Панкреатитът се определя като хистологично наличие на възпаление в паренхима на панкреаса. Острият панкреатит е обратим процес, характеризиращ се с наличие на интерстициален оток, инфилтрация на остри възпалителни клетки и различна степен на некроза, апоптоза и кръвоизлив. За разлика от това, хроничният панкреатит причинява необратими промени в анатомията и функцията на панкреаса. Фиброзата и инфилтрацията на хронични възпалителни клетки могат да доведат до екзокринна или ендокринна недостатъчност или и двете. В този преглед авторите се фокусират върху острия панкреатит при деца. След кратка дискусия на патофизиологията се предоставят оценки на тежестта на заболяването и неговата честота от ограничените педиатрични проучвания по въпроса. Това е последвано от дискусия за това как децата могат да се представят с остър панкреатит и неговото лечение. Предложени области за бъдещи изследвания са представени в края.

острия

Патофизиология

Патофизиологията на острия панкреатит остава противоречива. Настоящото убеждение е, че въпреки наличието на множество етиологии, възпалението при остър панкреатит изглежда е резултат от общ път. Аберантни нефизиологични калциеви сигнали се генерират първо в ацинарните клетки на панкреаса, последвано от преждевременно активиране на интраацинарните панкреатични проензими или зимогени в ацинарните клетки. Счита се, че активираните зимогени, по-специално трипсиновата протеаза, медиират увреждането на панкреатичните ацинарни клетки и до известна степен производството на цитокини като фактор на туморна некроза-α. Тези цитокини водят до остър възпалителен отговор и различна степен на екстрапанкреатично възпаление. Панкреатичната исхемия може да бъде вторична за последващото възпаление или в някои случаи може да причини панкреатит. Има няколко защитни механизма в панкреаса, които ограничават развитието на панкреатит. Те включват разделяне на панкреатични ензими и ендогенни инхибитори на трипсин като SPINK1 и автодеградация на трипсин.

Една област от голям интерес са механизмите, които позволяват на панкреаса да се възстанови и регенерира след панкреатит. Съобщава се, че розиглитазон и мелатонин насърчават регенерацията на панкреаса след индуциран от аргинин остър панкреатит. При плъхове, лекувани с розиглитазон или с мелатонин, са установени по-ниски нива на панкреатичните ензими, по-високи нива на синтез на ДНК и по-ниски хистопатологични резултати в сравнение с контролите. Надяваме се, че тези изследвания и други могат да изяснят механизмите, които водят до панкреатит и, което е по-важно, че те могат да помогнат за разработването на нови терапии, насочени към заболяването.

Тежест на заболяванията при деца и нарастваща тенденция

Острият панкреатит при деца е скъпо и все по-широко признато заболяване. Както при възрастните, честотата на остър панкреатит при деца също изглежда се увеличава. Няколко проучвания са документирали увеличение през последните 10 до 15 години. Лопес за първи път съобщава за увеличение на приема за остър панкреатит в детската болница в Далас от 5 на 113 пациенти между 1993 и 1998 г. Това е последвано от Werlin et al., Които показват 64% увеличение от 1996 до 2000 г. Проучвания, подобни в Мексико, Австралия, Ню Хейвън и Питсбърг потвърдиха тази тенденция.

Причините за увеличението не са напълно ясни и може да са многофакторни. Австралийското проучване предполага, че има все по-голям брой пациенти с системно заболяване и развиващи панкреатит като усложнение на системното им заболяване. Парк и др. показа, че около половината от увеличението на случаите може да се дължи на нарастващата тенденция сред семействата и педиатрите да насочват децата към центрове за третична помощ, а не към общински болници. Следователно по-голям брой деца се наблюдават в тези институции, където се провеждат проучвания на тенденциите. Съвсем наскоро групата в Питсбърг предложи силна корелация между броя на тестовете за амилаза и липаза и нарастващата честота на заболяването, което предполага, че сега има по-голяма склонност да се разглежда диагнозата остър панкреатит при деца. В обобщение, увеличаването на честотата може да бъде свързано с множество фактори, включително променящи се тенденции в етиологията на панкреатита и при насочване и диагностика.

Диагностика на остър панкреатит

Тъй като хистологичното вземане на проби от панкреаса е непрактично при по-голямата част от пациентите, панкреатитът се диагностицира чрез клинично представяне, серумен биохимичен профил и образни методи. Възрастните гастроентеролози са адаптирали диагностичните критерии, получени от консенсусна конференция, проведена в Атланта през 1992 г. Тези критерии в Атланта изискват пациентите да отговарят на поне 2 от следните 3 параметъра, за да се квалифицират като остри панкреатити: типична коремна болка, амилаза/увеличение на липазата> 3 пъти горната граница на нормата и/или потвърждаващи констатации при напречно абдоминално изобразяване.

В исторически план педиатрите са прилагали критериите за диагностика на панкреатит при възрастни при деца. Възрастните обикновено се проявяват с гадене, повръщане и коремна болка. Класически болката се локализира в епигастриума, но може да стане дифузна и все пак да се прояви като знак на Блумберг. Други характеристики включват треска, илеус и жълтеница. Най-често използваният биохимичен критерий за остър панкреатит е повече от 3-кратно увеличение на серумните панкреатични секретиращи ензими амилаза и липаза. При рентгенография, изобразяването на компютърна томография с напречно сечение (CT) или ядрено-магнитен резонанс или ултразвук на панкреаса може да разкрие оток с натрупване на течност, свиване на перипанкреатичната мастна тъкан или некроза. Напоследък педиатрите наблюдават, че обучението за възрастни не може да се прилага за деца. Разликите във възрастта, етапите на развитие и експозицията на околната среда при деца могат да повлияят на представянето на деца с остър панкреатит.

Как се представят децата с остър панкреатит?

Има повече от 28 проучвания за характеризиране на деца с остър панкреатит от 1965 г. насам. Всички те са с ретроспекция. Повечето са от САЩ, но много други идват от други региони на света. Повечето от проучванията са имали само дузина до 50 пациенти, но по-специално 4 проучвания, от Питсбърг, Ню Хейвън, Уисконсин и Австралия, включват 87 до 280 пациенти. Тези проучвания се различават по няколко ключови аспекта: делът на децата, принадлежащи към различни педиатрични възрастови групи, тежестта на заболяването, диагностичните критерии за включване и етиологичната класификация. Въпреки тези ограничения се появяват няколко важни тенденции във връзка с представянето, лечението и резултата. Тези често срещани теми при деца с остър панкреатит са подчертани по-долу от литературата.

Клинично представяне

При педиатрични проучвания на остър панкреатит 80% до 95% от пациентите са имали коремна болка. Едно забележително изключение е голямо проучване, проведено в Уисконсин, което съобщава, че само две трети от пациентите са имали болки в корема. Най-честото място на болка е епигастралната област (62% -89% от случаите). Въпреки това, епигастралната болка е свързана с болка в гърба 3 пъти над горната граница на нормата), комбинирана е само с 4% по-висока от липазата самостоятелно. Освен това, пиковите нива на липаза са били близо 5 пъти по-високи от нивата на амилаза при деца с остър панкреатит. Това обаче не означава, че анализът на амилазата е необходим, тъй като Werlin et al. съобщава за 4 пациенти само с повишена амилаза. Освен това авторите на непубликуван по-рано опит в детската болница Сейнт Луис предполагат, че около 10% от пациентите с остър панкреатит са имали само повишена амилаза, включително 2 пациенти с ясни рентгенографски данни за остър панкреатит.

При кърмачета и малки деца, проучвания от Питсбърг и Ню Хейвън съобщават, че липазата се е повишила при 100% от пациентите, но амилазата се е повишила само с около 40% до 60%. Това несъответствие може да се дължи на разликите в развитието в експресията на панкреатичните ензими през първите месеци от живота. Както нивата на експресия на амилаза, така и на липаза се увеличават след раждането, като амилазата често показва по-бавен темп на нарастване. По-специално, двата ензима могат да бъдат повишени и при други заболявания, въпреки че трябва да се помни, че е невъзможно да се елиминира възможността за панкреатит със сигурност. По-специално, повишенията в серумната амилаза могат да възникнат от не-панкреатични източници, като слюнчената жлеза и червата, или да са резултат от намален бъбречен клирънс.

Други биохимични параметри за диагностика на остър панкреатит включват серумен катионен трипсиноген, който има по-висока чувствителност от амилазата, както е показано от Weizman и Durie. Нови тестове като измерване на серум или урина на активиращия пептид трипсиноген не са изследвани при деца.

Рентгенографско представяне

Образните методи играят все по-важна роля при диагностицирането на остър панкреатит. Ултразвукът е особено привлекателен като инструмент за първоначално изобразяване, тъй като той не подлага на йонизиращо лъчение и е широко достъпен. В допълнение към предоставянето на допълнителна информация при диагностицирането на панкреатит, той може да се използва за оценка на наличието на различни други причини за остър корем (напр. Апендицит, инвагинация, волвулус). Освен това ултразвукът превъзхожда КТ при откриване на камъни в жлъчката като причина за панкреатит. Двата основни недостатъка на ултразвука са, че зависи от оператора и че чревните газове или затлъстелият корем могат да закрият панкреаса. Диагностичните характеристики при представяне с помощта на абдоминален ултразвук включват промени в панкреасния паренхим като хетерогенност, оток и перипанкреатични течности. Повечето от децата в последните проучвания са имали ултразвук, извършен при презентация (56% -84%). В повечето проучвания само около една трета до половината от пациентите са имали ултразвукови данни за панкреатит.

КТ обикновено не се препоръчва за оценка на панкреатит при първоначално представяне, освен ако диагнозата е неясна. Полезно е обаче няколко дни след поставяне на диагнозата, когато се подозира клинично панкреатична некроза. Компютърна томография е извършена само при около една трета от децата със съмнения за панкреатит, но чувствителността й към промени в паренхима или перипанкреатичната течност е била само 60% до 75%. Понастоящем няма насоки, които да предполагат използването на ЯМР за диагностика на панкреатит. Въпреки това, тъй като тази модалност става все по-достъпна и отнема много време, тя може да играе роля в бъдеще.

По отношение на кърмачетата и малките деца, проучването в Ню Хейвън показа, че те са по-склонни да се подложат на ултразвук, отколкото по-големите деца (100% срещу 78%, p ♦ Резюме и обективен коментар: Дра Мария Евгения Ногерол