свързана

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Clinical Journal of Family Medicine

версия В он-лайн версия ISSN 2386-8201 версия В отпечатана версия ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam В том 7 В № 2 Албасете Юни В 2014

http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2014000200011В

ПАЦИЕНТ С.

Кетоацидоза, свързана с остър холецистит

Кетоацидоза, свързана с остър холецистит

Carlos Gómez González a, Laura Arriero Ollero b, Manuel Romero Cruz c и Juan Carlos Domínguez Herencias c

до М.И.Р. на семейната и общностната медицина. Учебна единица на Talavera de la Reina. Талавера де ла Рейна (Толедо). Испания.
b M.I.R. Обща хирургия и храносмилателната система. Болница Нуестра Сеньора дел Прадо. Талавера де ла Рейна (Толедо). Испания.
c D.U.E. Спешна помощ. Болница Нуестра Сеньора дел Прадо. Талавера де ла Рейна (Толедо). Испания.

62-годишен мъж със захарен диабет тип 1 (DM-1), лекуван с разтворим човешки бързодействащ инсулин и пушач от 20-30 цигари/ден, който е посещавал Спешното отделение поради променено общо състояние. Тя съобщава за високи нива на глюкоза в кръвта, въпреки че е намалила приема на храна, който не може да контролира с обичайния си режим на инсулин. Свързва снимка на диарийни изпражнения през последните дни, в допълнение към полидипсия. Той също така споменава картина на дифузна, коликираща болка в корема от неопределено време на еволюция, която не е свързана с текущата картина. С практически анодинен преглед при пристигане и някои лабораторни отклонения, които биха могли да бъдат вторични за неговата диабетна декомпенсация, именно образните тестове ни дадоха окончателната диагноза.

Ключови думи: Диабетна кетоацидоза. Остър холецистит. Захарен диабет.

62-годишен мъж със захарен диабет тип 1 (DM-1), лекуван с краткодействащ разтворим човешки инсулин, пушач от 20-30 цигари на ден и който отива в спешното отделение поради влошаване на общото му състояние здраве. Той има високи нива на кръвната захар, въпреки че е намалил приема на храна, която не е в състояние да контролира с нормалната си доза инсулин. Съществува свързана клинична картина на разхлабени изпражнения през последните няколко дни, както и полидипсия. Той също така споменава коремни спазми, чието време на поява е неясно и което той не свързва с настоящата клинична картина. С практически анодинен преглед при пристигането му и аномалии на теста, които биха могли да бъдат странични ефекти от неговия диабетен дисбаланс, именно образните тестове предоставиха окончателната диагноза.

Ключови думи: Диабетна кетоацидоза. Остър холецистит, остър. Захарен диабет.

Въведение

Захарният диабет (СД) е много честа патология при консултациите за първична помощ и декомпенсациите му са в Спешната помощ. Въпреки че несъответствието с диетите е една от причините за труден контрол на гликемичните стойности, много други могат да причинят тези промени и да предизвикат сериозни усложнения като диабетна кетоацидоза: дефицит или резистентност към инсулин, хиперсекреция на глюкагон, инфекции (от 30 на 60 %, където преобладават респираторни инфекции, остър гастроентерит и инфекции на пикочните пътища), употреба на наркотици, стрес, наркотици и т.н. 1-3 .

Острият холецистит се отнася до възпаление на жлъчния мехур и освен клинични и рентгенологични находки показва лабораторни находки като левкоцитоза. Хипергликемията, въпреки че може да се появи, не трябва да съществува. Инфекцията на жлъчката не винаги ще се появи при тези пациенти и когато това се случи, най-честите агенти са Ешерихия коли, Enterococcus, Klebsiella Y. Enterobacter 4.5 .

За правилния контрол на тази патология е от съществено значение сътрудничеството между медицинския персонал и лекаря, не само при ежедневната консултация, но и в процесите на декомпенсация, тъй като, въпреки че „диабетът е заболяване, което убива безшумно, ако не се контролира правилно“, както и вашите усложнения.

Клиничен случай

62-годишен мъж с DM 1 тип (DM-1), получаващ бързодействащ разтворим човешки инсулин и пушач от 20-30 цигари на ден. Пациентът изглежда грозен. Той живее сам в провинцията и се смята за "отшелник", въпреки че има добри отношения със съседите в близкия град.

Той отива в болничната спешна служба поради промяна в общото състояние. Тя съобщава за високи нива на глюкоза в кръвта, въпреки че е намалила приема на храна, която не може да контролира с обичайния си режим на инсулин. Свързва снимка на диарийни изпражнения през последните дни, в допълнение към полидипсия. Той също така коментира картина на дифузна, коликираща коремна болка с неопределено време на еволюция, която не е свързана с текущата картина.

При пристигането си той беше хемодинамично стабилен, въпреки че имаше повишени нива на капилярна глюкоза в кръвта (CG: HI). Изследването насочва вниманието към подреден и влошен външен вид на пациента, макар че разговорно впечатлява някой културен. Коремът беше мек, потискащ, с дифузна болка при палпация, отрицателни Мърфи и Блумберг, присъстваха звуци въздушна течност, без признаци на перитонеално дразнене. Съмнителна маса се палпира в десния полукръв. Започва лечение с омепразол, парацетамол, серумна терапия и инсулинова помпа.

