спешна помощ

В
В 		В

Персонализирани услуги

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

версия В он-лайн В ISSN 1726-8958

ПРЕГЛЕД СТАТИЯ

ИНТЕНЗИВНО ОТДЕЛЕНИЕ

Д-р Оскар Вера Караско *

* Специалист по критична медицина и интензивна терапия на Националния институт по торакс. Почетен професор на Медицинския факултет - кмет на Университета на Сан Андрес (САЩ)

ДЕФИНИЦИИ

Хипертонична криза: това е клинична ситуация, дефинирана слабо като тежко покачване на кръвното налягане. Хипертоничните извънредни ситуации и спешните състояния са категории хипертонични кризи, които са животозастрашаващи и могат да възникнат при хронична, вторична или есенциална хипертония. de novo.

Често пациентът показва силно повишаване на артериалното налягане, със систолично налягане по-голямо от 180 mmHg и диастолично по-голямо от 120 mmHg. Въпреки това, нивото на систолично, диастолично или средно налягане само по себе си не прави разлика между спешни случаи и извънредни ситуации. Те се различават по липса или наличие на прогресивно увреждане на целта или прицелните органи. Таблица №1

Хипертонична спешност: това е ситуация на повишено кръвно налягане (BP) при липса на остро увреждане на прицелните органи (мозък, сърце, бъбрек), асимптоматично или с леки и неспецифични симптоми (умерено главоболие). Трябва да се коригира постепенно за 24-48 часа с перорални лекарства. Съществува голям потенциален риск от увреждане на целевите органи, ако АТ не се контролира скоро

Ускорената хипертония може да бъде спешност или спешност, в зависимост от участието на други целеви органи.

Злокачествена хипертония: това е хипертонична криза с наличие на ретинопатия на Кит-Вагенер-Баркер IV степен, включително гореспоменатите находки плюс наличието на папилема.

Често се свързва с дифузно увреждане на целеви органи като хипертонична енцефалопатия, левокамерна недостатъчност или фибриноидна некроза и понякога се свързва с микроангиопатична хемолитична анемия.

КЛИНИЧНА ОЦЕНКА

В отделението за интензивно лечение често трябва да започне лечение, преди да приключи цялостен преглед на пациента. Системният подход предлага възможност да бъдете едновременно бързи и всеобхватни. Таблица №3

Първоначалната анамнеза и физикалният преглед трябва да бъдат насочени към разграничаване на спешната от хипертоничната спешност. Сериозността на ситуацията не се определя от цифрите за кръвното налягане, а от органичните щети, които те причиняват. Фигура № 1

Анамнеза: да се отговори на следните въпроси:

Физическо изследване

Общият преглед трябва по-специално да оцени следното:

В • BP трябва да се оценява с подходящ маншет в декубитуса и изправеното положение, ако е възможно, и в двете ръце (значителна разлика налага да се изключи аортната дисекация).

В • Сърдечно-съдовият преглед трябва да бъде насочен към търсене на признаци на сърдечна недостатъчност (високо вратно налягане, пращене, трети шум).

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ИЗПИТИ

Те са насочени към диагностициране и/или оценка на висцералното въздействие.

В • При пациенти с ХИПЕРТЕНЗИВНА АВАРИЯ без известна хипертония:

- Хемограма

- Биохимия: кръвна глюкоза, NUS, креатинемия, йонограма.

- Анализ на урина с йони и уринарна утайка.

- Електрокардиограма.

- Рентгенова снимка на гръдния кош.

- Специфични изследвания на хипертоничната спешна картина, представена от пациента (CT, ехокардиограма, коремно ехо)

В • При известни пациенти с хипертония с хипертонична АВАРИЯ не е необходимо да се извършват допълнителни тестове и те се насочват за амбулаторно проучване, след като АН им се контролира.

ЛЕЧЕНИЕ

Интензивността на интервенцията се определя от клиничната ситуация. В зависимост от увреждането на прицелните органи, интервенции като интубация, контрол на гърчовете, хемодинамично наблюдение и поддържане на диуреза могат да бъдат толкова важни, колкото и ранния контрол на АН.

Целта на първоначалното лечение е да се спре прогресията на увреждането на прицелните органи, а не да се върне АН в норма, тъй като саморегулацията на мозъка определя началната точка на прекъсване.

Независимо от горното, пациентите с левокамерна недостатъчност, миокардна исхемия или аортна дисекция се нуждаят от по-агресивно лечение, тъй като SVR и сърдечният обем трябва да бъдат намалени.

Това лечение на парентерално спрямо орално ХТ в интензивното отделение ще зависи от отговора на следните въпроси:

• Това е хипертонична спешна помощ?

• Необходим е бърз ефект?

• Необходимо е бързо намаляване на АН?

• Важна е кратката продължителност на действието?

• Пациентът е изложен на риск от усложнения в случай на фармакологична хипотония?

- Атеросклеротична болест на сърцето

- Реноваскуларна хипертония

- Мозъчно-съдови заболявания

- Дехидратация

- Друго скорошно антихипертензивно лечение.

Доказателствата за сърдечни, сърдечно-съдови или реноваскуларни заболявания излагат пациента на голям риск, ако лечението надхвърли определената граница. Отговорите на горните въпроси ръководят решението за парентерално и перорално лечение.

Хипертонична спешна помощ

1. Цереброваскуларна

В • Хипертонична енцефалопатия: клиничната картина се състои от остро или подостро неврологично влошаване, с главоболие, понижено ниво на съзнание, гърчове и кома. Ако пациентът представи фокус, помислете за мозъчно-съдов инцидент и поискайте КТ на главата.

Управлението на пациента с хипертония с инсулт ще зависи от вида на инсулта и степента на БА:

- Тромбоемболичен инфаркт: препоръчва се да не се лекува хипертония (и да се преустановят антихипертензивни лекарства за около 10 дни след инсулт), освен ако няма:

- Сърдечна недостатъчност или аортна дисекация

- DBP> 120 mmHg

- SBP> 220-200 mmHg

В • Ако се използва тромболитично лечение, антихипертензивното лечение трябва да започне след 24 часа, ако АН> 185/110 mmHg.

- Вътречерепен и субарахноидален кръвоизлив: повишаването на Pa може да увеличи кървенето, но намаляването му може да доведе до исхемия. Трябва да се извърши антихипертензивно лечение при вътречерепен кръвоизлив, ако SBP> 170 mmHg, а целта е да се поддържа SBP между 140-170 mmHg. Следете за признаци на мозъчна хипоперфузия по време на лечението.

- При субарахноидален кръвоизлив, при липса на мониторинг на вътречерепното налягане (ICP), не прилагайте антихипертензивно лечение, освен при тежка НТ. Ако решите да започнете лечение, използвайте лабеталол, като избягвате вазодилататори, тъй като те причиняват повишаване на ICP.

2. Сърдечно-съдови

Злокачествена ускорена НТ: тежка НТ, свързана с степен на Keith-Wagener III (хеморагични ексудати) или IV (папилема) ретинопатия и остро и прогресивно влошаване на бъбречната функция. Целта е да се постигне диастоличен BP от 105-100 mmHg за 2 до 6 часа.

4. Прееклампсия/еклампсия: Тежка хипертония по време на бременност; Ако е придружено от припадъци, ние сме изправени пред картина на еклампсия.

5. Излишък от циркулиращи катехоламини: Тези ситуации включват следното:

6. Хирургично: тази хипертония, която се появява или влошава в контекста на хирургическа интервенция.

Лечение на хипертонична спешна помощ

Лечението на хипертонична спешна помощ се извършва с парентерално лечение, Таблица № 6, според клиничната картина, Фигура № 3. Избягвайте внезапно намаляване на АН, което може да причини бъбречна, мозъчна или коронарна исхемия.

Лечение на хипертонична спешност

Важни съображения при лечението на хипертонични кризи

В • Нитропрусид се използва за лечение на аортна дисекция, но винаги свързан с бета-блокер.

В • По време на бременност нитропрусидът и АСЕ инхибиторите са противопоказани.

• Използването на сублингвален нифедипин трябва да се избягва, тъй като може да предизвика внезапно и неконтролируемо намаляване на АН, с риск от исхемия на жизненоважни органи.

Новопоявила се хипертония

Ново, неочаквано и временно повишаване на АН може да се наблюдава в интензивното отделение. Трябва да се търсят вторични причини. Фактори като болка, тревожност, новопоявила се ангина, хиперкапния или хипоксия, хипотермия, прекомерно възбуждане след седация или мобилизиране на течности с обемно претоварване могат да доведат до кратки повишения на АН. Таблица №4.

Ако са необходими антихипертензивни лекарства, тези с кратък полуживот трябва да се използват с ниски дози, за да се избегнат внезапни спадове на BP в тези ситуации, които обикновено са самоограничени.

Периоперативна хипертония

Неконтролираният АН може да предизвика ново увреждане на прицелните органи, да увеличи риска от отслабване на шев или кървене и да влоши общата прогноза.

• Предхирургична: умерената хипертония не представлява по-голям риск за операция при иначе нормален пациент, но е индикатор за потенциална коронарна артериална болест. Трябва да продължите със същото лечение на АН, със същия модел, до сутринта на операцията.

Предварителното лечение (до 2 седмици) преди планираната операция за бета-блокери може да контролира АН по време на анестезия, интубация и екстубация, намалявайки риска от исхемия.

При пациенти с висок риск или известна коронарна артериална болест интравенозният атенолол, прилаган предоперативно и по време на хоспитализация, може да намали сърдечно-съдовите усложнения и смъртността при не-сърдечна хирургия.

В • Периоперативни: стойностите на АН, трайно по-високи от 160/100 mmHg при предишен пациент или увеличение с повече от 30 mmHg (систолично или диастолично) спрямо периоперативните стойности при известен пациент с хипертония, са обезпокоителни. Много полезна класификация на HTN, свързана със сърдечно-съдовата хирургия, е тази, която отчита клиничната ситуация, а не специфичния патологичен механизъм. Таблица №5.

В • Постоперативно: след като пациентът се върне в интензивното отделение, непосредственият постхирургичен период (до 2 седмици) показва голяма хемодинамична нестабилност и кръвното налягане може да варира значително. Има увеличение на пресорните рефлекси и активността на ЦНС. Болка, хипотермия с тремор, хиперкапния и хипоксия или свръхвъзбудимост на рефлексите след анестезия могат да доведат до промени в АН, които изискват коригиране от минута до минута. Целта е да се избегне или прекомерна хипотония, или неадекватен контрол.

Тъй като хипертонията в тази обстановка обикновено не е нито тежка, нито дълготрайна и обикновено реагира на малки дози антихипертензивни лекарства, интравенозната инфузия или миниболусната терапия позволява по-контролирана регулация на АН.

Нитропрусидът и лабеталолът са ефективни в повечето ситуации. При пациент с разрешени коронарни лезии нитроглицеринът може да се използва за подобряване на постстенотичния колатерален поток.

АНТИПЕРТЕНЗИВНИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ В Обединеното кралство.

1. Директни вазодилататори

2. Бета-блокери

Включва лекарства за парентерално приложение като лабеталол (неселективен), пропранолол (неселективен), метопролол (селективен) и краткодействащ есмолол (селективен).

3. Калциеви антагонисти

В • Дихидропиридини: те имат предимно директни съдоразширяващи ефекти:

- Нимодипин: преминава кръвно-мозъчната бариера; препоръчва се само при пациенти със субарахноидален кръвоизлив.

В • Без дихидропиридини

- Верапамил: това е артериален вазодилататор; освен това намалява атриовентрикуларната проводимост и има отрицателен инотропен ефект. Избягвайте употребата му при левокамерна дисфункция.

4. Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ)

• Каптоприл: след перорално приложение има бързо начало на действие (30 минути). Не показва промени в сърдечния дебит или е лек, или при рефлекторна тахикардия.

В • Еналаприлат: това е единственият ACEI, който може да се прилага парентерално. Трябва да се прилага парентерално. Трябва да се използва внимателно поради рефлекторната тахикардия, която произвежда. Избягвайте употребата му при остър миокарден инфаркт (ОМИ).

5. Други лекарства

ПРЕПРАТКИ

1. Herrador-Iradier P, Roca-mug ± oz A, Rodroguez-Padial L. Хипертонична криза. В: Джулиан Хименес, A, координатор. Ръководство за протоколи и действия при извънредни ситуации. 2-ри. Издание. Мадрид. Nile Chart 2005; 265-271. [Връзки]

2. Marik PE, Varon J. Хипертонична криза: предизвикатели и управление [Преглед]. Ракла 2007; 131: (6): 1949-1962 (Erratum in Chest); 132 (5): 1721.

3. Срика М.Б. Оценка и управление на хипертонията в отделението за интензивно лечение В: Irwin, Richards, Rippe James M. Наръчник по интензивна медицина, 5-то издание. Филаделфия. Липинкот Уилямс и Уилкинс 2010; 180-183. [Връзки]

5. Фелдщайн С. Управление на хипертоничната криза. American Journal of Therapeutics 2007; 14: 135-139. [Връзки]

7. Agarwarl M, Khan IA. Хипертонични спешни и спешни случаи. Cardiol Clin 2006; 24: 135-146. [Връзки]

8. Kaplan NM, Rose BD. Лечение на специфични хипертонични спешни случаи. До дата 2008. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons