Нефректомия - пълното или частично отстраняване на бъбрек поради някакво бъбречно заболяване - обикновено се извършва лапароскопски, хирургическа техника, която през 90-те години измества отворената хирургия, която вече почти не се използва. The лапароскопска еднопортова нефректомия е като Д-р Игнасио Т. Кастилон Вела, от Урологичната служба HM Universitario Torrelodones, по-напреднала стъпка в традиционната лапароскопия, която има за цел „допълнително да намали дискомфорта и възможните усложнения“ за пациента. Този експерт обяснява от какво се състои тази нова техника и кога е показана, което дори позволява в някои случаи да се възползва от естествения отвор на тялото, пъпа, да въведе троакара - това е тръбата, която се вкарва в пациента да може да премине хирургическите инструменти - така рискът от усложнения по време и след интервенцията е сведен до минимум, а естетичните резултати са изключителни.
Лапароскопска бъбречна хирургия
Какво е лапароскопска еднопортова нефректомия?
Лапароскопската еднопортова нефректомия се стреми да намали броя на рани или разрези, които използваме за операция на бъбреците. Преминахме от отворена хирургия, при която направихме голям разрез на нивото на ребрата - дори премахване на едно от ребрата -, които бяха много болезнени мерки, до лапароскопия, където направихме четири или пет малки разреза и през тях поставяме камера и инструментите, от които се нуждаем, и практикуваме операцията, виждайки какво показва камерата през телевизионния екран.
Лапароскопската еднопортова нефректомия се стреми да намали броя на рани или разрези, които използваме за извършване на бъбречна операция
Лапароскопската еднопортова нефректомия е просто още една стъпка в лапароскопската техника, тъй като въпреки факта, че лапароскопията е довела до огромно намаляване на вторичните проблеми, заболеваемостта на раните, следоперативната болка и т.н. възможни усложнения.
И как да го направим? Чрез намаляване на броя на троакарите (троакар е тръба, която се вкарва в разрез, за да премине инструментите). Освен това вече имаме троакари, които имат четири, пет, шест и дори осем отвора - кой е този, който използваме сега - за да можем да предаваме инструменти. Този троакар с няколко дупки може да се вкара през пъпа, с което козметичният резултат е много добър.
Възможно ли е да се оперира с еднопортова лапароскопия при всички пациенти или има случаи, в които е необходимо да се прибегне до традиционната лапароскопия?
В единия порт, както обясних, се използва един троакар, но понякога е много трудно да се извърши операцията по този начин и може да се наложи използването на друг спомагателен троакар, въпреки че сме намалили значително броя на спомагателните троакари . Когато обаче намесата е от дясната страна и е необходимо да се отдели черният дроб в почти всички случаи, за да може безопасно да се извърши бъбречна операция, почти винаги ще трябва да използваме спомагателен троакар, но е много трудно е да се получи усложнение на коремната стена с тези инструменти, така че в крайна сметка този вид операция е много полезна за пациента.
Какви са предимствата на един порт в сравнение с традиционната лапароскопска хирургия?
Трудно е да се покаже напредък, когато нещо вече се е подобрило толкова много. Лапароскопията широко демонстрира, че намалява постоперативната болка, времето за възстановяване, нуждите от аналгетици ... и след това, козметично, резултатът беше много по-добър, затова казах преди, че единственият порт е стъпка напред, защото всички тези от нас, които правите много лапароскопия, в някои случаи сте имали херния в коремната стена или кървене от един от троакарите и това усложнява следоперативния период и пациентът изобщо не го намира за приятен; Следователно, докато хирургическата агресия може да бъде намалена, това е добре за пациента. Проблемът е, че тези разработки са понякога технически много трудни и само хора с много опит в напредналата лапароскопия се осмеляват да изпробват тези техники. В HM Universitario Torrelodones стартирахме преди няколко години, бяхме първите в Общността на Мадрид и вече имаме достатъчно случаи. Ако интервенцията може да се извърши с един троакар, като се избягват рисковете за пациента, е по-добре. И козметично има очевидна полза, например при млади жени, които не искат да останат белези.
Лапароскопската еднопортова нефректомия е аванс, който значително намалява дискомфорта и усложненията, които операцията може да представи за пациента, с по-добър козметичен резултат и по-бързо възстановяване.
Това е аванс, който значително намалява дискомфорта, страданията и усложненията, които операцията може да представи за пациента, с по-добър козметичен резултат и по-бързо възстановяване и без загуба на сигурност, което е най-важното в крайна сметка. Това е алтернатива на останалите възможности, които имаме, че по принцип с добър подбор на пациенти постига резултатите, които очакваме. Имаме например пациент на седемдесет години, опериран от бъбречен тумор, който е приет в продължение на 36 часа и е ходил вкъщи без бъбрека си. С традиционната лапароскопия, въпреки че съм имал някои подобни случаи, рядко се постига престой под два дни.
При лапароскопската хирургия специалистът не вижда органите директно, а чрез камера и трябва да свикне с боравенето с други видове инструменти, за да извърши операцията. Необходимо ли е хирурзите, които изпълняват тази техника, да имат специфично обучение?
Да, първо трябва да имате много опит в традиционната лапароскопска хирургия и проблемът с тези техники е, че те са много трудни за научаване. Ученето на бъбречна лапароскопия е трудно, има дълъг период на обучение и единичният порт е една крачка напред, все едно да го направите малко по-трудно.
Но се учи с практика, нали?