Аналитично, пациентът представя хемограма с 22 400 левкоцити и 18 900 неутрофили; биохимията показва глюкоза от 555 mg/dl, креатинин 2,11 mg/dl, урея 91 mg/dl, Na + 128 mmol/l, CRP 334 mg/L. Изходните артериални кръвни газове показват рН 7,20. Тези лабораторни находки, оправдани от декомпенсацията на пациента, започват да се коригират малко по малко след прилагането на лечението. Прави се рентгенова снимка на гръдния кош (Rx), което е нормално; и рентгенова снимка на корема (фигура 1). След констатациите на коремната рентгенова снимка беше обсъден дежурният рентгенолог, който съветва извършването на коремна ехография (Фигура 2), показваща жлъчен мехур с дължина 11 см с множество литиаза и удебеляване на стената.

С диагнозата диабетна кетоацидоза, вторична за остър холецистит, беше направена консултация със службата за обща хирургия, която реши да се намеси в спешното отделение. Отначало пациентът отказва да се подложи на интервенцията. В този момент и двамата жители, отговорни за пациента, започват да обясняват риска от неизпълнение на интервенцията и възможните последици от нея. След 90 минути разговор, отговаряйки на въпросите на пациента и опитвайки се да го накара да разбере колко важна е интервенцията за разрешаването на процеса, пациентът приема операцията.

След хирургичната интервенция пациентът се прехвърля на хирургичния етаж, където еволюира благоприятно. След пренастройка на лекарствата чрез ендокринология, той се изписва с контролирани гликемични стойности и по-актуален режим от този, който е използвал.

Половината от диабетици тип 1 имат диабетна кетоацидоза по време на диагностицирането, което е водещата причина за заболеваемост и смъртност поради DM 1-3. Това е потенциално животозастрашаваща спешна ситуация, ако не се лекува правилно и понякога е податливо на интензивно лечение. Той може да представи разнообразна клиника: полиурия, полидипсия, ноктурия, хипервентилация, коремна болка, дехидратация и др. 1-3, така че пациентът трябва да бъде изследван подробно, за да се идентифицира произходът на състоянието, като се избягва неправилно управление на заболяването. Стойностите на кръвната захар, които не се променят, въпреки че не поглъщат и не продължават с обичайния инсулинов режим и дори го повишават, трябва да ни предупреждават, че нещо ни избягва.

В нашия случай инфекциозният срещу възпалителния фокус беше жлъчният канал, който, въпреки че не е сред най-честите, доведе до значителна декомпенсация в ситуацията на пациента, за което беше решено да се намеси хирургично 4,5. В допълнение към хирургичното лечение и в зависимост от степента на тежест на пациента се предлагат и други терапевтични мерки като перкутанен дренаж на жлъчния канал и ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), техники, които не са без риск и след които се препоръчва операция. В допълнение към това, пациентите се нуждаят от антибиотично лечение, ако процесът отнема повече от 72 часа еволюция и добър контрол на болката и хемодинамичния статус 4,5 .

Взаимоотношенията лекар-пациент в Спешните служби са нещо, което обикновено остава на второ място, което може да се дължи на наситеността на тези звена и малкото време на разположение на пациентите. Въпреки че случаят е такъв, този основен стълб в медицината трябва да достигне голямо значение, за да се извършат необходимите процедури за здравето на пациента.

Библиография

1. Palmer C, Jessup A. Кетоацидоза при пациенти с диабет тип 2. Медицинска сестра Практика. 2012; 37 (5): 13-7. [Връзки]

2. Kitabchi A. Епидемиология и патогенеза на диабетна кетоацидоза и хиперосмоларно хипергликемично състояние. UpToDate. Преглед на литературата актуален до: март 2014 г. (последно актуализиране: 7 ноември 2013 г.). Достъпно на: http://www.uptodate.com. [Връзки]

3. García Rodríguez MJ, Antolí Royo AC, González Maroño C, García Mingo A. Остри хипергликемични усложнения на захарен диабет: диабетна кетоацидоза и хипергликемично хиперосмоларно състояние. Лекарство. 2008; 10 (18): 1177-83. [Връзки]

4. Zakko S, Afdhal N. Патогенеза, клинични характеристики и диагноза холецистит. UpToDate. Преглед на литературата актуален до: март 2014 г. (последно актуализиране: 11 септември 2013 г.). Достъпно на: http://www.uptodate.com. [Връзки]

5. Zakko S, Afdhal N, Vollmer C. Лечение на остър холецистит. UpToDate. Преглед на литературата актуален до: март 2014 г. (последно актуализиране: 25 септември 2012 г.). Достъпно на: http://www.uptodate.com. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Карлос Гомес Гонсалес.
Имейл: [email protected].

Получено на 5 март 2014 г.
Приет за публикуване на 22 април 2014 г.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons