КОШЕН ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ: НАПРЯВАЩО ЗАБОЛЯВАНЕ Dra.Lina Sanz Aguirre DMAP University of Chile ACHMEFE Институт по котешка медицина HVS www.institutodemedicinafelina
ПРОГРАМА Определение и етиология на котешкия хипертиреоидизъм Разпознаване по признаци и симптоми Потвърждение на диагнозата Налични терапии Център за нуклеарна медицина
ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ Съответства на мултисистемно разстройство
ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ Повишено производство и екскреция на Т3 и Т4, и двете с присъща метаболитна активност 1979: първо описание от Pederson et al. Генерира тиреотоксикоза и следователно смърт
ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ В еутиреоидната жлеза активният хормон (Т3) увеличава клетъчната консумация на кислород и синтеза на протеин Тайната жлеза Т4, която се свързва с Тайната жлеза Т4, която се свързва с циркулиращите протеини и се образува в резерва Т3
ПРЕДШЕСТВАЩО T4 общо: 99% безплатно T4 0,1% T3 около 1% (безплатно)
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Възрастни и гериатрия (4 до 23 години) 5% случаи при деца под 10 години 1 от всеки 300 котки от възрастовия диапазон (режим 13 години) В САЩ и Япония 98% е най-честата инкретопатия поради аденома на щитовидната жлеза
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ От 7-годишна възраст: годишен преглед 72% от жените DSH и DLH в по-висока пропорция
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ Диагностично увеличение поради: По-голям диагностичен капацитет Планове за превантивна медицина Увеличение на продължителността на живота Околна среда с гоитрогенни фактори
АНАТОМИЯ Произведено от ектодермата Лява и дясна жлеза
КОШЕН ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ Нодуларна хиперплазия (аденом) Възли по-малки от 1 mm или по-големи от 2 cm Различни размери в хистологията 30% едностранно 70% двустранно Автономна жлеза срещу TSH
ЕТИОЛОГИЯ Генетични фактори и фактори на околната среда Генетичните фактори са много важни Може да има мутация на TSH рецептора, T4 рецептор T3 Не са описани автоантитела, които функционират като TSH
ЕТИОЛОГИЯ Роля на G протеина Ако експресията му е променена в TSH рецептора, се генерира аденом, който има инхибиторен ефект върху митозата на жлезата и инхибиторен ефект върху митозата на жлезата.
ЕТИОЛОГИЯ Фактори на околната среда Вътрешни санитарни отпадъци Пестициди Мокри или консервирани диети Високо съдържание на йод (риба, месо от органи) Полифеноли, резорциноли, соеви изофлавони
ЗНАЦИ Ефект върху многобройни процеси Регулация на топлината Протеин и мастен метаболизъм Ефект върху НС Симпатикова Обикновено симптоматично до 10-15 години, прогресираща от 6 m до 1 година Сигнологията на един орган може да преобладава
ЗНАЦИ Отслабване с нормален или повишен апетит
ЗНАЦИ Повишен енергиен метаболизъм Повишена употреба на кислород Намалена мускулна маса с повече от 10% инициираща PD/PU слабост Тахикардия, систоличен шум Интермитентни стомашно-чревни признаци (повръщане, диария, регургитация) Хиперактивност Осезаема жлеза (95%)
ПОЛИФАГИЯ Диференциална диагноза Хипертиреоидизъм Диабет Мелитус Акромегалия IBD или слабо абсорбиращи или лошо храносмилателни заболявания Хиперадренокортицизъм
ТОПЛИННА ТОЛЕРАНТНОСТ Причинява повишено производство на топлина Повишено телесно T ° Повишена адренергична активност Гликогенолиза
ПОЛИДИПСИЯ/ПОЛИУРИЯ Причини Увеличение на бъбречния плазмен поток Увеличение на скоростта на гломерулна филтрация Увеличение на бъбречната тубулна реабсорбция и капацитет за секреция Повишено усещане за топлина
ПОЛИДИПСИЯ/ПОЛИУРИЯ Хипертиреоидизъм ЗАКАЗВА КЛИНИЧНИ И БИОХИМИЧНИ ПОСЛЕДСТВИЯ НА FRC ГЕНЕРИРА FRC ЧРЕЗ ХИПЕРФЛИТРАЦИЯ
ДОБРОВНИ ЗНАЦИ 40% от случаите Причини: Повишена чревна подвижност Повишен фекален обем Директно действие на Т4 в центъра на повръщането Повишено стомашно раздуване Повишено ненаситно поглъщане
ДРУГИ ЗНАЦИ Стеаторея Дерматологична промяна (непочистена коса, частична алопеция) Тахипнея и задъхване Хипертермия Намалена активност Галоп ритъм, аритмии Анорексия Хипокалиемична полимиопатия Хипертонична ретинопатия
ДРУГИ ЗНАЦИ 10% с безволен хипертиреоидизъм
ДРУГИ ЗНАЦИ 10% с апатичен хипертиреоидизъм Анорексия Слабост Вентрофлексия на шийката на матката Дълбока депресия Причина: Дефицит на тиамин и калий; в 1 3% и двете ниски
НЕВРОЛОГИЧНИ ЗНАЦИ 39% възбудени, хиперкинези, промени в настроението, вокализации 9% агресивни 2% неврологична депресия Треперене поради директен ефект на хормона в ЦНС и поради висока адренергична активност (раздразнителност)
DYSNEA Причини Намален жизнен капацитет Намалена белодробна корекция Увеличена честота на дишане Слабост на дихателните мускули Повишено производство на CO2 поради увеличен метаболизъм на протеини, липиди и въглехидрати Лява или дясна застойна сърдечна недостатъчност
ДЕРМАТОПАТИЯ Небрежност в хигиената Себореен външен вид Издърпване на косата Непоносимост към топлина поради термогенеза Изхвърлете с обичайния алгоритъм, вземете предвид възрастта
ДЕРМАТОПАТИЯ Онихогрифоза По-големи и дебели нокти Могат да пробият лагери Повишен синтез на протеин
УСЛОЖНЕНИЯ Системна хипертония Индуцирана от тироксин кардиомиопатия (MIT TIM) Хронично бъбречно заболяване поради хиперфилтрация, усложнено при хипертония
ДИАГНОСТИКА 90% има клинично подозрение Палпацията на маточната шийка е най-чувствителният и специфичен метод Norsworthy (2002): Отпред прекарайте пръст с два пръста, палпирайте отзад с един пръст (най-добрият)
Полицитемия причинява ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Увеличаване на прекурсорите Увеличаване на протеиновия синтез Увеличаване на ЕРО Увеличаване на нуждата от кислород Стимулиране на β адренергичен мозък
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Повишено тяло на Хайнц Повишен размер на тромбоцитите Хроничен стрес левкограма Лимфоцитоза и спорадична еозинофилия поради ниската наличност на кортизол
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Повишени чернодробни ензими поради хипоксия и повишен CO2 (ALT) плюс повишен метаболизъм (FA) ALT в 79% - 90% FA в 44% Те могат да бъдат повече от 500 U/L, пропорционални на T4
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Преренална азотемия (20%) поради повишен катаболизъм на NUS протеин в 30,5% креатинин в 8,5% Хиперфосфатемия без азотемия в 40%, с повишен костен изоензим на AF поради промяна на метаболизма, намалява йонния калций и хиперпта
ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА Фруктозамин намалява Не го използвайте, ако подозираме полигландуларно заболяване
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА Измерване на общия T4 RIE: 99% от случаите Увеличение на T3 само в 25% - 70% случаи Има ежедневни колебания (24%) и на всеки 2 3 седмици (28%), от по-малко изражение до повече протичане на заболяването Винаги свързвайте до клиниката и повторете след 1 2 седмици
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА В първоначалните случаи Т4 може да е в по-високи граници при пациенти с еутиреоидна жлеза
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА Повече от 30% от пациентите с хипертиреоидна жлеза имат Т3 в нормалните граници. Ранни случаи. Т3 е предимно вътреклетъчен. 10% хипертиреоиди имат Т4 в нормални граници; 40% от инициалите. Много от тях поради съпътстващо заболяване (пациент с признаци и нормален тест)
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА Предложен алгоритъм: Нормално от 15 60 nmol/l (2,0 до 5,5 ug/dl) Пациент с признаци 30 60 nmol/l: умерен или начален. Добавка с безплатен T4. Счита се за хипертиреоиден (пациент с еутиреоидна жлеза) Повече от 60 nmol/l Отбелязан хипертиреоидизъм
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА Предложен алгоритъм: Пациент без признаци По-малко от 30 nmol/l: еутиреоиден Повече от 30 60 nmol/L: вероятен хипертиреоидизъм
ОКОНЧАТЕЛНА ДИАГНОСТИКА Без T4 (1,5 4 nmol/l) Могат да се използват по-малко засегнати и постоянни Човешки комплекти Равновесна диализа Увеличава се със съхранение на проби 12% еутироид е висок Не служи като изолирана диагноза
ПРАКТИЧЕСКА ДИАГНОСТИКА Признаци Т4 цервикална палпация с контра проба за 1 2 седмици в зависимост от случая или сцинтиграфия Няма тежко нетиреоидно заболяване (DM, пародонтална болест, съществуваща CRF)
ПРАКТИЧЕСКА ДИАГНОСТИКА Висока T4 и висока T4 L: хипертиреоидна Висока T4 L и нормална или ниска T4: Не хипертиреоидна; еутиреоиден пациент Високи FT4 и T4 нормални до високи граници: хипертиреоиди
СКИНТИГРАФИЯ Обикновено предоперативна със съмнение за карцином Технеций 99 Слюнчената жлеза и щитовидната жлеза трябва да изглеждат сходно Разлика аденом и аденокарцином
ДРУГИ ДИАГНОСТИЧНИ ЕЛЕМЕНТИ Индуцирана от тироксин кардиомиопатия
ТЕРАПИЯ ОПРЕДЕЛИТЕЛНА ТЕРАПИЯ V/S СИМПТОМАТИЧНА ПАЛЕАТИВНА ТЕРАПИЯ
ТЕРАПИЯ ОПРЕДЕЛЕНА ТЕРАПИЯ Когато искате ДЕФИНИТИВНО лечение Когато се нуждаете от бърза терапия Когато искате необратима лечебна терапия Когато искате да елиминирате аденома избягвайте прогресирането до карцином Те не зависят от факторите на собственика - котка РАННА ДИАГНОСТИКА И ВИСОКО ОТГОВОРНИ ОТГОВОРНИ
ТЕРАПИЯ НЕДОКОНЧАТЕЛНА ТЕРАПИЯ КОНТРОЛ терапия Стабилизиране преди окончателни разходи за терапия Пациенти с ХБН по време на диагнозата Пациенти с кооперация, които получават ежедневното си управление, постоянно Собственици с по-малко ресурси
ОПРЕДЕЛЕНИ ТЕРАПИИ РАДИОАКТИВНА ТЕРАПИЯ Хирургична терапия
НЕДОКОНЧАТЕЛНИ ТЕРАПИИ Фармакологична терапия Хранителна терапия
РАДИОАКТИВНА ТЕРАПИЯ Безопасна и ефективна 131 I s.c. или е.в. Излъчвател на гама и β лъчение, t1/28 дни 400 µ действие (пътуване до 2 mm) 2% ще развие хипотиреоидизъм 95% само едно лечение 2 до 3 месеца за оценка 2 5% изискват втора доза
РАДИОАКТИВНА ТЕРАПИЯ Обсъжда се дали антитиреоидните лекарства са прекратени 1 5 (7) дни преди или повече.
РАДИОАКТИВНА ТЕРАПИЯ Изисква профил, хемограма и урина T4 общо за месец Хоспитализация за 5-7 дни до 10. Боравене с грижи за 14 дни и специални контейнери за санитарен пясък (или да не се извършва) ADR дисфагия и преходна смяна на гласа
ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ ТИРОИДЕКТОМИЯ Няколко техники, описани Екстракапсуларна (1980) с 33% - 62% хипокалциемия Horner е друг ADR Това е тиропаратиреоидектомия (външен ПТХ в черепния полюс и вътрешен в опашния полюс)
ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ ТИРОИДЕКТОМИЯ Модифицирана екстракапсуларна с паратиреоидна автотрансплантация Най-добра техника Терапия за 2 седмици преди това със симптоматична терапия Бъбреци, черен дроб, ехокардиографско, рентгенографско изследване и ЕКГ
ТЕКУЩА ТИРОИДЕКТОМИЯ ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ Понижете сърдечната честота до 180 200 удара в минута Ако не приемате лекарства или не контролирате налягането: Пропанолол 0,5 mg/kg p.o./дневно или дневно в продължение на 2 5 дни (7,5 до 15 mg общо, разделено на три дози) Атенолол 6,25 mg/котка за 2-5 дни (понякога наддаване)
ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ Съвременна тиреоидектомия Два пъти разделени от 3-4 седмици Паращитовидната жлеза вече функционира за 15 дни Изпратете щитовидната жлеза и PARATHYROID на биопсия (потвърдете, че не е мастна) Паратиреоиден имплант в стернохиоиден мускул с не абсорбираща точка
ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ ТЕКУЩА ТИРОИДЕКТОМИЯ Не генерира хипокалциемия с адекватна техника Измервайте калция на всеки 12 часа след операцията и след това веднъж дневно в продължение на 13 дни Терапия с калциемия под 7,5 mg/dl с калциев глюконат е.в бавно и ЕКГ наблюдение След това s.c. разреден във физиологичен разтвор
ХИРУРГИЧНА ТЕРАПИЯ T4 ОБЩ КОНТРОЛ Един месец Както при радиоактивната йодотерапия
НЕДЕФИНИТИВНИ ТЕРАПИИ Най-използваните в световен мащаб Между 1% и 20% имат достъп до окончателни терапии Изискват 100% ангажираност (собственик и котешки фактори) Изискват дългосрочен постоянен контрол на профила, кръвната картина и хормоните
ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Когато не е възможно да се използва радиоактивност или хирургическа намеса Когато съпътстваща ХНН се проявява на всички етапи В леки случаи (обсъдени) При предоперативна или преди терапия I 131 Метимазол и Карбимазол
ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Метимазол (тиамазол, мерказолил) Тирозол 5 и 10 mg или локално приложение (гел пло) Не генерира ремисия, евтин, може да генерира езофагит и други НЛР Полуживот 3 6 часа и бъбречна екскреция За 24 72 часа спиране се увеличава хормони
ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Зависи от ангажираността на собственика Зависи от вида на котката Зависи от връзката със собственика на котката Зависи от неблагоприятните ефекти Избягвайте дългосрочните колебания на Т4
ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Метимазол (тиамазол, мерказолил) Блокира хормоналната продукция 2,5 до 5 mg/ден, разделена на две дози. За 2-3 седмици (орален ефект) профил, хемограма, тромбоцити и T4 RAM: анемия, тромбоцитопатия, чернодробно заболяване, азотемия, фармакодерма с нормален Т4 и без азотемия: лъчетерапия, операция или продължаване
ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ Метимазол (тиамазол, мерказолил) Чрез продължаване на контрола на всеки 2 3 седмици и след това на всеки 3 до 6 месеца. С нисък T4, намалявайте дозата на всеки 24 часа и контролирайте след 2-3 седмици
НЕЩО НОВО? Клетките на щитовидната жлеза изискват йод, за да генерират Т3 и Т4
ХРАНИТЕЛНА ТЕРАПИЯ Щитовидната клетка се нуждае от йод, за да генерира Т3 и Т4
г/г Той влиза в сила след три седмици ИЗКЛЮЧИТЕЛНА ДИЕТА
Промяна на г/д от лекарството? Постепенна промяна според котката При прехода намалете дозата с 50% ВЕДНАГА Когато я изяде изключително за 1 до 2 седмици, лекарството се спира; в момента може да бъде спрян в началото Контрол за 4 8 седмици и на всеки 6 месеца
ДРУГИ ТЕРАПИИ Стабилен йод Калиев йодид 63,75 mg дни 10-11 и 20 с пропанолол (2,5 mg/котка на всеки 8 часа) предоперативно в продължение на 20 дни Перкутанна аблация с етанол или топлина Ултразвуково ръководство
БЪБРЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ И ХИПЕРТИРОИДИЗЪМ Контрол на азотемията и постоянна плътност на урината Поддържане на лек хипертиреоидизъм при тях Допълнителна бъбречна терапия
НАЦИОНАЛНА СТАТИСТИКА Проба: 49 пациенти с пълни прегледи от 2006 до 2010 г. Институт по котешка медицина към Ветеринарна болница в Сантяго и котки Моги котки медицински референтен център 1 на 65 пациенти 1 на 30 пациенти на 10-годишна възраст
ПРЕДШЕСТВАЩО СЪСТОЯНИЕ Престижни центрове Медицински център за животни Ню Йорк Радио котка Тироидна котка Много други (повече от 20 в САЩ) Онтарио - Квебек В Европа: Франция В Латинска Америка: HVS
кога да подозирате? Получаваме котка на възраст над 10 години, която се храни добре и е слаба, което може да доведе до повръщане, регургитация и/или спорадична диария Пациенти с VGA (хематокрит) във високи или откровено полицитемични диапазони, ситуация, която не се очаква на тези възрасти и по-рядко в доста слаби пациенти. Пациенти с шумове, тахикардия или аритмия на ритъма на галоп при аускултация. Пациент с ехокардиография, показваща хипертрофичен модел, тъй като ехокардиографията НЕ РАЗЛИЧАВА първичната хипертрофична кардиомиопатия, хипертоничната кардиомиопатия или хипертиреоидната кардиомиопатия. Пациент с кръвно налягане над 160 mm Hg
кога да подозирате? Пациент с азотемия (повишен NUS и креатинин) над 7 години. Възрастен пациент или гериатър с повишени чернодробни ензими; Преди изследване на черния дроб с ултразвук и/или цитология, трябва да се определи общия Т4. Пациенти с общ T4 в горната граница на диапазона, но със съпътстващи патологии (най-честата зъбна). Пациенти с осезаеми възли на щитовидната жлеза. Пациенти с цервикална вентрофлексия и/или хипокалиемия, независимо дали имат съпътстваща бъбречна недостатъчност или не. Пациент с поведенчески промени, включително екстремна агресивност или екстремна депресия, както и нощни вокализации. Пациенти с полиурия полидипсия.
Изисквания? Профил и хемограма Плътност на урината чрез рефрактометрия и съотношение протеин/креатинин в урината идеално Общо Т4 от надеждна лаборатория Прекратете тиразола 1 седмица преди, ако сте получили и след това вземете тестове
Пристигане в HVS? Безвъглеродна информация Прочита се заедно и се подписва Посещение на собственика в помещението Регистрация на храна и други на пациента Познаване на разходите
Изпълнение Прием на пациент и документация Посещение на IRAM Преди и след измерване на дозата I 131 измерване, потвърждаване на дозата Приложение на дозата CCHEN сертифициране Постоянно, произволно CCHEN наблюдение Посещение на котки 2 пъти дневно High IRAM и CCHEN