Разбира се, и не всеки има възможност. Тези от нас, които са имали възможността да оперират много пациенти през годините, като моя случай, които са правили лапароскопия в продължение на тринадесет години и са натрупали опит със стотици пациенти, ние сме изправени пред единственото пристанище и неговите трудности с друго натоварване на техника и спокойствие. И дълбоко в себе си единният порт не е самоцел. Опитваме се да направим операцията през един порт, но ако видим, че не е безопасно за пациента, винаги можем да се върнем към традиционната лапароскопия и да поставим втори или трети троакар, за да завършим операция, която иначе би поставила пациента на риск .сигурност. Следователно целта не е да се прави от началото до края и винаги и във всички случаи с един порт, което се надявам да е възможно, а по-скоро, че ако възникнат трудности и не си струва да се рискува, операцията се прекратява чрез традиционна лапароскопия. И винаги можем да прибегнем, ако е необходимо, към традиционната отворена хирургия.
Нови технологии, приложени към лапароскопската хирургия
Решен ли е типът операция в движение, тоест след като вече са започнали да оперират?
Разбира се, защото всеки случай представлява различни трудности. Въпреки че трудностите на операцията могат да бъдат предвидени чрез изучаване на радиологични тестове, които понякога показват, че има особено трудна анатомия, която не позволява добър разрез на бъбречните съдове, също по време на операцията може да се появи кървене, което предотвратява адекватно зрение, например.
Налице е огромно технологично развитие в областта на лапароскопската хирургия и вече сме тествали роботизирани инструменти заедно с единствения порт, който ни позволява да направим по-прецизен шев
По време на лапароскопска операция винаги могат да се появят неочаквани усложнения. Например, понякога възпалението или туморите могат да причинят кървене по време на операция. Освен това при някои интервенции е известно, че съществува риск от кървене, както се случва при бъбречна нефректомия, която обикновено не се извършва през един порт, а при традиционна лапароскопска хирургия.
Що се отнася до отворената бъбречна хирургия в момента, тя вече не е стандарт за практически никакви показания за бъбречна хирургия. Днес стандартът е лапароскопска хирургия, а бъдещето е в роботизирана лапароскопска хирургия. Това при интервенции на простатата се е разпространило по целия свят и сега започва да се прилага за бъбречна хирургия. Понастоящем има огромно технологично развитие в тази област и вече сме тествали роботизирани инструменти заедно с единствения порт, който ни позволява да направим по-прецизен шев, защото ви позволява да възпроизвеждате движенията на китката.
Така че лапароскопската хирургия продължава да се усъвършенства, нали?
Разбира се. При операцията намаляването на броя и размера на разрезите е жизненоважно за пациента, тъй като намалява възможните усложнения и времето за възстановяване. Технологиите напредват бързо и ни позволяват да приложим на практика процедури, които преди изглеждаха типични за научната фантастика. Например, ще има голямо развитие при камерите и всъщност вече има камери във фазата на изследване, които се вкарват вътре в корема и се оперират с магнити или дистанционно, за да може хирургът да има по-добро зрение. Вече имаме и роботизиран материал, който сме използвали за улесняване на зашиването. Въпреки това, всички тези постижения тепърва трябва да бъдат доразвивани, така че тези инструменти да са по-малки и по-лесни за работа.
В болницата Torrelodones имахме възможност да тестваме някои прототипи на инструменти - ние бяхме първите, които ги тествахме в Испания - и това ни позволява да бъдем в челните редици. И нашият опит също помага на тези разработки да вървят по правилния път.
Еднопортовата лапароскопска нефректомия е нова техника в Испания, но има ли опит от използването й в други страни?
Да, в момента има повече или по-малко важно развитие в няколко страни по света. В Европа се прави, в САЩ се прави, също и в Азия и, ако се прегледа литературата, вече има опит от над две хиляди случая в света.
Важното за пациента е тяхната безопасност и това са техники, които в ръцете на експертите са безопасни по принцип. Както беше обяснено по-рано, хирургът поставя един порт и започва операцията с този троакар. Ако поради някакво обстоятелство е необходимо да се добавят нови троакари, нищо не се случва поради това, т.е. ползата от извършването на интервенцията с възможно най-малкия разрез продължава да се търси за пациента. Което е същото да се каже: колкото можеш по-малък и колкото ти трябва.
По този начин има моменти, когато случай, който априори изглежда много труден, по-късно става по-лесен, а напротив, има случаи, които се усложняват и изискват нови троакари. Но като цяло, при добър избор на пациенти, човек не сгрешава много. Например за тумори с нормален размер ние използваме един порт и имаме добър опит, но когато става въпрос за много големи тумори, понякога не е възможно да се използва тази техника и директно се решава пациентът да се оперира чрез традиционна лапароскопия.
Имате ли някакви следоперативни усложнения?
Както всяка друга операция, но с тази техника рискът от усложнения на коремната стена на пациента е по-малък и рискът пациентът да страда от херния или кървене от една от дупките на троакарите също е намален. Ако от четирите или петте троакара, които обикновено се използват в традиционната лапароскопия, вие елиминирате четири, рискът се свежда до един разрез, по-лесен за контрол и при който е по-трудно да има усложнения. Няма операция без риск, но ние сме свели до минимум тези рискове и това също е силно повлияно от опита и експертизата на хирурга.
Това са много сложни хирургични техники, въпреки че голямото развитие на инструментите им позволява да се извършват с изискана грижа за тъканите и с минимално кървене. Обикновено при лапароскопията се прелива много по-малко кръв, тъй като кървенето не е важно и хирургът контролира всеки малък съд, тъй като той извършва интервенцията, и следователно те са много безопасни операции.