Даниел Кардона, асоцииран фармацевт в аптечна служба Hospital de Sant Pau, в презентацията „Solucions nutricionals en el malalt institucionalitzat“ (2013)

Библиография

  1. Barazzoni R, Bischoff SC, Krznaric Z, Pirlich M, Singer P. Espen експертни становища и практически насоки за хранително управление на лица с инфекция на sars-cov-2. [Интернет.] Клинично хранене. 2020. Достъпно на: https://www.espen.org/files/Espen_expert_statements_and_practical_guidance_for_nutritional_management_of_individuals_with_sars-cov-2_infection.pdf
  2. Wright, M., Southcott, E, MacLaughlin H, Wineberg S. Насоки за клинична практика за недохранване при хронично бъбречно заболяване. BMC Nephrol. 2019; 20: 370. Наличен на: https://bmcnephrol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12882-019-1530-8
  3. Ридли, EJ, Chapple LS, Chapman MJ. Прием на храна в периода след интензивно отделение в хоспитализацията. [Интернет.] Актуално мнение в областта на клиничното хранене и метаболитните грижи.2020; 23 (2): 111-5. Достъпно на: https://journals.lww.com/co-clinicalnutrition/Abstract/2020/03000/Nutrition_intake_in_the_post_ICU_hospitalization.10.aspx
  4. Van Zanten ARH, De Waele E, PE Wischmeyer. Хранителна терапия и критично заболяване: практически насоки за интензивното отделение, пост-интензивното отделение и дългосрочните фази на възстановяване. [Интернет.] Crit Care. 2019 21 ноември; 23 (1): 368. Достъпно на: https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-019-2657-5
  5. Elke G, Hartl WH, Kreymann KG, Adolph M, Felbinger TW, Graf T et al. Клинично хранене в медицината за критични грижи - насоки на Германското дружество по хранителна медицина (DGEM) [Интернет.] Клинично хранене ESPEN. 2019; 33: 220-275. Налично на: https://clinicalnutritionespen.com/article/S2405-4577(19)30301-8/fulltext
  6. Schonfeldt H, Hall N. Качество на диетичните протеини и недохранване в Африка. Британското списание за хранене. 2012; 108 (Доп. 2): S69-76.

*Приблизителни хранителни цели:

Обичайният прием: 0,66-0,8 g протеин/kg/ден.

Гериатричен профил на обективно недохранване на човек: 27 Kcal/kg/ден и 1-1.5gr/kg/ден протеини 1 .

Целево лице след интензивно отделение: 35 Kcal/kg/ден 4 и 1,2-1,6 gr/kg/ден протеини 5 .

Недохранени хора с напреднало хронично бъбречно заболяване (недиализирани стадии IV и V): 0,8-1 g протеин/kg/ден 2 .

Битие, битие и съпътстващо емоционално страдание

Ние не воюваме, това не е война срещу нас и нас самите, или срещу други хора. Това е епидемия, причинена от неизвестен и нов вирус, който разкри нашите слабости, особено социалните, причинени и наложени от хищническа икономическа система. Както винаги пред непознатото, уязвимостта, болката и смъртта разкриват нашите несигурности, страхове, съмнения и т.н.

Много различни и разнообразни ситуации, които може би сега се справяме „на автоматичен пилот“, но които са налице. Много счупени житейски проекти, които ще изплуват на повърхността. Много емоционални страдания, в различните му изрази, които ще трябва да решим индивидуално и колективно.

Ръководството на IASC за психично здраве и психосоциална подкрепа при хуманитарни извънредни ситуации и бедствия гласи, че основните принципи на това са: не увреждайте, насърчавайте правата на човека и равенството, използвайте подходи на участие, укрепвайте съществуващите ресурси и капацитет, приемайте интервенции на множество нива и работете с интегрирани системи за поддръжка 1 .

В този смисъл подходът към страданието, причинено от пандемията, ще трябва да бъде контекстуален и адаптиран към всяка реалност и задачата на цялото общество и неговите агенти да поправи и да се справи със страданието: образователно, социално и ресурси на общността, които трябва да работят координирано в отговор на травма, причинена от COVID-19, пандемия и блокиране.

Укрепване на местната и общностната социална подкрепа. Работете заедно със социалните субекти на общността за възстановяване на страданието, на скръбта. За първичната грижа би могло да бъде от голямо значение да води заедно с агенти на общността колективни актове за сбогуване и траур в знак на почит към работещите в грижите, децата и юношите, които са преживели стоически затвор. Колективни дейности, които възстановяват и придават социален смисъл на тази пандемия.

Въпреки това много хора ще се нуждаят от индивидуално психологическо внимание и подкрепа и отново тук е първичната грижа с нейните инструменти, нейните измерения и основния подход: надлъжност и доверие, битие и битие, слушане на разкази за страдание, винаги придружаващи и т.н.

И да не се уврежда позитивното мислене с военни метафори, от прости рецепти до сложност, като „бъдете винаги позитивни“, съвет, който пречи на изразяването на емоции. Тъгата, гневът, безпокойството и страхът трябва да могат да се проявяват и изразяват. И за да не навредите и да не направите, е необходимо да запомните четвъртичната профилактика: не прекалявайте с диагнозата, не медикаментозно и не психологизирайте или психиатризирайте.

Както е посочено в документа, изготвен от Fòrum Català d’Atenció Primària 2 за подкрепа и подход на емоционален дистрес:

  • Основните инструменти са активното слушане, клиничното интервю, обвързаността с грижите, физическият преглед и терапевтичните ограничения.
  • Професионалистите, в нас и в нас самите, имат важен терапевтичен потенциал.
  • Тълкуването и придружаването на пациентите в техните разкази е терапевтичен акт.
  • Показанието за липса на лечение се основава на интервюто и изграждането на значения, които избягват медикализацията.
  • Препоръката на социалните активи за изолация благоприятства социалното взаимодействие и подобрява настроението.
  • Груповите интервенции могат да адресират аспекти, по които е най-добре да се работи в колективен контекст.