Yih-Lin Nien 1, Cristián García B. 2

Новородено (NB) мъж, с анамнеза за преждевременно раждане на 32 гестационна седмица, с тегло 1300 g и Apgar 8 и 10 при раждането. Като е сравнително добре, на 72 часа живот започва с отхвърляне на храна и раздуване на корема. Един ден по-късно се добавят жлъчно повръщане, кървави изпражнения и хемодинамична нестабилност.

По това време се изисква преносима проста коремна рентгенография (Rx) в предно-задната (AP) и страничните проекции с хоризонтален лъч (Фигури 1а и 1b).

клинично-рентгенологичен

Рентгенологични находки

Фигури 1а и 1б показват разширение на чревните бримки, както на дебелото черво, така и на тънките черва, с удебеляване на техните стени и обширна чревна пневматоза, която включва основно дебелото черво и се проявява като изображения с по-ниска плътност в чревната стена или като множество изображения малки площи, в появата на "мехурчета" (малки стрелки). Има и пневмоперитонеум, който в проекцията на АР (Фигура 1а) се проявява като зона с по-ниска плътност в горния полукръв (глави със стрелки) и като въздух между чревните бримки. В страничния изглед (фигура 1b) пневмоперитонеумът е по-очевиден и става очевиден като натрупване на въздух в предния аспект на корема (бели стрелки).

Диагноза

Усложнен некротизиращ ентероколит, с чревна перфорация и вторичен пневмоперитонеум.

Некротизиращият ентероколит (NEC) е сериозна патология, която най-често засяга терминалния илеум и възходящото дебело черво, въпреки че може да участва всеки сегмент на червата. В екстремни случаи може да доведе до некроза и перфорация на червата с вторичен перитонит и в крайна сметка смърт. Хистологично могат да бъдат открити язви и възпаления на лигавицата в различна степен, които могат да прогресират до трансмурална некроза, свързана с чревна пневматоза.

Това е патология с многофакторна причина и са признати поне три важни фактори: чревна исхемия или хипоперфузия, пролиферация и бактериална инвазия в чревната стена и поглъщане на хиперосмоларни храни. Сред множеството рискови фактори се открояват недоносеността (присъстваща в 80% от случаите), стресовите ситуации в перинаталния период (асфиксия, шок, дихателен дистрес и др.), Маневри с потенциален риск от чревна исхемия. (Катетеризация на пъпни съдове, кръвопреливане) и поглъщане на хиперосмоларна храна.

Това заболяване се наблюдава особено в отделенията за интензивно лечение за новородени и честотата му е пряко свързана с теглото при раждане и гестационната възраст, като най-често са засегнати недоносените деца и децата с ниско тегло при раждане.

Най-честите клинични находки, макар и неспецифични, са задържане на стомаха (повръщане, повишена стомашна остатъчна стойност), абдоминално раздуване вследствие на илеуса и наличие на кръв в изпражненията, по скрит или макроскопски начин, към които могат да се добавят системни признаци (апнея, ацидоза, летаргия).

След като се инсталира чревна исхемия, най-ранната находка е раздуване на корема, причинено от чревна парализа, което е свързано с намален прием на храна и жлъчно повръщане. По-късно червата преминава в период на хиперактивност със загуба на целостта на чревната лигавица, която се проявява като диария с окултна или макроскопска кръв. Това благоприятства свръхрастежа на бактериите и раздуването на корема поради образуването на газове и навлизането на бактерии в чревната стена.

Диагностични основи

Диагнозата NEC се установява въз основа на клинични находки и рентгенологично проучване. Рентгенологията е от съществено значение при диагностицирането и проследяването на прогресията на заболяването, както и при откриването на ранни или късни усложнения.

Обикновената рентгенова снимка на корема е най-важното и най-често използваното радиологично изследване за диагностициране на НЕК. Той е прост, лесен за изпълнение, бърз за получаване, не изисква сложно оборудване и се предлага в повечето болници у нас. Трябва да се направи поне един AP и един страничен изглед, като пациентът е в легнало положение и с хоризонтален лъч, което позволява провеждането на изследването без мобилизиране на пациента. Страничният изглед позволява изследване на нивата на свободен интраперитонеален газ и течност. Мобилизирането на пациента за получаване на проекции в други позиции (странично с вертикален лъч, вертикално положение) не дава повече информация.

Получаваните по този начин рентгенови лъчи са диагностика на NEC, когато показват чревна пневматоза и/или газове в порталната вена. Въпреки това, някои пациенти с NEC може да не се представят с тези промени, което понякога прави диагнозата трудна и неточна.

Чревната пневматоза се появява като малки газови мехурчета, съседни на газовете в чревния лумен или като въздух, дисецирайки чревната стена в линейна подредба (Фигура 1а). По-често е на нивото на дисталния илеум и дебелото черво, но може да обхване всеки сегмент от стомаха до ректума. Той се колебае и може да се появи и изчезне за часове. Чревното съдържание, смесено с газове, може да изглежда пенливо и да симулира чревна пневматоза и в тези случаи клиничната корелация е от съществено значение. Също така преперитонеалната мазнина, която може да се види нормално по страничните стени на корема в изгледа AP, може да симулира пневматоза на възходящия и низходящия сегменти на дебелото черво.

Намирането на газ в порталната вена обикновено се случва свързано с чревна пневматоза и се дължи на преминаването на газове от чревната стена към стената на мезентериалните венозни съдове, откъдето той дисектира съдовата стена и достига до порталната вена и нейната интрахепатална клонове. Този знак често е преходен и се представя като фини въздушни изображения, проектирани върху черния дроб, които се разклоняват към периферията на черния дроб. Въпреки че се счита за признак на лоша прогноза, той се наблюдава при пациенти с благоприятна клинична еволюция.

Удебеляването на чревната стена е неспецифичен и субективен признак при рентгеновите лъчи и трябва да бъде корелиран с останалите находки. Представя се като загуба на дефиниция на вътрешните контури на червата и по-голямо отделяне на съседни чревни бримки.

Намирането на раздуване на червата е ранен, но неспецифичен признак и се дължи на илеуса, който често придружава това заболяване. Разтягането на червата може да бъде локализирано или дифузно, в зависимост от степента на засягане на червата.

В някои случаи диагнозата на това заболяване е трудна поради липсата на категорични клинични и рентгенологични признаци. Те могат да съответстват на доброкачествени варианти на ентероколит или други нарушения на храносмилателния тракт.

Усложнения

Усложненията в острия стадий на заболяването включват чревна некроза с перфорация и вторичен перитонит, образуване на интраабдоминален абсцес, дисеминирана интраваскуларна коагулация, шок и смърт в екстремни случаи.

Рентгеновата снимка също е много полезна при откриването на усложнения на NEC. Чревната перфорация се проявява с наличието на пневмоперитонеум, който най-често се вижда по-лесно в страничния изглед с хоризонтален лъч. Рентгенологичният вид зависи от количеството на пневмоперитонеума, като се има предвид, че газът обикновено се разпределя в области, които не зависят от гравитацията, т.е. от предния аспект на корема, когато пациентът е в легнало положение. В проекцията на AP свободният въздух може да бъде разпознат в перихепаталните и периспленичните зони, може да се появи около пъпните съдове или да изглежда като овална, по-прозрачна област в центъра на горната полукълбо, разделена от фалциформен лигамент, или разделяща бримките чревни (фигура 1а). В страничен изглед диагнозата на това усложнение обикновено е по-лесна и въздухът е разположен в предния аспект на корема, отделяйки чревните бримки един от друг (Фигура 1b). Ако пневмоперитонеумът е малък, свободният въздух може да се види изключително в страничната проекция като триъгълно въздушно изображение между червата.

Намирането на асиметрично и персистиращо разширено черво (признак на неподвижна черва) може да показва предстояща исхемия на червата, некроза или перфорация.

Възможно е да има признаци, предполагащи асцит, като зони с по-голяма плътност по хълбоците и в хипогастриума, които изместват чревните бримки към центъра на корема или като увеличаване на степента на отделяне на чревните бримки един от друг.

От късните усложнения най-важна е чревната стеноза, която става очевидна между втората и дванадесетата седмица на еволюцията и най-често засяга дебелото черво. Може да се прояви с клинични и рентгенологични признаци на долно чревна обструкция, а демонстрацията обикновено се извършва чрез бариева клизма на дебелото черво.

Ултрасонография е препоръчана от някои автори за диагностициране на НЕК, въпреки че тя рядко се използва в ежедневната клинична практика. Може да бъде полезен в случаите, в които има клинично подозрение и рентгенографията на корема не е диагностична. В тези случаи газ може да бъде открит в порталната вена, в нейните интрахепатални клонове или евентуално чревна пневматоза, която не се вижда на коремната рентгенова снимка. Освен това може да демонстрира удебеляване на чревните бримки, асцит или интраабдоминални колекции течности.

Лечение

Прогнозата на NEC до голяма степен ще зависи от ранната му диагностика и лечение.

Медикаментозното лечение се препоръчва при по-леки форми на НЕК и се състои от интравенозно заместване на течности, корекция на хематокрит, спиране на перорално хранене, стомашна декомпресия, широкоспектърна антибиотична терапия и парентерално хранене.

След като се диагностицира заболяването, могат да се правят рентгенови снимки на корема, първоначално на всеки 6 часа, а по-късно на всеки 12 или 24 часа в зависимост от клиничната еволюция, главно за откриване на появата на усложнения, особено чревна перфорация.

Хирургичното лечение е запазено за тежки или сложни случаи, по-специално тези с чревна перфорация, въпреки че в момента има нарастваща тенденция към по-ранно хирургично лечение. По принцип това се състои от обикновена декомпресия и чревна диверсия чрез илеостомия или колостомия, до резекция на девитализирани или некротични сегменти на червата.

1. Завършил е Медицинския факултет на Университета на Понтифика католика от Чили.
2. Доктор. Катедри по рентгенология и педиатрия, Медицински факултет, Университет на Понтифика католика от Чили.

Препратки

1. Daneman A, Woodward S, de Silva M: Рентгенологията на новородения некротизиращ ентероколит (NEC). Преглед на 47 случая и литературата. Pediatr Radiol 1978; 7: 70-7. [Връзки]

две. Kosloske AM, Musemeche CA, Ball WS Jr..: Некротизиращ ентероколит: стойност на рентгенографски находки за прогнозиране на резултата. AJR 1988; 151: 771-4. [Връзки]

3. Berdon WE: Некротизиращ ентероколит при недоносеното бебе. Рентгенология 1964; 83: 879-85. [Връзки]

4. Wiswell TE, Робъртсън CF, Jones TA: Некротизиращ ентероколит при доносени бебета. Am J Dis Child 1988; 142: 532-5. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]