Въведение

метформин

Лечението на наднорменото тегло и затлъстяването е част от общото управление на диабета (DBT). Няколко класа перорални антидиабетни средства са свързани с увеличаване на теглото, включително инсулинови секретагоги (сулфонилурейни и меглитиниди), тиазолидиндиони (TZD) и самия инсулин. Новите агенти, които действат върху инкретиновата система, са неутрални или насърчават загубата на тегло. Тези средства обаче не са одобрени като терапия от първа линия в някои региони, като Европа. Инхибиторите на метформин (MET) и алфа глюкозидаза не са свързани с увеличаване на теглото. Настоящите глобални насоки за лечение на DBT тип 2 (DBT2) препоръчват MET като първоначална медикаментозна терапия за всички пациенти с това състояние, включително тези с наднормено тегло, съпътстващи промяна на начина на живот след диагностициране. В тази статия се анализира ролята на наднорменото тегло и затлъстяването в патогенезата на промените в метаболизма на глюкозата и ефектите на MET върху теглото и затлъстяването.

Роля на затлъстяването в патогенезата и лечението на DBT2

Промяната в кръвната захар е свързана със склонност към наднормено тегло или затлъстяване. Повечето пациенти с DBT2 са със затлъстяване или с наднормено тегло, така че патофизиологията на затлъстяването и DBT са тясно свързани. Анализите на здравното проучване на медицинските сестри и последващото проучване на здравните специалисти показват, че рискът от DBT се увеличава по отношение на индекса на телесна маса (BMI) и че затлъстяването - особено коремното затлъстяване - увеличава риска от DBT от 10 на 11 пъти. Понастоящем коремното затлъстяване се признава като централен компонент на метаболитния синдром (МС) съгласно класификацията на Международната диабетна федерация.

Намаляването на затлъстяването намалява риска от DBT2 и кардиометаболитни рискови фактори (MC). Интензивните интервенции в начина на живот в програмите за профилактика на диабета (DPP) и Финландското проучване за профилактика на диабета (FDPS) намаляват риска от DBT с 58% в сравнение със стандартните съвети за начина на живот. Модификацията на телесното тегло при пациенти с интензивна намеса върху начина на живот при PPD успоредно повлиява ефектите върху честотата на DBT2 и свързаните с тях рискови фактори за CM. В FDPS рискът от развитие на DBT2 при субекти, които са приели по-здравословен начин на живот (диети с ниско съдържание на мазнини и фибри) е бил половината от риска, наблюдаван в подгрупата на субектите, които не са го направили. Загубата на тегло чрез употреба на лекарства също намалява риска от DBT2 и подобрява сърдечно-съдовия (CV) рисков профил на затлъстелите пациенти.

Следователно пациентите с наднормено тегло или затлъстяване имат значително по-висок риск от DBT2, докато тези, които губят тегло, са по-склонни да избегнат въздействието на ранната заболеваемост и смъртност, свързани с диагнозата DBT и MS. Терминът "затлъстяване" е въведен през 80-те години на миналия век, за да опише близките патогенни връзки между затлъстяването и DBT2.

Източници на данни

Много клинични проучвания са оценявали ефектите на MET върху теглото, кръвната захар и други параметри на CM. Обсъденият по-долу преглед включва различни изследвания на MET, получени от литературата, с предпочитание за мета-анализ (MA) и дългосрочни проучвания. Последният тип проучвания, като DPP или FDPS, показват първоначално намаляване на теглото, последвано от тенденция за обръщане на ефекта по време на продължаване на лечението.

Ефекти на MET върху телесното тегло при пациенти с DBT2

Пациенти със субоптимален контрол върху диетата

Ефектът на MET върху телесното тегло при рандомизирани контролирани проучвания при пациенти с неоптимален хранителен режим е променлив. Половината от тези проучвания демонстрират значително намаляване на телесното тегло с MET по отношение на теглото в началото на лечението или спрямо други агенти. Най-дългата продължителност съответства на Проспективното проучване на диабета във Великобритания. Пациентите, лекувани с диета, наддават около 2 кг, докато тези, лекувани с MET, имат по-малко наддаване на тегло от 1,5 кг, а тези, лекувани с глибенкламид (GLI), наддават 4 кг.

Резултатите от прогресията на диабета са рандомизирали 4 360 пациенти, неконтролирани чрез намеса в начина на живот на MET, GLI или розиглитазон (RSG), за период от 4 години. Пациентите в групата с MET са загубили тегло в сравнение с другите групи, които са се увеличили. Увеличението на този параметър при RSG е значително в сравнение с другите лечения. Други едногодишни проучвания не показват значителна загуба на тегло в групите, лекувани с MET, спрямо плацебо, въпреки че се наблюдават значителни разлики в сравнение с TZD или сулфонилурейни производни (SFU). Двугодишното рандомизирано проучване PRESERVE-Beta оценява първоначалната терапия при пациенти, които не са лекувани с комбинация от GLI или натеглинид (NAT) с MET. Модификациите на теглото бяха относително малки (-0,4 kg за MET-NAT и +0,8 kg за MET-GLI). Намаляването на гликозилирания хемоглобин след 2 години е 1,2% за MET-NAT и 1,5% за MET-GLI. Използването на MET в комбинация позволява да се постигне забележителна антихипергликемична ефикасност, като същевременно се ограничава наддаването на тегло.

MET може да повлияе на разпределението на телесните мазнини при пациенти с DBT2, които не се контролират от диета. Последващ анализ на 26-седмично рандомизирано проучване (ниво на доказателство А) показа, че MET значително намалява висцералната мастна тъкан в сравнение с плацебо, докато това не се наблюдава при GSR.

Пациенти със субоптимален контрол с перорална антидиабетна монотерапия

Две 12-месечни и 7-месечни рандомизирани проучвания предоставят данни за телесното тегло при пациенти, лекувани преди това с GLI и рандомизирани да получават MET, GLI или и двете. В края на проучването теглото е значително по-ниско в MET групата, в сравнение с SFU групите.

При неконтролирани пациенти, с субмаксимални дози MET, увеличаването на дозата на това лекарство или добавянето на втори агент са алтернативи за възстановяване на гликемичния контрол. Две 6-месечни рандомизирани проучвания оценяват тези възможности при голяма популация пациенти, като TZD е вторият агент. Подобни промени в теглото се наблюдават в MET-TZD групите (1,3 и 1,8 kg) и подобна загуба на тегло се наблюдава в MET-усилените терапевтични групи (-0,9 и -1,8 kg). Наличието на MET в комбинирания режим може да е смекчило наддаването на тегло с TZD.

Метформин в комбинация с инсулин

MET подобрява действието на инсулина, особено на чернодробно ниво. Повечето проучвания, които оценяват комбинацията инсулин плюс MET, са с продължителност по-малка от 6 месеца. Тъй като обаче наддаването на тегло е непосредствено събитие след започване на приема на инсулин, краткосрочните ефекти на MET върху теглото може да са от значение в контекста на едновременната употреба на инсулин. Няколко от тези проучвания показват значително намаляване на теглото при пациенти, лекувани с инсулин и MET, в сравнение с инсулин и плацебо.

Повишаването на теглото с инсулин или секретагоги произтича отчасти от повишено калорично увеличение поради намалена гликозурия, заедно със задържане на течности и анаболен отговор на инсулин. Едно проучване предполага, че комбинацията от инсулин плюс MET е свързана с по-малко наддаване на тегло, коригирано за промени в гликемията, отколкото схемите със SFU или с TZD. Механизмът, чрез който MET може да ограничи наддаването на тегло по време на инсулиновата терапия е неясен. По-ниският калориен прием може да е по-важен в това отношение от модификациите на разхода на енергия; в допълнение, както MET, така и инсулинът са наблюдавани да модулират секрецията на лептин. Трябва да се отбележи обаче, че основните ползи от добавянето на МЕТ към инсулина вероятно произтичат от подобрението на кръвната глюкоза, от по-ниската нужда от инсулин вследствие на подобряването на инсулиновото действие и следователно от по-ниския риск от хипогликемия При пациенти, лекувани с инсулин плюс MET, са наблюдавани намаления ≥25% от нуждите на първото.

Мета-анализ

От MA от 11 проучвания, публикувани през 1995 г., рандомизиращи пациентите на MET или SFU за 6 до 52 седмици, 9 от тези проучвания публикуват данни за промяна на теглото. Лечението с SFU е свързано с увеличаване на теглото при всеки от тези анализи. Намаляване на теглото се наблюдава при 7 от тях в групата с MET, докато в останалите 2 проучвания има повишаване на теглото. Всички анализи с изключение показват значително намаляване на теглото с MET и увеличение с SFU. Като цяло се наблюдава средна разлика в лечението от -4 kg за MET спрямо SFU.
По-скорошен MA потвърди тези резултати по отношение на значително намаляване на теглото с MET спрямо SFU.

Ефекти на MET върху телесното тегло при пациенти без диабет

Затлъстели или коремно затлъстели субекти

Рандомизирано проучване при 150 жени с ИТМ> 30 kg/m 2 оценява ефекта на сибутрамин, MET или орлистат за 6 месеца. Във всички групи теглото, обиколката на талията и ИТМ намаляха значително.

Систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания на MET (с продължителност до 1 година) при популации без DBT или без синдром на поликистозните яйчници (PCOS) показа недостатъчни доказателства, за да се разгледа MET като потенциална терапия за загуба на тегло при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване.

Пациенти с непоносимост към глюкоза

DPP включва пациенти с непоносимост към глюкоза и нормална до висока на гладно глюкоза на гладно и със среден ИТМ 34 kg/m 2 и ги рандомизира към стандартни съвети за начина на живот + MET или плацебо или интензивна програма за намеса относно начина на живот. Теглото намалява във всички групи, средно 0,1 kg при плацебо, 2,1 kg при MET и 5,6 kg при интензивна намеса в начина на живот.

Систематичен преглед и MA на 13 рандомизирани и контролирани проучвания не откриват цялостен ефект на MET върху телесното тегло.

Детско затлъстяване

Неотдавнашно рандомизирано кръстосано проучване върху 28 пациенти показа, че лечението с MET е свързано със значително подобрение на теглото, ИТМ и обиколката на талията в сравнение с плацебо.

MET и CM рискови фактори, свързани със затлъстяването

MET подобрява инсулиновата резистентност, считана от някои изследователи за независим рисков фактор за CV. Лечението с MET обикновено се свързва с леко подобрение на липидните параметри, особено триглицеридите и холестерола, свързани с липопротеините с ниска плътност. Той е свързан с подобрена ендотелна функция при пациенти с DBT2, както и при недиабетни популации с MS или PCOS.

Предложени са няколко механизма за обяснение на кардиопротективните ефекти на MET, включително съдови действия, действия върху митохондриите, върху хомеостазата и върху образуването на крайни продукти за напреднало гликозилиране, наред с други.

Дискусия

Лечението с MET е свързано с намалено телесно тегло в приблизително половината от проучванията при нелекувани с DBT2 пациенти. MA не поддържат съществен ефект на намаляване на теглото на MET по отношение на плацебо, както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет. Въпреки това, подчертава авторът, ефектът върху намаляването на телесното тегло, упражняван от MET, изглежда по-голям, когато се прилага едновременно с инсулин или SFU.

Заключения

Ефектите на MET върху телесното тегло варират при различните популации пациенти. Ясно е обаче, че MET Недей предизвиква наддаване на тегло за разлика от други перорални антидиабетни средства и може да помогне за ограничаване на увеличаването на този параметър, свързано с терапии, базирани на инсулин или SFU.

Подобренията в кръвната захар и резултатите от CV, наблюдавани с MET, не зависят от промени в теглото или затлъстяването. Това подкрепя настоящите препоръки за използването на MET като начална перорална лекарствена терапия при пациенти с DBT2, независимо от теглото.

Няма убедителни доказателства за използването на METs за контрол на телесното тегло при популации пациенти без диабет, въпреки че ползите могат да се видят по отношение на намаляване на риска от DBT при пациенти с непоносимост към глюкоза или ползи по отношение на намаляване на симптомите, свързани с инсулинова резистентност при жени с СПКЯ.

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук