Първите техники за избелване на зъбите, каквито ги познаваме днес, са описани през 1864 г. от Труман. За да се постигне този ефект върху зъбите, той използва поредица от вещества като натриев хипохлорит, натриев перборат и водороден пероксид самостоятелно или допълнени с прилагане на топлина върху зъба. Уестлейк през 1895 г. също разработи система за избелване на зъби, базирана на използването на водороден пероксид и етер като избелващи агенти за постигане на желания естетически ефект. Въпреки че употребата на тези вещества е успяла да избели зъбите, това се извежда от риска, че неконтролираното излагане на някое от тях представлява здравето на пациента.

През 1961 г. беше въведена възможността пациентът да може да извършва това лечение у дома, като използва натриев перборат като избелващо средство и използва система, подобна на настоящите тави. Лечението се проведе на амбулаторно ниво и пациентът отиде при специалист, за да извърши контролите и прегледите, които стоматологът счете за удобни.

Въпреки че употребата на натриев перборат беше доста широко разпространена и се радваше на относителен успех, улеснена от възможността за провеждане на лечението на амбулаторно ниво, постепенно тя беше заменена от използването на 30% и 35% водороден прекис като избелващо средство.

Haywood и Heymann въвеждат като новост през 1989 г. използването на 10% карбамиден пероксид за използване със система за домашни тави, подобна на използваната днес.

След тази дата вече са разработени настоящи системи за лечение. Използваните химични вещества са предимно водороден прекис и карбамид в различни концентрации в зависимост от това дали тяхното приложение трябва да се извършва в клиниката или от самия пациент у дома. Също така в тази работа ще споменем възможностите за използване на избелващото действие на озона, както и на различни абразивни вещества, предназначени да подпомагат тези лечения и които обикновено се използват преди това за отстраняване на плаката, зъбния камък и други остатъци, присъстващи на зъбната повърхност.

3.3 Показания за използване на избелване на зъбите

Избелването на зъбите е стоматологично лечение, чиято цел е премахване или намаляване на петна и оцветители на повърхността на зъба. Това е неинвазивна процедура, предназначена да подобри възприемането на цвета на зъбите.

Зъбните петна могат лесно да бъдат класифицирани в следните категории:

1) Вътрешни петна.

Те са тези, при които хроматичното вещество се намира вътре в зъба като част от неговата структура. Те обикновено засягат всички зъби, въпреки че изолираните зъби могат да бъдат засегнати. На свой ред ще ги класифицираме като общи и местни.

а) Общи. Те обикновено засягат всички зъби. Те включват следните причини:

- Системни патологии на организма (метаболитни заболявания, ендокринопатии, хемопатии и др.)

- Участие на тъканите на самия зъб или дисплазии. Amelogenesis Imperfecta и Dentinogenesis Imperfecta.

- Наркотици и токсини. Тетрациклини, флуороза, тежки метали и други антибиотици.

б) Помещения. Те засягат изолираните зъби за предпочитане:

избелване зъбите

- Промени в пулпата (кръвоизливи, некроза, калцификации и др.).

- Зъбни заболявания и аномалии (кариес, травма, зъб на Търнър и др.).

- Пълнежни и ендодонтски материали (амалгами, композити, гутаперча, остатъци от пулпа след ендодонтия).

2) Външни петна.

В тази група включваме поредица от оцветяващи вещества, на които зъбите могат да бъдат изложени в резултат на навици в начина на живот, диета, ниво на хигиена на пациента, например. Така че ще говорим за:

а) Продукти и хранителни оцветители. Тук ще цитираме консумацията на кафе, чай, вино и кола за неговото значение и за по-голяма трайност на оцветяването във времето.

в) Фармацевтични продукти като хлорхексидин.

г) Петна, причинени от бактерии. Вещество алба и зъбен камък, зелени, оранжеви и черни петна.

Целта на избелването на зъбите е пълното премахване или намаляване на присъствието на тези агенти, които причиняват промени в цвета на зъба и които обуславят промени в зъбната естетика. Трябва да предупредим пациента, че не във всички случаи стоматологичното лечение ще бъде ефективно или ще постигне значително подобрение в естетическия вид на усмивката, като в повечето случаи е невъзможно да се предвиди степента на подобрение, което може да се постигне с лечение. Като общо правило външните оцветители ще получат по-добри резултати от присъщите, много от които не се възползват от тази техника и изискват други по-агресивни стоматологични лечения със зъбната структура като фасети, пълни коронки и др.

Зъболекарят е специалистът, посочен да оценява всеки случай поотделно според специфичните характеристики на всеки пациент. Първата фаза ще включва точна диагноза за причината за оцветяванията, които пациентът представя, и въз основа на тях пациентът трябва да бъде информиран за препоръката или да не провежда това лечение в неговия случай. Има поредица от противопоказания, които излагаме по-долу, които категорично препоръчват да не се извършва това лечение. В случай че никой от тях не присъства, пациентът ще бъде информиран, че има право да се възползва от избелващото лечение, но винаги дава реалистични очаквания за очакваните резултати, за да избегне последващи фрустрации.

3.4 Противопоказания и неблагоприятни ефекти на избелването на зъбите.

- По-рано маркирана чувствителност на зъбите.

- Бременност и кърмене.

- Пациенти пушачи и с непоправима лоша устна хигиена.

- Пациенти под 15-годишна възраст.

- Пациенти с кариес или остри патологии. Не е противопоказано, след като те бъдат решени.

- Фрактурни линии в емайла.

- Спомагателни зъби на друго протезно лечение.

- Оцветяване от тетрациклини 3-4 степен

- Лечение с лъчетерапия.

- Алергия или свръхчувствителност към избелващи компоненти.

2) Неблагоприятни ефекти:

да се) Свръхчувствителност към дентин. Това се случва в резултат на увеличаване на пропускливостта на зъбния емайл, причинено от ефекта на киселинното ецване, причинен от избелващия агент, който благоприятства дифузията на пероксидни молекули през него поради ниското му молекулно тегло. При нормални условия това е досадно разстройство за пациента, но то обикновено отслабва в рамките на 24-48 часа. Ако има зони на излагане на дентин поради дефекти в емайла, експозиции на корени, дефекти на нивото на изместващата се линия, кариес или други, този проблем може значително да се влоши, поради което е сред противопоказанията, които трябва да се вземат предвид. Някои търговски препарати за избелване на зъби вече включват десенсибилизиращи вещества като флуорид и калиев нитрат, за да минимизират възможния дискомфорт, причинен на пациента. В литературата не са описани случаи на некроза на пулпа поради тази процедура.

б) Дразнене на меките тъкани. Както водородният пероксид, така и карбамидният пероксид в концентрации от 30-35%, използвани в клиниката, са дразнещи и цитотоксични вещества в контакт с меките тъкани и могат да причинят малки язви в гингивалната тъкан, езика и устната лигавица, ако влязат директно. За целта се опитваме да изолираме тези тъкани, като използваме акрилни бариери, втвърдяващи светлината, за да избегнем това излагане. Дразненето на меките тъкани се причинява изцяло от избелващия агент и използването или не на светлина като ускоряващ елемент изглежда не влияе на този неблагоприятен ефект според проведените проучвания.

° С) Структурна промяна на зъбния емайл. За да изпълни функцията си продукт с водороден прекис или карбамид, молекулата трябва да бъде дисоциирана, за да освободи свободния радикал, който е този, който ще извърши избелващото действие. В този процес се наблюдава намаляване на pH на повърхностно ниво, което обуславя ефект, подобен на киселинното офортване, използвано в консервативната стоматология преди залепването на възстановителните материали. Този данъчен ефект зависи от концентрацията на продукта и времето на излагане на него. Проучванията обаче показват, че при нормални условия слюнката на устната среда предизвиква пълно реминерализиращо действие в рамките на няколко часа след лечението.

д) Пулпит с риск от некроза на пулпа. Както споменах по-рано, няма описани случаи на поява на пулпна некроза, които да могат да бъдат отдадени директно на избелващ агент. Рискът в този случай изглежда по-скоро свързан с повишаване на температурата на пулпа, причинено от използването на светлина като ускорител. Най-големият риск възниква при използването на инфрачервени лъчи и CO2 лазер, които могат да предизвикат повишаване на температурата на пулпата над 5,5 °, обуславяйки очаквания риск от некроза от 15%. Увеличенията над 16º представляват риск от некроза> 90%. Предишните с ниво на риск са последвани от използването на халогенни лампи и използването на студена LED светлина като най-нисък риск.

и) Промяна в адхезията на зъбите на зъбите. Проучванията показват 40-60% намаляване на силата на връзката между нетретирания емайл и дентина при тези, които са претърпели избелване на зъбите. Изглежда, че този ефект се дължи на остатъчни молекули, които могат да останат в капан между кристалите на емайла и дентина в продължение на поне една до две седмици. Поради това се препоръчва да се забави извършването на стоматологични лечения, които включват използването на адхезивна техника върху зъба за период на безопасност от две седмици.

Е) Промени в цвета и текстурата на реставрационните материали. Установени са следните ефекти:

- Стъклойономерният цимент и циментът на основата на Zn фосфат се разтварят при контакт с пероксид.

- Протезите на основата на метилметакрилат стават по-тъмни или оранжеви на цвят.

- По-слабият марж на композитните възстановявания може да се счупи по-лесно, благоприятствайки микроизтичането и появата на вторичен кариес.

- Композитите с малко пълнене стават по-чупливи и се чупят по-лесно.

- В случай на възстановяване на сребърна амалгама, отделянето на живак изглежда се увеличава, макар и без да се определят рисковете за здравето.

- Порцеланът не претърпява значителни промени в твърдостта и цвета.

ж) Системна токсичност. Haywood и Haymann са изследвали през 1989 г. възможния токсичен ефект на водородния прекис и карбамидния пероксид върху тялото и са стигнали до заключението, че количествата, получени при избелването на зъбите, са толкова малки, че не са значителни. Водородният пероксид се произвежда естествено в човешкото тяло в резултат на аеробния метаболизъм, особено в чернодробните клетки, като бързо се разгражда от ензимите от семейството на каталазата и пероксидазата, присъстващи в тялото. В проучванията, проведени за оценка на клетъчната токсичност върху фибробластите, отглеждани в лаборатория, е установено, че 10% карбамиден пероксид причинява лека възпалителна реакция. При проучвания, проведени при плъхове и екстраполирани върху хора, е установено, че потенциално смъртоносната доза възлиза на около 7 литра 10% препарат от карбамид пероксид. При поглъщане на по-малки обеми могат да се появят малки изгаряния в стомашната или хранопровода лигавица, но не с обем от около 13-30 ml продукт, използван за домашно избелване.

з) Мутации. Те не са демонстрирани при концентрациите, използвани в клиниката и при домашно лечение.

3.5 Техники и материали за избелване на зъбите.

В следващия раздел ще изложим най-често срещаните техники при извършване на избелване на зъби както в клиниката, така и в дома на пациента, както и материалите и активните съставки, най-използвани при тези лечения и одобрени за използване от здравните власти.

Избелването на зъбите може да се класифицира, както следва, според техниката, която ще се използва при:

- Избелване на външни зъби: Това е такова, при което активните продукти се нанасят върху външната зъбна повърхност.

- Вътрешно избелване на зъбите: както показва името му, то е такова, при което избелващи средства се прилагат вътре в зъба. За това ще бъдат нежизненоважни зъби, подложени на предишни ендодонтски процеси.

В зависимост от това къде се извършва:

- Избелване в стоматологичната клиника: Извършва се от зъболекаря или хигиениста под указанието и наблюдението на първия. Обикновено използва избелващи агенти при високи концентрации.

- Домашно избелване: Извършва се от самия пациент у дома в продължение на серия дни по индикация и под периодичен контрол от зъболекаря. Обикновено допълва избелването в дентална клиника. Той използва специфични материали като тави, с които пациентът може да се справи удобно у дома. Концентрацията на избелващите агенти е по-ниска в тези случаи и следователно по-безопасна и с по-малко потенциални рискове от неблагоприятни ефекти.

1) Водороден прекис

Това е препарат с голяма окислителна сила, базиран на способността му да произвежда много мощни и активни свободни радикали като супероксид O2 -. Концентрацията на този продукт е силно променлива и на пазара могат да бъдат намерени няколко презентации. Използва се в медицината заради своята бактерицидна активност в 3% воден разтвор. В стоматологията и като избелващо средство се използват концентрации над 35%. Колкото по-висока е концентрацията, толкова по-нестабилен е продуктът. За запазването на неговите хладилни свойства той изисква непрозрачен контейнер, който да го предпазва от действието на светлината. От друга страна, рН на тези препарати е разяждащо, което може да причини изгаряния, ако меките устни тъкани са изложени на прякото му действие.

При тези концентрации той упражнява мощно и бързо избелващо действие за една сесия. Използва се при лечения, извършвани в стоматологичната клиника под приложението и под наблюдението на професионалисти, поради по-голямата техническа сложност на приложението му, необходимостта от защита и адекватна изолация на меките тъкани в устната кухина и потенциалната поява на неблагоприятни ефекти, произтичащи от неправилното му използване.

2) Карбамиден пероксид

Това е молекула, получена от съединението на водородния прекис с еквимоларната урея. Използва се в медицината заради антимикробното си действие в 3% воден разтвор. В стоматологията за постигане на по-ефективно избелващо действие се използват по-високи концентрации между 6% и 16%. Дейността му се крие във факта, че при разлагането на молекулата се получават карбамид, CO2, амоний и водороден прекис. Полученият пероксид е отговорен за последното избелващо действие. Въпреки че може да се използва и клинично, в този случай основната му употреба и индикация е за домашно лечение чрез използване на тави. Той предлага няколко предимства, които позволяват използването му у дома от пациента. Търговските презентации комбинират карбамиден пероксид с глицерин или глюкопропилен, постигайки по-голяма стабилност на формулата и лекота на приложение. Добавят се ароматизатори от мента, пъпеш и др., Които му придават по-голямо приемане от пациентите. И накрая и най-важното е, че рискът от неблагоприятни ефекти е много по-нисък, отколкото в случая с 35% водороден прекис, което позволява лечение у дома чрез използване на тави като система за нанасяне.

3) Натриев перборат

Също така е окислител, който се предлага под формата на прах. Когато този продукт е изложен на горещ въздух, киселина или вода, възниква химическа реакция, която води до производството на страничните продукти натриев метаборат, водороден пероксид и ефервесцентен кислород, което води до желаното избелващо действие.

Това е син газ при високи концентрации, със силна и проникваща миризма. Основното му свойство е неговата висока окислителна сила и въз основа на това се определя потенциалното му използване като зъбен избелващ агент. В медицината се използва като дезинфектант на рани, за подобряване на процеса на зарастване на рани, като бактерицидно средство и дори при лечението на някои видове злокачествени новообразувания.

В стоматологията е определено потенциалното му използване като средство за избелване на зъбите и за лечение на зъбен кариес поради неговото бактерицидно действие. За използване при избелване се препоръчва концентрация, която не надвишава 0,05 ppm, за да се избегне появата на токсичност при хората. Поради сложността на боравенето и възможността за генериране на значително дихателно дразнене, употребата му в момента е много ограничена и оскъдна. Въпреки това, някои изследователи продължават да разработват методи, които могат да насърчат по-широкото им използване в бъдеще.

(Продължение на следващата страница)