Харджит К. Богол

1 От: Отделение по гастроентерология, хепатология и хранене, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на Университета на Вирджиния, Ричмънд, Вирджиния, САЩ,

Арун Дж. Санял

1 От: Отделение по гастроентерология, хепатология и хранене, Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет на Университета на Вирджиния, Ричмънд, Вирджиния, САЩ,

Гледайте видео презентация на тази статия

Цирозата води до редица усложнения, свързани с порталната хипертония, включително чернодробна енцефалопатия (HE), разширени вени и асцит. В миналото хирургията се използваше за портална декомпресия, но този подход представлява значителни рискове. Понастоящем се предпочита минимално инвазивна процедура, която включва поставяне на стент за създаване на интрахепатален трансгугуларен портосистемен шънт (TIPS).

Процедурата TIPS

Стентът се поставя чрез интервенционна рентгенология, използвайки асептична техника и със съзнателна седация. Катетърна игла се вкарва през дясната вътрешна югуларна вена в чернодробната вена и се създава комуникация в интрахепаталната портална вена. След това чернодробният тракт се разширява и се пази, като се постави метален стент. На Фигура Фигура1 1 можете да видите как се създава TIPS 1. Техническата цел на тази процедура е да се намали градиентът на чернодробното венозно налягане под 12 mm Hg, освен ако няма клинично значима енцефалопатия, като в този случай трябва да се приложи клинична преценка 2 .

трансгугуларен

Избор на пациенти

Когато се обмисля TIPS, трябва да се вземат предвид индивидуалните фактори на всеки пациент и тяхната клинична ситуация. Таблица Таблица1 1 обобщава абсолютните и относителните противопоказания на СЪВЕТИТЕ 2. За оценка на чернодробната и бъбречната функция при пациенти е необходим изходен кръвен тест 2. Повишеното ниво на билирубин може да доведе до лоши резултати след СЪВЕТИ 3. Резултатът за MELD е установен за оценка на смъртността на 3 месеца след извършване на TIPS. Няма абсолютен MELD резултат, над който TIPS не е възможен, но тъй като резултатът се увеличава, смъртността се увеличава 4. Трябва да се направи сърдечно-съдова оценка при пациенти, чиято медицинска история показва възможността от сърдечни заболявания, тъй като TIPS увеличава обема на пълнене на сърцето Стентът TIPS директно пренасочва кръвта от порталната циркулация към чернодробната вена, увеличавайки шанса за HE. По принцип трябва да се направи внимателна оценка на показанието за TIPS, ако пациентът има анамнеза за HE.

маса 1

Абсолютни и относителни противопоказания на TIPS

Абсолютни противопоказания Относителни противопоказания
Застойна сърдечна недостатъчностINR> 5
Тежка белодробна хипертонияБрой на тромбоцитите 3
Множество чернодробни кистиУмерена белодробна хипертония
Неконтролирана системна инфекция; сепсисТромбоза на порталната вена
Нелекувана жлъчна обструкция

Показания за СЪВЕТИ

Понастоящем приетите показания за ТИПС са: пациенти, при които медицинската терапия за предотвратяване на повторно кървене от разширени вени е неуспешна или в случаи на остро и рефрактерно варикозно кървене и лечение на огнеупорен асцит.

Разширени вени

Огнеупорни асцити

Други приложения на TIPS при лечението на портална хипертония

TIPS се използва при лечението на други усложнения на порталната хипертония, включително чернодробен хидроторакс, 19 хепатореналния синдром, 20 и тромбоза на порталната вена. тези показания обаче не са широко приети и не са оценени в внимателно проведени рандомизирани контролирани проучвания.

Усложнения

Усложненията на СЪВЕТИТЕ могат да бъдат свързани с техниката или портосистемни шунтове, или те могат да бъдат изолирани усложнения.

Усложнения, свързани с техниката или стента

Усложнения, които могат да се появят по време на поставяне на стент, са: случайна пункция на каротидната артерия, сърдечна аритмия, хепатобилиарна фистула, пункция на капсулата или миграция на стент. Периоперативната инфекция може да се появи под формата на бактериемия или инфекция на стента, която е известна като ендотипсит 23. Преди процедурата се препоръчват профилактични антибиотици 24. Едно от описаните усложнения е индуцирана от TIPS хемолиза. Друго важно усложнение е запушването на стента; Въпреки че появата на покрити стентове успя да намали степента на запушване, това усложнение продължава да се проявява.

Усложнения, свързани с портосистемни шунтове

HD е основно усложнение на TIPS 25. Рисковите фактори са повтарящи се ХЕ преди СЪВЕТИ, възраст и чернодробна дисфункция 25, 26. Не е доказано, че профилактичното приложение на лактитол или рифаксимин намалява честотата на НЕ след СЪВЕТИ 27. В HE след TIPS трябва да се използва стандартното лечение на HE. В случай на повтарящо се HE, което не реагира на стандартно лечение, може да е необходима ревизия на шунта, за да се намали диаметърът му или дори да се запуши 25 .

Проследяване

Няма насоки относно честотата на изобразяване, за да се гарантира, че стентът TIPS е патентован. Въпреки това, ултразвуковото изследване с доплер е общоприето първо на 3 месеца и на всеки 6 месеца след това, за да се оцени проходимостта на шунта. Може да се наложи преразглеждане на шунта, ако се появят отново усложненията, препоръчани веднъж СЪВЕТИ, като разширени вени или асцит. Шунтова тромбоза може да е необходима и при пациенти с пост-TIPS HD, рефрактерни на медицинска терапия.

Обобщение

TIPS се използва за лечение на усложнения на медицински резистентна портална хипертония, включително случаи на разширени вени и огнеупорен асцит. С въвеждането на покрити стентове проходимостта на шунта се е подобрила в сравнение с предишните стентове, които не са имали покритие. Преди да обмисли TIPS, лекарят трябва да оцени пригодността на всеки пациент и да е наясно с възможните периоперативни и TIPS стент-свързани усложнения. След поставяне на стент се препоръчва редовно наблюдение на проходимостта на шунта.