Rev Méd Чили 2007; 135: 111-120

ПРЕГЛЕД НА СТАТИИТЕ

Кисти на бъбреците, проява на различни патологии

Клиничен подход към бъбречните кисти

Ana Nardiello N 1a, Eda Lagomarsino F 1, Paulina Baquedano D 2, Marlene Aglony I 1a .

1 катедра по педиатрия и 2 урология, Понтифика Университет католика като Чили, Сантяго де Чили.
програма за специализация по детска нефрология. Папски католически университет в Чили.

Много заболявания могат да бъдат свързани с бъбречни кисти и те могат да бъдат класифицирани като наследствени и ненаследствени бъбречни кистозни заболявания. Първата група може да бъде подкласифицирана като автозомно-рецесивно кистозно заболяване, като автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване и нефронофтиза, като автозомно-доминантно бъбречно заболяване като автозомно-доминиращо поликистозно бъбречно заболяване, гломерулоцистична болест и туберкулозна склероза и като кисти, свързани със синдроми. Кистичната дисплазия, мултикистичната диспластична бъбречна, проста киста, мултилокуларните кисти, туморът на Wilm и придобитата кистозна бъбречна болест са класифицирани във втората група. Генетичното изследване на бъбречните кисти става все по-важно поради възможните терапевтични интервенции, които могат да бъдат измислени в бъдеще. Целта на този преглед е да осигури бърз и лесен клиничен подход към бъбречната киста.

(Ключови думи: Кисти; Генетични заболявания, вродени; Бъбречни заболявания, кистозни)

L Кистите на бъбреците често представляват диагностичен проблем. Те могат или не могат да бъдат наследствени, едностранни или двустранни, да са само бъбречни в медуларно, кортикално или извънбъбречно местоположение, да представляват изолиран обект или да са част от малформативен синдром. Те могат да се представят на различни възрасти, от вътрематочния стадий до зряла възраст, и представляват находка без свързана патология или имат еволюция към бъбречна недостатъчност. Точната диагноза е важна за определяне на прогнозата, лечението и, където е подходящо, генетичното консултиране за пациентите и техните родители 2. При педиатричните кисти е важно да се знае фамилната анамнеза за кисти на бъбреците или други органи, анамнеза за кръвно присъствие или хронична бъбречна недостатъчност с неуточнена причина при членовете на семейството, да се извърши коремна ехография на родителите и да се търсят дисморфизми в пациент на лицеви и извънбъбречни прояви, особено кисти в черния дроб, панкреаса и далака 3. Предложени са различни класификации въз основа на етиологични, морфологични, функционални и генетични аспекти. Най-често използваните съответстват на тези на Habib 4, Bernstein 5, Kissane 6 и Lieberman 7 .

През последното десетилетие напредъкът в генетичното изследване на тези заболявания изясни много аспекти от тяхното развитие и класификацията им в две големи групи: наследствени и ненаследствени.

В нашата страна бъбречните кисти са отговорни за 6,5% от педиатричните пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и, от друга страна, напредъкът в областта на пренаталния ултразвук направи възможно поставянето на тази диагноза рано, така че ние вярваме, че познаването на патологии, които представят бъбречни кисти, тяхната адекватна диференциална диагноза, тяхната прогноза и лечение е жизнено важно.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Повечето от наследствените структурни аномалии на бъбреците са кистозни, но не всички кисти са резултат от дефектното развитие на бъбречния паренхим, нито са генетични заболявания и могат също да бъдат придобити лезии. Струва ни се, че класификацията на наследствени и ненаследствени е доста практична и включва различните клинични прояви, които ще обсъдим по-долу (Таблица 1).


проява

I. Наследствени заболявания

Нарича се още наследствено поликистозно бъбречно заболяване (ERP). Те включват автозомно-рецесивните и доминиращите форми. Накратко анализираме генетичните основи на автозомно-рецесивен (RA) и доминиращ (AD) ERP, след което клиничните характеристики на всеки от тях са представени отделно и диференциалната диагноза (Таблица 2).


1. Автозомно-рецесивен

1.1 Автозомно-рецесивна поликистоза на бъбреците. Преди това се наричаше детски ERP, тъй като е по-често в детството. Честотата му варира в различните доклади между 1: 20 000 живородени и 1: 55 000 живородени 14-16. Морфологично е идентифициран за първи път през 1902 г., хистологично описан през 1947 г .; през 1964 г. е класифициран като кистозна болест с рецесивно наследство. Стартира ERP AR вътреутробно и се характеризира с веретенообразно разширяване на събирателните каналчета радиално от медулата до кората 17. Налице е фокална пролиферация на епитела по симетричен и периферен начин, определяща веретенообразното разширение на тубула и промяна в епителната функция от реабсорбираща към секреторна. Това е патология с голяма фенотипна вариабилност, характеризираща се с различна степен на необструктивна бъбречна ектазия, ектазия и малформация на жлъчните и чернодробните канали, с чернодробна фиброза (Фигура 1) и бъбречна 14 .

Фигура 1. Ултразвук на чернодробни кисти при пациент с автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване, свързано с чернодробна фиброза.

Броят на ангажираните тубули варира между 10% и 90%, 14 което определя вариабилността в тяхната клинична експресия. Между 30% и 50% от пациентите умират в неонаталния период, главно поради белодробна хипоплазия, а тези, които оцеляват, се развиват с увреждане на бъбреците, чернодробна фиброза 18 (винаги присъства в RA ERP, но не и патогномонично от нея), портал за хипертония, артериална хипертония 15, засягане на жлъчката и бактериален холангит 16, спленомегалия и варикоза на хранопровода 14. Във връзка с увреждане на бъбреците, в Съединените американски щати RPE RA е отговорен за 5% 14 до 8% от пациентите, които имат някаква бъбречна заместителна терапия 16, а в Чили през 1996 г. това е 7,9% от причините за хроничен бъбрек неуспех (CRF) и през 2001 г. 6,5% 19. Степента на бъбречно и чернодробно засягане е обратно пропорционална, тоест при пациенти с високо бъбречно увреждане увреждането на черния дроб е по-малко. От оцелелите пациенти 50% до 67% достигат 15 години без ХПН, с продължителност на живота 55 години, но тези пациенти развиват портална хипертония (PHT), варикоза на хранопровода, хепатоспленомегалия и хиперспленизъм 20 .

През 1971 г. Blyth и Ockenden 21 публикуват класификация във връзка с възрастта на представяне, която описва различните форми на клинична експресия, с тежест, която намалява с увеличаване на възрастта на представяне, поради по-малкото тубулно участие. Разделя ги на перинатални, неонатални, инфантилни и младежки.

- Перинатална: Това е най-тежкото представяне, с 90% от засегнатите тубули, има тежък бъбречен и респираторен компромис, те се изразяват с последователността на Потър, характеризираща се с белодробна хиподисплазия, вторична за олигоамнионите и характерни фации 15. Повечето умират от дихателна недостатъчност през първата седмица от живота 14 .
- Новородени: Има 60% участие на тубулите. Проявява се през първия месец от живота и прогресира до хронична бъбречна недостатъчност през първата година от живота. Прогнозата му е фатална, освен ако не е инсталирана хронична бъбречна заместителна терапия. Хипертонията (HTN) може да настъпи рано и ускорява прогресията до увреждане на бъбреците.
- Детски: участват 25% от тубулите. Те обикновено дебютират между 3 и 6 месеца, като в същото съотношение представят бъбречни и чернодробни заболявания. Лечението е симптоматично ориентирано към управление на HT.
- Младежи: ангажиментът на тръбите е 10%, те дебютират между 6 месеца и една година. Те имат по-малко бъбречно засягане и повече чернодробен компонент 14, но еволюцията към крайния стадий на бъбречна недостатъчност (ESRD) е неумолима с течение на времето.

Ултразвукова диагностика може да се подозира от 17-та гестационна седмица. В постнаталния стадий бъбреците са двустранно увеличени и хиперехогенни, с лоша кортикомедуларна диференциация 3,14,17. Сцинтиграфията показва модел на фокално засягане, главно на полюсите, които при липса на инфекция на пикочните пътища (UTI) са специфични за RA ERP. Като лечение те са кандидати за бъбречна заместителна терапия и хепаторенална трансплантация.

Фигура 2. Бъбречна ехография при поликистозна бъбречна болест.

1.2. Ювенилна нефроноптиза. Болест, описана от Fanconi през 1951 г. Медуларната зона е заета от кисти, които произхождат от събирателните каналчета и са дистално извити. Представя се при деца като бавно прогресираща бъбречна недостатъчност, достигаща IRT преди 25-годишна възраст. Характеризира се с дефекти в концентрацията на урина, загуба на сол в урината, което може да обясни липсата на НТ в началните етапи, с последващи полиурия, полидипсия, забавяне на растежа, фиброза на черния дроб и анемия. Може да има извънбъбречни прояви като костни промени, гърчове, вродена фиброза на черния дроб и умствена изостаналост 1,3. Мутацията възниква на нивото на хромозома 2 (2q13). Ултразвукът разкрива бъбреци с нормален размер с дифузна хиперехогенност, кистите обикновено са кортикомедуларни на място. В началните етапи, когато има по-голямо тубулно засягане, отколкото гломерулно засягане, DMSA сцинтиграфията може да не показва бъбреците и DTPA сцинтиграфията може да е нормална.

Фигура 3. Мултицистичен бъбречен хирургичен образец.

2. Автозомно доминиращо

II. Ненаследени заболявания

1. Кистозна дисплазия. Кистозната дисплазия (CD) е промяна в метанефричното развитие, с промяна на бъбречната структура и гломерулна и дуктална диференциация. Диференциацията на бъбречните паренхимни клетки е ненормална, което води до наличието на рудиментарни структури. Най-характерната морфология е наличието на примитивни тубули, покрити с колонен епител, заобиколени от фибромускулни пръстени и гнезда от метапластичен хрущял. Фетални гломерули 1,25 също могат да бъдат намерени. Строго погледнато, бъбречната дисплазия и CD са две различни образувания, въпреки че много диспластични бъбреци имат кисти и много видове кистозни бъбреци показват различна степен на дисплазия, 25 CD е двустранно. Ултразвукът показва малки бъбреци, със загуба на кортико-медуларна диференциация, кисти с променлив размер, обикновено по-малки от 1 cm. DMSA сцинтиграфията може да покаже едностранно или двустранно намалена функция, но може да се прояви и като локализиран дефект на поглъщане 3 .

Фигура 4. Ултразвук при мултикистозен бъбрек.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Бъбречните кисти са проява на широк спектър от заболявания, с различна прогноза, проучване и лечение. Много от тях компрометират други органи, а някои имат ясен наследствен компонент. От горното става ясно значението на изучаването на всички деца с бъбречни кисти, оценка на участието на други органи в зависимост от диагностичната хипотеза и добавяне на изследването на семейството и генетичното консултиране 2 .

Ултразвукът е широко достъпен на различни места, така че продължава да бъде най-индикираният тест за първия диагностичен подход (Таблица 3), като наскоро бяха добавени CT и MRI, тъй като те показаха повишаване на чувствителността при откриване на кисти, по-малки от 1 см 12 .


Друг важен аспект е напредъкът в генетичното изследване, който може да ни позволи чрез генетична манипулация да променим терапевтичния подход на тези пациенти.

ПРЕПРАТКИ

1. Waltkins S, Avner E. Вродена и наследствена болест. Бъбречна дисплазия, хипоплазия и различни кистозни нарушения. Поликистозна бъбречна болест. В: Barrat M, Avner E., Harmon W. Детска нефрология. Ед Липинкот Уилямс и Уилкинс, 1998; 415-425, 459-474. [Връзки]

2. Леви М. Колко добре управляваме и поддържаме пациенти и семейства с доминиращо наследствено бъбречно заболяване? Трансплантация на Nefrol Dial 2001; 16: 1-4. [Връзки]

3. Bruyn R, Gordon I. Образна диагностика при кистозна бъбречна болест. Arch Dis Child 2000; 83: 401-7. [Връзки]

4. Habib R. Бъбречна дисплазия, хипоплазия и кисти. В: Strauss J (Ed): Детска нефрология. Том 1, специалист по симпозиуми в Маями, 1974; 209. [Връзки]

5. Bernstein J. Класификацията на бъбречните кисти. Нефрон 1973; 11: 91-5. [Връзки]

6. Kissane JM. Вродени малформации. В: Hepitinstall R.H. (Ед): Патология на бъбреците. Лондон, Чърчил, ООД, 1966; страница 63. [Връзки]

7. Lieberman E, Salinas Madrigal L, Gwin J, Brennan L, Fine R, Landing B. Детско поликистозно заболяване на бъбреците и черния дроб: Клинични патологични и рентгенологични корелации и сравнение с вродена чернодробна фиброза. Лекарство 1971; 50: 277-81. [Връзки]

8. Ward CJ, Hogan MC, Rossetti S, Walker D, Sneddon T, Wang X et al. Генът, мутирал в автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване, кодира голям рецептор-подобен протеин. Nat Genet 2002; 30: 259-69. [Връзки]

9. Onuchic LF, Furu L, Nagasawa Y, Hou X, Eggermann T, Ren Z et al. PKHD1, генът на поликистозната бъбречна и чернодробна болест 1, кодира нов голям протеин, съдържащ множество имуноглобулиноподобни плексин транскрипционни фактори домен и паралелни бета спирали 1 повторения. Am J Hum Genet 2002; 70: 1305-17. [Връзки]

10. Xiong H, Cheng Y, Yi Y, Tsuchiya K, Moeckel G, Cheung J et al. Нов ген, кодиращ TIG многодоменен протеин, е позиционен кандидат за автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване. Геномика 2002; 80: 96-104. [Връзки]

11. Mc Hugh K, Stringer DA, Herbert D, Babiak CA. Проста бъбречна киста при деца: диагностика и проследяване с ултразвук. Рентгенология 1991; 178: 383-5. [Връзки]

12. Nascimento A, Mitchell D, Zhang X, Kamishima T, Parker L, Hollond G. Бързо MR откриване на бъбречни кисти: възрастови стандарти. Рентгенология 2001; 221: 628-32. [Връзки]

13. Rizk D, Chapman A. Кистозни и наследствени бъбречни заболявания. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1305-17. [Връзки]

14. Lonergan G, Rice R, Suárez E. Автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване: радиологично-патологична корелация. RadioGraphics 2000; 20: 837-55. [Връзки]

15. Guay-Woodford L, Desmond R. Автозомно-рецесивно поликистозно бъбречно заболяване: клиничният опит в Северна Америка. Педиатрия 2003; 111: 1072-80. [Връзки]

16. Lin F, Satlin L. Поликистозна бъбречна болест: ресничките като общ път в цистогенезата. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 171-6. [Връзки]

17. Igarashi P, Somlo S. Генетика и патогенеза на поликистозна бъбречна болест. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2384-98. [Връзки]

18. Mercado-Deane MG, Beeson J, Fohn S. US за бъбречна недостатъчност при новородени. RadioGraphics 2002; 22: 1429-38. [Връзки]

19. Lagomarsino E, Valenzuela A, Cavagnaro F, Solar E. Хронична бъбречна недостатъчност в педиатрията 1996. Чилийско проучване. Педиатър Нефрол 1999; 13: 288-91. [Връзки]

20. Roy S, Dillon MJ, Trompeter RS, Barrat TM. Автозомно-рецесивна поликистоза на бъбреците: дългосрочен резултат от неонатални оцелели. Педиатър Нефрол 1997; 11: 302-6. [Връзки]

21. Blythe H, Ockenden B. Полицистично заболяване на бъбреците и черния дроб, проявяващо се в детска възраст. J Med Genet 1971; 8: 257-82. [Връзки]

22. Multinovic J, Schabel ST, Ainsworth SK. Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване с участие на черния дроб и панкреаса в ранна детска възраст. Am J Kidney Dis 1989; 13: 340-4. [Връзки]

23. Уилсън П. Поликистозна бъбречна болест. N Engl J Med 2004; 350: 151-64. [Връзки]

24. Webb DW, Super M, Normand ICS, Osbourn JP. Туберозна склероза и поликистозна бъбречна болест. BMJ 1993; 306: 1258-9. [Връзки]

25. Slovis Tl, Bernstein J, Gruskin A. Хиперехогенни бъбреци при новородено и младо бебе. Педиатър Нефрол 1993; 7: 294-302. [Връзки]

26. Kessler O, Ziv N, Livne P, Merlob P. Скорост на инволюция на мултицистична бъбречна дисплазия. Педиатрия 1998; 102: 73-5. [Връзки]

27. Кармазин Б, Зерин Дж. Аномалии на долните пикочни пътища при деца с мултицистичен дисплатичен бъбрек. Рентгенология 1997; 203: 223-6. [Връзки]

Получено на 26 декември 2005 г. Прието на 10 май 2006 г.

Кореспонденция на: Д-р Ана Нардиело Н. Катедра по педиатрия. Лира 85, 5-ти етаж. Телефон: 3548035 Факс: 6388194. E-mail: [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Бернарда Морин 488, Провиденсия,
Клетка 168, поща 55
Сантяго, Чили

Тел .: (56-2) 2753 5520


[email protected]