Този доклад обсъжда основните видове фистули на дебелото черво, техните диагнози и лечения и подчертава новите и нововъзникващи терапии и лечения.

какво

Традиционното лечение е консервативен подход, състоящ се от диета с ниско съдържание на остатъци и внимателно наблюдение. Колокутанната фистула обикновено се затваря спонтанно при това лечение. Когато консервативното лечение се провали, авторите препоръчват резекция на засегнатата част на дебелото черво [2].

Неоперативно време на изчакване

Колокалната фистула обикновено възниква следоперативно, но това добавя други съображения за операция. Отговорът на тялото на голяма коремна хирургия обикновено включва плътна перитонеална фиброзна реакция на 3-8 седмици следоперативно, така че се препоръчва да се избягва операция в този период, освен ако не възникне животозастрашаващо усложнение.

Този неоперативен период на изчакване осигурява прозорец за изпитание на консервативна терапия. Докладите показват намаляване на честотата на рецидиви с увеличаване на времето от началото на фистулата [3].

Други съображения като синдром на късото черво, възпалително заболяване на червата или неправилна мобилизация на червата могат да направят резекцията по-неблагоприятен вариант. При тези пациенти може да се обмисли изрязване и затваряне само на фистулата или сегментарна клиновидна резекция, въпреки че шансът за рецидив остава висок.

Фибринови уплътнители хартия

Фибриновите уплътнители са най-добре проучени от иновативните терапии, разработени в отговор на висок процент на рецидиви (Таблица 1). Първият от тези продукти, Tisseel (Baxter Healthcare Corp., Deerfield, IL), получен от плазмен басейн, получи одобрение от FDA (Food and Drug Administration) през 1998 г.
Въз основа на нормалната коагулационна каскада, тези уплътнители създават фибринозна матрица, която може да позволи естествено заздравяване. Фибриновите уплътнители затвориха всички фистули в поредица от 4 пациенти, включително двама с фистула с J-торбичка, един с колокутанна фистула и един с ректокутанна фистула [4].

Използване на биоматериали

Препоръки за колокутанна фистула


Ковевезикална фистула

Ковевезикалната фистула е най-честата фистула при усложнен дивертикулит и е два пъти по-често при мъжете, отколкото при жените [9]. Други етиологии включват рак на дебелото черво и пикочния мехур.

Бариевата клизма и цистоскопията са лоши диагностични начини за коловезикална фистула, но могат да предоставят допълнителна информация за хода на фистулата, която може да помогне при планирането на операцията [10].

Триизмерната CT реконструкция може да бъде обещаваща. Тази модалност може да даде по-подробно описание на хода и анатомичните взаимоотношения на сложна фистула и да помогне за предотвратяване на оперативни усложнения на съседни структури [11].

С заболеваемост до 45%, лечението на коловезикална фистула е предизвикателство [12]. Операцията трябва да бъде внимателно обмислена. Едноетапните, многостепенни, отворени и лапароскопски ремонти са добре документирани. Няма доказателства, че многоетапният ремонт е по-добър от едноетапния подход.

Стандартът на грижа е резекция на фистулата и първично възстановяване на пикочния мехур. Последните доклади подчертават значението на резекцията както на фистулата, така и на свързаната с нея колоректална стриктура, заедно с дренирането на пикочния мехур. Този подход не доведе до рецидиви в рамките на 5-годишно проследяване при 19 пациенти [12].
Важна хирургична маневра е поставянето на тъкан, като оментума, между дебелото черво и конците на пикочния мехур. Това предотвратява контакта между шевните линии, което често води до повторение на фистулата.

Подобна заболеваемост е съобщена при лапароскопска и отворена сигмоидектомия за коловезикални фистули, причинени от неусложнена дивертикуларна болест [13]. Неотдавнашно рандомизирано контролирано проучване показа, че лапароскопската колектомия не осигурява значителна полза за клиничния резултат, качеството на живот или продължителността на престоя спрямо откритата резекция [14].

Коловагинална фистула
Знаци и симптоми

Коловагиналната фистула обикновено се проявява с постоянни вагинални секрети, които не реагират на конвенционалните терапии. Други симптоми включват преминаването на изпражненията или газовете през вагината.

Типичният пациент с коловагинална фистула е претърпял хистеректомия, като по този начин осигурява по-голяма близост между сигмоидното дебело черво и вагината.

Други диагностични модалности са фистулография, вагинография, колпоскопия, водоразтворима контрастна клизма с буфер или метиленово синя клизма с буфер.
Контрастната клизма с рентгенографски преглед може да осигури повече анатомични детайли от тази с метиленово синьо или други тестове. Тази допълнителна информация може да бъде полезна при опериране на дълбок или тесен таз, в който са извършени множество операции.

Анатомичен ключ при работа

Злокачествената фистула изисква по-обширна резекция. Това може да включва резекция на дебелото черво, хистеректомия и цистектомия за тумор, нахлуващ в пикочния мехур, или коремна резекция при ниско ректални тумори.

Клапан за ендоректално развитие

Препоръки за коловагинална фистула

• Коловагиналната фистула рядко се повлиява от нехирургична терапия, поради което е наложително да се определи анатомията.
• Резекцията и първичната анастомоза на засегнатото дебело черво е типичното лечение. Вагиналният отвор може да се остави отворен за дренаж или да се затвори чрез шев.
• Злокачествената коловагинална фистула изисква по-обширна резекция, отколкото при останалите видове.
• Трансвагиналният ремонт с илеостомична бримка е разумен вариант за пациента с облъчен таз или плътни белези.
• Ендоректалната авансираща клапа е предпочитаният ремонт при ниска коловагинална фистула или ректовагинална фистула.

Едноетапна резекция

Хирургията е основното лечение при симптоматични пациенти. Повечето от тях получават едноетапна резекция на дебелото черво и тънките черва.