статиите

Учебни точки

Клинична винетка
29-годишна жена, която работи в адвокатски кабинет, получи вторична аменорея. Установено е, че има серумна концентрация на пролактин от 2940 mIU/L (горна граница на референтна стойност 1, по-специално, попитайте за:

  • Възможното симптом от хиперпролактинемия, като отделяне на зърната и галакторея (или при мъже, намалено либидо и ново начало на еректилна дисфункция).

Възможен Причини на хиперпролактинемия, например:

• Бременност и кърмене
• Наркотиците, както много често използвани лекарства, повишават нивата на пролактин.
• Стресови събития и прекомерни упражнения
• История на бъбречна недостатъчност.

Пациентката е започнала отново да приема циталопрам три месеца по-рано поради повторна поява на депресивни симптоми, които значително са намалили работата й. Предишната терапия на тиреотоксикоза е причинил хипотиреоидизъм, и тя призна, че често забравя да приема предписания си левотироксин. Не е приемал други лекарства. Планираните клинични прегледи често се пропускат поради професионална и социална тревожност, игла фобия и забързани работни графици.

The Физически преглед трябва да включва внимателна оценка на зрителни полета.

На практика хирзутизъм, Характерна особеност на СПКЯ, тя обикновено се докладва, а не се наблюдава, тъй като повечето жени използват физически методи за премахване на космите, които считат за прекомерни. Ако жената отрича прекомерния растеж на косата, не е необходимо да го потвърждавате и е неподходящо да я преглеждате за признаци на вирилизация. По същия начин не е подходящо да се изследва жена за наличие или отсъствие на галакторея.

Някои от диагностика да се обмисли при пациенти с хиперпролактинемия .
Диагнози, които трябва да се вземат предвид при пациенти с повишени нива на пролактин *

Микропролактинома

  • Използване на антипсихотици (особено рисперидон), антидепресанти като трициклични, особено селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин.
  • Лечение на гадене и повръщане като метоклопрамид или домперидон.

Макропролактинома

  • Неработещи аденоми на хипофизата (причиняващи компресия на стъблото на хипофизата).
  • Хипотиреоидизъм (в малцинство, често все още в рамките на референтния диапазон и само рядко над 1200 mIU/L10).
  • Синдром на поликистозните яйчници (при 10-20%; рядко над 1000 mIU/L11).
  • Други (идиопатична, тревожност и стрес, бъбречна недостатъчност, акромегалия).

* В приблизителна честотна последователност въз основа на серия от случаи. В първичната медицинска помощ стресът и лекарствените ефекти са най-вероятните причини за лека хиперпролактинемия.

Повторете измерването на концентрацията на пролактин

The макропролактин това е биоактивен комплекс от IgG и пролактин. Неговото присъствие може да предполага наличието на тежка хиперпролактинемия и потенциално да доведе до неподходящо лечение при пациенти, които са изследвани, например, за безплодие. Повечето лаборатории не включват рутинно определянето на макропролактинемия, когато се установи повишена концентрация на пролактин, но когато това не е рутина, може да се наложи да се поиска.

Единична оценка на концентрацията на пролактин обикновено е достатъчна, за да се изключи хиперпролактинемията. Въпреки това, иглата фобия или просто травматично кървене може двойно или четворно понякога изходните нива на пролактин 2 3 и повтарянето на теста при различни обстоятелства могат да осигурят успокоение.

Наркотици

Лечения за гадене и повръщане, като домперидон и метоклопрамид, нивата на циркулиращия пролактин могат остро да се увеличат до около 3000 mIU/L 4 и подобни нива могат да бъдат открити при пациенти, лекувани с лекарства антипсихотици като рисперидон и селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин. 1 Въпреки това, само 15% от пациентите, приемащи антипсихотични лекарства, имат нива на пролактин над два пъти над референтния диапазон и симптомите на хиперпролактинемия, като олигоменорея или галакторея, са необичайни. 5

Бъбречна недостатъчност

The бъбречна недостатъчност понякога се свързва с лека хиперпролактинемия - обикновено по-малко от 2000 mIU/L -.6 Нивото на бъбречна недостатъчност, при което нивата на пролактин се повишават, е неясно, но в проучване на повече от 450 пациенти с бъбречно заболяване Хронично, средните концентрации на пролактин при тези изчислените скорости на гломерулна филтрация от 78 ml/min и 26 ml/min са съответно 420 IU/L и 935 IU/L. 7

Бременност

През последните етапи на бременност, Нивата на пролактин могат физиологично да се повишат до максимум 10 000 IU/L и ще останат повишени по време на кърмене, въпреки че те намаляват до нормалното между бременностите. 8

При други обстоятелства циркулиращите концентрации на пролактин над 6-8000 IU/L показват наличието на макропролактином. 9 Въпреки това се появяват и микро- и макропролактиноми, свързани с концентрации на пролактин над 8000 IU/L и по-малко от 2000 IU/L.

Видове

The макропролактиноми са пролактиноми ≥ 10 mm в диаметър и/или които се простират отвъд хипофизната ямка. И обратно, микропролактиноми са 10 Клинично значими и потенциално подвеждащи повишения на нивата на пролактин са редки и се срещат само при продължителен тежък хипотиреоидизъм. Хипотиреоидизмът има тенденция да причинява менорагия вместо олигоменорея или аменорея.

В настоящия случай проблемите на съвпадението (коморбидност) си заслужават да се повторят тестовете за функция на щитовидната жлеза (TSH). Концентрациите на тиреоидстимулиращия хормон остават ниски или в рамките на референтния диапазон при вторичен хипотиреоидизъм (т.е. заболяване на хипофизата) и свободното измерване на Т4, което обикновено е в или под долната част на диапазона, е важно допълнително проучване, ако се разглежда ендокринологично неактивен хипофизен пролактином или аденом, който компресира стъблото на хипофизата.

Тест за бременност, гонадотропини и тестостерон

Ако все още не са направени, тестове за проверка на серумните нива на бета-HCG за изключване на бременност и серумен тестостерон или индекс на свободен андроген със серумни концентрации на фоликулостимулиращ хормон (FSH) и лутеинизиращ хормон (LH)) са полезни при разглеждане на възможността за поликистоза синдром.

В настоящия случай историята на редовната менструация преди началото на вторичната аменорея и отсъствието на хирзутизъм или други признаци на хиперандрогения правят диагнозата синдром на поликистозните яйчници много малко вероятна.

Повишаване на концентрацията на пролактин в синдром на поликистозните яйчници Те обикновено са умерени и концентрациите обикновено остават в референтния диапазон (средно 220 (SD 100) mIU/L в сравнение с 350 (SD 200) mIU/L при засегнатите 11), както при хипотиреоидизъм. 10 полезност на измерването на пролактин, когато подозира се синдром на поликистозните яйчници като причина за олигоменорея или аменореята е да се изключи алтернативната диагноза на пролактинома.

Хиперпролактинемия при мъже

В мъжки, причинената от тях хиперпролактинемия и потискането на FSH и LH водят до вторичен хипогонадизъм, с намалени нива на тестостерон, водещи до намалена енергия, загуба на либидо и еректилна дисфункция. Загубата на либидо често забавя появата на еректилна дисфункция и мъжете трябва да бъдат попитани конкретно за симптома.

Кога да насочите пациента?

Хиперпролактинемията в диапазона 600-3000 mIU/L е сравнително често срещана. Спирането на антипсихотици или антидепресанти е рядко необходимо или желателно, но може да е възможно да се вземат предвид фактори като стрес или фобийна игла. Прекратяване на други антидопаминови лекарства и повтаряне на измерването на пролактин, ако само успокоението не е достатъчно.

При липса на вторични причини за хиперпролактинемия и, разбира се, ако концентрацията на пролактин е постоянно над 3000 mIU/L, е подходящо насочване към ендокринолог за бъдещи изследвания, като ЯМР на хипофизната ямка.

Еволюция на пациента

Тревожността, загубата на тегло и упражненията са изследвани като причини за аменореята на пациента. Когато приема левотироксин, както е предписано, концентрацията на тиреостимулиращия хормон се връща до 2,3 mIU/L, в долната половина на референтния диапазон (0,27-4,2 mIU/L). Тя намали интензивността на рутинните си упражнения и периодите й се възобновиха.

Хиперпролактинемията в този случай вероятно се дължи на комбинация от стрес по време на вземането на кръвната проба и антидопаминергичните ефекти на селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин. Едновременният лек хипотиреоидизъм и хипоталамусната аменорея може да са допринесли умерено. При такива обстоятелства нямаше нужда да се повтаря измерването на пролактина.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук