1 КАРДИОВАСКУЛАРНИ ЕФЕКТИ НА НИСКИ НАТРИЕВИ КОНЦЕНТРАЦИИ НА РАЗРЕШЕНИЕТО НА ХЕМОДИАЛИЗАТА ПРИ БОЛНИ С ХРОНИЧНИ БЪЛГАРСКИ АВТОРИ ЗА НЕДОСТАТЪЧНОСТ Eduardo Adolfo Zúñiga Rodríguez Internist Резистент Нефрология Исинфен клиника Исинфен клиника Исинфенол Флориан Алберто Хербес Алберто Русе Отделение Кардиология Нефролог - лекар-интернист Нефрологична служба RTS Cardio Infantil Benjamín Wancjer Meid Интернист - нефролог Gabriel Salazar Интернист Кардиолог - Echocardiographer Cardio-Infant Foundation Instituto de Cardiología EPIDEMIOLOGICAL TUTOR Rodolfo Dennisor Interniost Pulgosio Delnisio Elselegio Delnisio Universidad Pulseo Elio Elseo Elio Elio
2 Santa Fe De Богота, юли 2009 УНИВЕРСИТЕТ Colegio MAJOR де Нуестра Сеньора дел ROSARIO Медицински факултет ОТДЕЛ по нефрология - кардиология Фондация CARDIOINFANTIL ИНСТИТУТ по кардиология сърдечно-съдови ефекти на концентрациите, финансирането на престъпни образуване на наказателно КАТЕДРА ПО НАКАЗАТЕЛНО РАЗВИТИЕ НА НАКАЗАТЕЛНО РАЗВИТИЕ ПО ФИНАНСИРАНЕ НА СОДРУЖНИ ПРАЗНИЦИ - ИНСТИТУТ ПО КАРДИОЛОГИЯ СЛУЖБА ПО НЕФРОЛОГИЯ ПОДПИСАНСКА РАБОТА НЕФРОЛОГИЯ Д-Р. EDUARDO ADOLFO ZUÑIGA RODRIGUEZ RESIDENT NEFROLOGIA ASESORES CLINICOS DR. ИСУС ЕДУАРДО МУНОЗ СИЛВА РЪКОВОДИТЕЛ НА НЕФРОЛОГИЧНАТА СЛУЖБА Д-Р. BENJAMIN WANCJER MEID НЕФРОЛОГИЧНА СЛУЖБА МЕТОДОЛОГИЧЕН СЪВЕТНИК Д-Р РОДОЛФО ДЕНИС ЕПИДЕМИОЛОГ ФУНДАСИОН КАРДИО ИНФАНТИЛ 2
3 Страница за идентификация Университет Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario Медицински факултет Заглавие. Сърдечно-съдови ефекти на ниски концентрации на натрий в хемодиализен разтвор при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. Участващи институции. RTS Fundación Cardio Infantil Тип изследвания. Смесени (институционални и следдипломни) изследователи: Едуардо Адолфо Зунига Родригес, Фабиан Алберто Руис Пла, Хесус Едуардо Муньос Силва, Бенджамин Ванчер Майд, Габриел Салазар, Родолфо Денис 3
4 ИНСТИТУЦИОНАЛНА ОТГОВОРНОСТ ЗАБЕЛЕЖКА Университетът дел Росарио не носи отговорност за концепциите, издавани от изследователите в тяхната работа, а само ще осигури научната, методологичната и етичната строгост на същите, за да търси истината и справедливостта.
5 Благодарности Изказваме най-дълбоката си благодарност на сестринската служба на RTS Renal Unit на Cardio-Infant Foundation за улесняване на вземането на проби и регистрирането на събития по време на разследването. 5
6 Посвещение на сина ми Николас, съпругата ми Клавдия и майка ми Кармен, че са ме придружавали през целия период на обучение и са ми отнели времето, което им принадлежи. E.Z.R. 6
7 Ръководство за съдържанието Резюме Резюме Номер на страница 1. Въведение Дефиниция на проблема Обосновка Теоретична рамка Изследователски въпрос Цели Обща цел Специфични цели Цели Хипотеза Материали и методи Дизайн 30 7
9.2. Проба от популация Изчисляване на размера на извадката Критерии за включване и изключване Критерии за включване Критерии за изключване Променливи (виж приложение 4) Инструмент за събиране на данни Процес на събиране на проби Вземане на проби, AT измерване и ехокардиографски променливи Статистически анализ Етични аспекти Резултати Дискусия Заключения 58 8
9 13. Референции 59 График 63 Бюджет 64 Индекс на таблици Таблица 1. Демографски характеристики на популацията 41 Таблица 2. Преддиализно кръвно налягане и интердиалитично наддаване на тегло 42 Таблица 3. Плазмени концентрации на натрий 44 Таблица 4. Оценени ехокардиографски променливи 45 Таблица 5 Нежелани събития 49 Таблица 6. Анализ на разликите между всяка група по време T2 T8. Сдвоен T тест 50 9
10 Индекс на фигури Фигура 1. Дизайн на проучването. 31 Фигура 2. Методологично проследяване на променливите 35 Фигура 3. Разпределение на субектите през фазите на изследването 40 Фигура 4. Интердиалитично наддаване на тегло от началото (T2) и края на проучването (T8) 43 Фигура 5. Брой пациенти в когото Трикуспидната недостатъчност е модифицирана след интервенцията 46 Фигура 6. Оценка Аналогова скала за жажда 47 Фигура 7. Брой антихипертензивни лекарства, консумирани сред населението 48 Фигура 8. Брой пациенти, които са модифицирали консумацията на антихипертензивни лекарства 49 10
11 Индекс на приложения Приложение 1. Формат за събиране на данни 65 Приложение 2. Информирано съгласие 71 Приложение 3. Информирано съгласие на роднини 75 Приложение 4. Таблица на променливите 79 11
16 Преди това диализни разтвори с ниски концентрации на Na (130 meq/l) и дълги времена на диализа бяха използвани за контрол на АН; Развитието на технологията, особено по отношение на капацитета за прочистване на диализните филтри, доведе до намаляване на времето за диализа, което беше необходимо за увеличаване на концентрациите (140 meq/l), за да се позволи по-голяма толерантност на HD. Вариациите в предписването на Na в диализния разтвор са използвани за адекватен контрол на АН, дори в много малко центрове по света, непопулярното използване на малко по-ниски концентрации на Na (138 meq/l), продължителна диализа, дневна диализа и ниско съдържание на натрий диетата показа отличен контрол на АН и по-добра преживяемост 1, 8. Следователно, въпреки че има проучвания, насочени към оценка на използването на хипонатрична диализа, доказателствата все още са оскъдни по отношение на ефективността, неблагоприятните ефекти, намаляването на разходите и подобряването на смъртността, наред с други . 16.
17 3. Обосновка По-голямата част от 3, 4 от пациентите с HD се нуждаят от използване на антихипертензивни лекарства, промени в сухото тегло, промени в UF, увеличено време за диализа и промени в предписването на Na. По отношение на последната, най-използваните модификации са повишен Na, индивидуализиран и очертаващ го; Намаляването на Na на разтвора по време на цялата HD сесия е изоставено поведение през последните десетилетия, без понастоящем да има достатъчно доказателства, които да го използват като полезен инструмент за контрол на BP. Най-честият неблагоприятен ефект е наличието на спазми при някои пациенти. Парадоксално е, че хипотонията, свързана с хипонатричната диализа, макар и предсказана на теория, е рядка в клиничната практика. Това проучване има за цел да определи ефекта от ниските концентрации на Na в диализния разтвор върху контрола на АН, ехокардиографски промени, неблагоприятни ефекти, свързани с HD разтвора, намаляване на броя на антихипертензивните лекарства, усещане за жажда и интердиалитично наддаване на тегло. 17
24 с концентрации от 132 meq/l би улеснило загубата на натрий чрез дифузия, ще намали зададената точка на осмолала и усещането за жажда, което ще доведе до намаляване на интердиалитичния прием на течности, по-голям контрол на обема, подобряване на ехокардиографските параметри и по-голям контрол на АН. Към днешна дата са описани проучвания, които оценяват използването на разтвори с концентрации на натрий, средно meq/l, показващи намаляване на междудиализното наддаване на тегло, кръвното налягане и диаметъра на долната куха вена, наред с други; следователно, употребата на концентрации на натрий от 132 meq/l е в рамките на оценените до момента. 24
25 5. Изследователски въпрос Използването на Na концентрации от 132 meq/l в HD разтвор при пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност на RTS Cardio-Infantil бъбречна единица в периода август 2008 г. до януари 2009 г. е полезен инструмент в контрол на артериалната хипертония, интердиалитично наддаване на тегло, ефект върху усещането за жажда и корелиран ли е с ехокардиографски оценени ранни сърдечно-съдови промени в хемодинамиката? 25
26 6. Цели 6.1. Общи положения За определяне на сърдечно-съдовите ефекти с използване на HD разтвори с концентрация на Na 132 от 132 meq/l при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност на Cardio-Infant RTS бъбречна единица между август 2008 г. и януари Специфично за определяне на връзката между концентрациите на Na в HD решение с: - Промени в систолното, диастолното, средното и пулсовото кръвно налягане. - Промени в ехокардиографските параметри Фракция на изтласкване Диастоличен диаметър на крайната лява камера Обем на систолата на крайната лява камера Лев вентрикуларен обем на диастолата на задната стена Диаметър на задната стена Диаметър на белодробната артерия Систолично налягане на трикуспидалната регургитация Диаметър на долната куха вена 26
27 - Използване на антихипертензивни лекарства Брой на използваните антихипертензивни лекарства Разлика в дозата на антихипертензивните средства - Чувство на жажда - Интердиалитично наддаване на тегло - Промени в серумната концентрация на натрий преди и след диализа Опишете неблагоприятните ефекти, свързани с употребата на диализни разтвори с концентрации ниски Na. - Честота на интрадиализна хипотония - Честота на спазми. - Честота на хипонатриемия. - Честота на други нежелани събития 27
28 7. Цел Настоящото проучване има за цел да увеличи доказателствата за употребата на хемодиализни разтвори с ниски концентрации на натрий при пациенти, подложени на хемодиализа, търсейки икономически, бърз и лесен за предписване инструмент, който генерира по-добро качество на живот на пациентите, като по този начин като по-добро придържане към лечението, до степента, до която може да се намали количеството антихипертензивни лекарства, както и техните дози. По същия начин генерирайте намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с НТ и сърдечно-съдов риск, в допълнение към разходите, свързани с терапията (продължителност на сесията, антихипертензивни лекарства), което несъмнено ще бъде от полза за нашата здравна система. По същия начин той има за цел да допълни резултатите, получени от други проучвания, за да покаже, че увеличаването на Na и водата са свързани с ранните ехокардиографски промени, които могат да бъдат модифицирани с интервенцията, извършена върху концентрацията на Na в HD разтвора. 28
29 8. Хипотеза 5.1 Нулева хипотеза. Използването на разтвори за хемодиализа с концентрации от 132 meq/l не води до сърдечно-съдови вариации при пациенти на хемодиализа. 5.2 Алтернативна хипотеза. Използването на разтвори за хемодиализа с концентрации 132 meq/l води до сърдечно-съдови вариации при пациенти на хемодиализа. 29
33 9.4. Критерии за включване и изключване Критерии за включване Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, които са били на хемодиализа в продължение на повече от 3 месеца в RTS Cardio Child Renal Unit и които са получавали хемодиализен разтвор с бикарбонат като буфер, целулозен ацетатен филтър (целулозен диацетат 130, целулозен триацетат 150), с предписани адекватни цели spkt/v от 1,4, на интермитентна хемодиализа 3 пъти седмично, с продължителност поне 4 часа сесия, с максимален кръвен поток от 300 ml/min и че тяхната хранителна препоръка е средният прием на натрий по-малко над 70 meq/ден (съответстващ на 3 грама сол) Критерии за изключване Под 18-годишна възраст Пациенти, които са решили да не участват в проучването Хипотония при предлежаща измерване на серумния натрий преди диализа два пъти по-малко от 132 meq/l стеноза Обструктивна хипертрофична кардиомиопатия Пациенти с анамнеза за липиди поради над 1000 mg/dl 9.5. Променливи (виж приложение 4) 33
39 Кардиология. По отношение на спонсорството на серумни проби от натрий и глюкоза, това беше спонсорирано от основните изследователи на изследването. Етичните принципи за медицински изследвания върху хора от Хелзинкската декларация на Световната медицинска асоциация също бяха спазени и спазени. Одобрението на комисията по етика на FCI-IC е извършено съгласно акт № 186 от 06 август
40 10. Резултати Проучени са общо 82 пациенти с диагноза ХНН на хемодиализа; 90% от този общ брой отговаря на критериите за включване и един от тях отказва доброволно да участва в изследването; И накрая, 74 участници бяха рандомизирани, от които 64 пациенти влязоха в базата данни за окончателния анализ, тъй като общо 10 пациенти бяха изтеглени по време на проследяването по различни причини, които са показани на Фигура 3. 40
42 Обструктивна поликистозна гломерулопатия Неизвестно Друго 2 (6.5) 2 (6.5) 1 (3.2) 9 (29) 3 (9.7) 0 (0) 1 (3) 3 (9.1) 3 (9.1) 3 (9.1) Захарен диабет n ( %) 4 (12,9) 11 (33,3) Артериална хипертония n (%) 26 (83,9) 27 (81,8) Сърдечно-мозъчно-съдова болест n (%) 3 (9,7) 7 (21,2) Анализът на сравнението на средствата ANOVA на кръвното налягане предидиализа и интердиалитичното наддаване на тегло не показва статистически значими разлики в двете групи за сравнение (Таблица 2). Чрез сдвоения T анализ, при оценка на всяка група поотделно от момента на рандомизацията (T2) до края на изследването, беше установено, че е имало повишаване на пулсовото налягане в интервенционната група (p 0,031, 95% CI (-9,71-0,50)) и намаляване на интердиалитичното наддаване на тегло (p 0,000 95% CI (0,25 0,81)) (Фигура 4 и Таблица 6). Не са документирани промени в PAS, PAD или PAM. Таблица 2. Преддиалитично кръвно налягане и интердиалитично повишаване на теглото Променлива Na група 132 meq/l (n = 31) Na група 139 meq/l P стойност (n = 33) Средна SBP (mmhg) T2 132.52 ± 20.29 134.96 ± 17.61 0.608 (mmhg) T2 79,26 ± 13,29 75,79 ± 11,94 0,276 Средно MAP (mmhg) T2 97,02 ± 14,84 95,52 ± 12,89 0,667 Средно PP (mmhg) T2 53,25 ± 12,51 59,17 ± 12,03 0,0508 GPID (kg) - T2 2,6 ±. 3 ± 0,79 0,120 Среден PAS (mmhg) T8 136,72 ± 18,79 139,52 ± 19,06 0,55 42
43 Средно DBP (mmhg) T8 78,35 ± 12,99 76,69 ± 13,51 0,619 Средно DBP (mmhg) T8 97,81 ± 14,02 97,63 ± 13,44 0,961 Средно PP (mmhg) T8 58, 36 ± 12,31 62,82 ± 16,71 0,231 GPID (kg) - T8 2,06 ± 0,908 2,18 ± 0,84 0,585 Т2. Начало на рандомизацията. Т8. Приключване на проучването PAS. Систолично кръвно налягане, PAD. Диастолно кръвно налягане, PP. Импулсно налягане, PAM. Средно артериално налягане GPID. Интердиалитично наддаване на тегло Фигура 4. Интердиалитично наддаване на тегло от началото (Т2) и края на изследването (Т8) 43
46 PSAP (mmhg) T8 25,22 ± 10,05 24,82 ± 10,57 0,86 DVD (cm) T2 2,58 ± 0,34 2,66 ± 0,36 0,38 DVD (cm) T8 2,55 ± 0,32 2,57 ± 0,31 0,85 DVCI (mm) T2 11,35 ± 4,8 11,72 ± 3,70 0,72 DVCI (mm) T8 10,25 ± 3, 5 10,36 ± 3,2 0,90 T2. Начало на рандомизацията. Т8. Приключване на проучването DSIV. Диаметър на междукамерната преграда, DFDVI. Диаметър на крайната диастола на лявата камера, PPD. Диаметър на задната стена, VFD. Обем на крайната диастола на лявата камера, VFS. Обем на крайната систола на лявата камера, FE. Фракция на изтласкване, PSAP. Систолично налягане в белодробната артерия, DVD. Диаметър на дясната камера, DVCI. Диаметър на долната куха вена. Фигура 5. Брой пациенти, при които трикуспидалната регургитация е модифицирана след интервенцията (р 0,15) 46
47 Когато се оценява визуалната аналогова скала за жажда, се наблюдава статистически значимо намаляване на усещането за жажда (р 0,003) в полза на интервенционната група (Фигура 6). Фигура 6. Оценка на аналогова скала за жажда (p 0,003) По отношение на употребата на антихипертензивни лекарства, данните са обобщени на фигури 7 и 8, без статистически значими разлики (p 0,65) по отношение на броя на описваните лекарства или при доза от него. 47
48 Фигура 7. Брой на антихипертензивните лекарства, консумирани в популацията Фигура 8. Брой пациенти, които са модифицирали консумацията на антихипертензивни лекарства (брой и доза) (p 0.65) 48
49 По отношение на докладването на нежелани събития беше установено, че интервенционната група е представила по-голям брой спазми, хипотония и хипонатриемия, без да е имало епизод на тежка хипонатриемия. Що се отнася до епизодите на главоболие, няма статистическа значимост, но броят на пациентите се е увеличил 4 пъти в интервенционната група, както е показано в таблица 5. Таблица 5. Нежелани събития НЕЖЕЛАНИ СЪБИТИЯ Na група 132 meq/l Na група 139 meq/l P стойност (n = 31) (n = 33) Крампи n (%) T2 1 (3.2) 1 (3) 0.52 T8 12 (38.7) 6 (18.2) 0.017 ** Хипотония n (%) T2 9 (29) 3 (9.1 ) 0,04 ** T8 14 (45,16) 5 (15) 0,09 49