Кога да се обмисли пациент за чернодробна трансплантация

Луис Гонсало Гевара Касалас, д-р 1

(1) Интернист - клиничен и трансплантационен хепатолог гастроентеролог. Чернодробни заболявания и единица за трансплантация. Университетска болница Сан Висенте де Паул. Меделин ? Колумбия

Трансплантацията на черен дроб се превърна в реална възможност за нашите пациенти. Центровете за трансплантация на черен дроб у нас извършват средно по 50 трансплантации годишно. Но предвид недостига на донори, е необходимо да се оптимизират и определят кои пациенти и кога трябва да се обмислят за чернодробна трансплантация. Този преглед има за цел да установи насоки, така че пациентите да имат достъп до този ресурс във възможно най-кратки срокове и в точното време, без да претоварват списъците на чакащите в различните центрове.

Ключови думи

Трансплантация на черен дроб, насоки.

Трансплантацията на черен дроб се превърна в реална възможност за нашия пациент. Центровете за чернодробна трансплантация в Колумбия извършват средно 50 трансплантации годишно. Но преди оскъдните донори се изисква да се оптимизира и да се определи този пациент и в кой момент те трябва да бъдат обмислени за чернодробна трансплантация. Тази ревизия има за цел да установи насоки, така че пациентите да могат да разполагат с този ресурс, в по-малкото в момента точно и възможно време, без да претоварват списъците с чакащи на различните центрове.

Трансплантация на черен дроб, насоки.

Получено: 20-20-05 - Прието: 21-09-2005

Трансплантацията на органи е сравнително нова концепция. Усъвършенстването на хирургичните техники заедно с напредъка в имунобиологията допринесе за успеха на тези процедури и означаваше признаването им като единствената терапевтична възможност, която гарантира живота на пациенти със сериозни и прогресивно фатални чернодробни, бъбречни или сърдечни заболявания.

Голямото увеличение на броя на чернодробните трансплантации, извършени в света, се отразява и в нашата среда, където центрове като нашия извършват средно 50 трансплантации годишно. Те трябва да задоволят колкото е възможно повече нуждите на околната среда. За да постигнем тази цел, ще разгледаме някои аспекти, които определят успеха на политиката за трансплантация:

1. Добре структурирани и опитни центрове, които гарантират резултати, сравними с тези, получени от други групи в света.

2. Укрепване на донорските програми и мрежи, които определят наличието на достатъчно органи, за да отговорят на нуждите на нашата здравна система.

3. Адекватно разбиране на концепцията за трансплантация, за да се оптимизират и определят кои пациенти и кога трябва да се обмислят за чернодробна трансплантация.

В този преглед ще се позовем на третата точка, като установим някои насоки, които ни позволяват да гарантираме, че пациентите могат да разполагат с този ресурс във възможно най-кратки срокове и в точното време, без да претоварват списъците на чакащите в различните центрове. Изборът на кандидати ще бъде насочен към тези с разумно висока вероятност за оцеляване след трансплантацията.

ВЪПРОСИ ЗА ВЪЗМОЖНОСТТА НА ТРАНСПЛАНТ

1. Каква е диагнозата и прогнозата на заболяването.

2. Съпътстващи заболявания, които могат да противопоказват или ограничават успеха на процедурата.

3. Какво е желанието и очакванията на пациента.

Точната диагноза е важна, тъй като има специални съображения за някои конкретни патологии, които помагат ясно да се определи кога очакваната преживяемост за пациент без трансплантация е очевидно по-ниска от очакваната преживяемост, ако същият този пациент е бил трансплантиран.

КОЙТО Е ТРАНСПЛАНТИРАН

1. Разширени хронични заболявания на черния дроб (цироза с нейните усложнения).

2. Тежка остра чернодробна болест (фулминантна чернодробна недостатъчност).

3. Други като тумори (специални случаи), метаболитни заболявания, вродени, чернодробни травми.

ПОКАЗАНИЯ

? Остра чернодробна недостатъчност

2. Първичен склерозиращ холангит

3. Автоимунен хепатит

? Алкохолно чернодробно заболяване

? Хроничен вирусен хепатит

1. HCC хепатоцелуларен карцином

3. Епителиоиден хемангиоендотелиом

4. Метастатични (невроендокринни) тумори

1. Синдром на Budd Chiari

2. Фамилна амилоидна полиневропатия

4. Болест на Уилсън

5. Безалкохолен стеатохепатит NASH

6. Криптогенна цироза

7. Поликистоза на черния дроб

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

За всеки трансплантационен център ще има някои вариации в техните критерии за включване, но като цяло можем да ги класифицираме в абсолютни и относителни противопоказания.

1. Екстрахепатално злокачествено заболяване

2. Разширено чернодробно злокачествено заболяване

3. Злоупотреба с психоактивни вещества и алкохол

4. Необратимо увреждане на мозъка

6. Неконтролиран екстрахепатален сепсис

7. Тежка коморбидност (белодробно-сърдечна)

8. Компенсирана цироза (Дете А) или без голямо усложнение

1. Тромбоза на порталната вена

2. Жлъчен или интрахепатален сепсис

3. Липса на социална подкрепа

4. Психиатрично заболяване

6. Възраст над 65 години

7. ИТМ на затлъстяването> 40

ИЗБОР НА ОПТИМАЛНОТО ВРЕМЕ ЗА ЗАПИСВАНЕ

След като диагнозата бъде установена и се прецени, че трансплантацията на черен дроб може да бъде един от терапевтичните варианти, трябва да определим оптималното време за насочване към специализиран център.

Общи показатели

Те са клинични или лабораторни аспекти, които определят в общ смисъл, когато пациентът е в клинично състояние, така че балансът риск-полза между оставането със или без трансплантация очевидно играе в полза на последния.

Резултат от дете-мопс

Позволява оценка на пациенти с нисък и висок риск, но не уточнява точно прогнозата, не взема предвид и важни фактори като етиология и бъбречно състояние. (Маса 1)

кога

маса 1. ДЕТЕ A: 5-6 точки ДЕТЕ B: 7-8 точки C: 10-15 точки

да се. Синтетична функция: протромбиново време, албумин.

б. Отделителна функция: Билирубин.

° С. Портална хипертония: Асцит, енцефалопатия.

Обединена мрежа за споделяне на органи UNOS

Фулминантна чернодробна недостатъчност, продължителност на живота по-малка от 7 дни.

Включени също: посттрансплантационна първична дисфункция, тромбоза на чернодробната артерия и остра декомпенсирана болест на Уилсън.

Хоспитализиран в отделение за интензивно лечение с продължителност на живота по-малка от 7 дни. ДЕТЕ В.

В допълнение, неконтролируемо варицеално кървене, хепаторенален синдром, асцит, огнеупорен хидроторакс, степен III-IV чернодробна енцефалопатия.

ДЕТЕ С с постоянно медицинско наблюдение, различно от интензивното отделение

ДЕТЕ В (> 7 точки) и неконтролируемо варикозно кървене или хепаторенален синдром или спонтанен бактериален перитонит или огнеупорен асцит/хидроторакс. Хепатоцелуларен карцином.

ДЕТЕ B (> 7 точки) с постоянно медицинско наблюдение и без факторите, взети предвид за статус 2 A.

Модел за чернодробна болест в краен етап MELD

Поради големия брой кандидати за трансплантация и известната диспропорция с наличието на органи, които определят висока смъртност в списъка на чакащите, беше необходимо да има модел за прогнозиране на смъртността, който да гарантира възможно най-добрия начин за използване на всеки орган за пациента ? най-болен ? в списъка. По този начин се появява първоначално утвърден математически модел за пациенти, подложени на трансгугуларен системен порто шънт (TIPS), базиран на използването на три основни параметъра: билирубин, INR и серумен креатинин.

MELD = 0,378 x log (билирубин mg/dL) + 1,12 x log (INR) + 0,957 x log (серумен креатинин mg/dL)

Този математически модел демонстрира валидност при прогнозиране на оцеляването на пациентите според получения резултат (Фигура 1), където ясно се вижда, че колкото по-висок е резултатът, има очевидно намаление на оцеляването.

Фигура 1. MELD и оцеляване

Както е ясно, този тип математически формули, MELD и неговият педиатричен вариант PELD, са предназначени да постигнат намаляване на смъртността в списъка, което в повечето центрове е близо 10% в периодите на изчакване до две години.

В млади центрове като нашия, където списъците с чакащи са кратки и засега има баланс между процента на донорите и получателите, пациентите могат лесно да бъдат разглеждани индивидуално, без да е необходимо да се прилагат тези параметри, като се поддържа смъртността в списък от 0%.

Надяваме се, че в близко бъдеще, когато благодарение на различни фактори (политически, икономически, културни, медицински) ще имаме достъп до нашите пациенти по-бързо и лесно, със сигурност списъците ни ще се разрастват и ще имаме нужда от ясни показатели за тежест, която ни позволява да приоритизираме пациентите си да постигнат трансплантация в точното време и доколкото е възможно да запазим тази 0% смъртност в списъка.

Важно е да се има предвид, че тези видове показатели за тежестта на чернодробните заболявания имат за цел да оптимизират разпределението на органите, но също така е много ясно, че основното решение се крие в развитието на по-голяма осведоменост за донорството, което позволява увеличаване на броя на донорите и донорите. приближава възможността да имаш орган в необходимия момент.

Други математически модели

МОЖЕ да бъде модел за CBP

Ако вземем предвид, че има заболявания, при които моделите CHILD и MELD не се прилагат, субекти като първична билиарна цироза PBC имат мотивиран интерес да определят точния момент за по-добър резултат след трансплантацията.

PBC е заболяване, при което не можем да очакваме високи нива на портална хипертония, изразени в варикоза на хранопровода и кървене (само 30% развиват разширени вени), бъбречни или коагулационни нарушения. Този тип пациент може да има ниско ДЕТЕ или МЕЛД с напреднала степен на заболяването, поради което трябва да се използват други параметри за подбор и приоритизация.

Моделът на Mayo е може би най-приет и разглежда параметри като билирубин, възраст, албумин, протромбиново време и оток, подобно на други математически модели не е лесно изчислим, но винаги можем да получим достъп до множество интернет страници (http: // www.mayo .edu/int-med/gi/model/mayomodl.htm) където чрез въвеждане на необходимите стойности ще имаме оценката и риска.

Фулминантна чернодробна недостатъчност FHF

От решаващо значение при трансплантацията на черен дроб е да се определи кога пациентът е твърде добре или кога е твърде лошо да получи орган; фулминантната чернодробна недостатъчност е може би медицинското събитие, което подчертава най-много този аспект.

Най-широко използваните критерии са английските от King's College, които правят разлика между чернодробна недостатъчност вторична или не от консумацията на ацетаминофен и френските критерии от болницата Paul-Brousse. (Таблица 2)

Таблица 2. Фулминантна чернодробна недостатъчност

Случаи на спорове

Има някои обстоятелства, при които може да възникне някаква степен на дискусия дали да се приеме или не кандидат за трансплантация.

Алкохолно чернодробно заболяване

Центърът на дискусията се основава на разглеждането на риска от рецидив на алкохолизма като заболяване; За тази цел са разгледани три нива на риск, както следва:

Нисък риск (16% рецидив)

? Въздържание> 6 месеца

? Няма предишни рецидиви

? Добра социална подкрепа

? Няма психиатрично заболяване.

Междинен риск (рецидив 80%)

? Въздържание между 1 и 6 месеца

? Един или повече предишни рецидиви

? ? предоставяне ? прием в рехабилитационна програма

? Слаба социална подкрепа.

Висок риск (100% честота на рецидив)

? Оттегляне без документи или

? Отхвърлете програмите за рехабилитация

? Слаба или липсваща социална подкрепа.

В вирус цироза

Като се има предвид, че между 5 и 10% от пациентите, кандидати за трансплантация, могат да имат чернодробно заболяване, вторично вследствие на инфекция от вируса В, необходимостта от разработване на мерки, позволяващи промяна на естествената история на заболяването (спонтанна реинфекция след трансплантация при 80% случаи).

Настоящото управление се основава на два стълба:

1. Антивирусно лечение, което успява да потисне репликацията на базата на ламивудин или адефовир дипивоксил (употребата на интерферон е ограничена, тъй като ще бъде лекувана при нестабилни пациенти с цироза).

2. Човешкият имуноглобулин за хепатит В, използван интраоперативно и за променлив период от време след трансплантацията (2-3 години), успява да намали рецидивите на хепатит от 75-80% на 33%.

Това управление, въпреки че изглежда ефективно, има недостатъка на високите разходи за лечение, което е важно ограничение дори за развитите страни със солидни икономики и системи за социално осигуряване с широко покритие и достатъчен бюджет.

HCC хепатокарцином (хепатоцелуларен карцином)

Общата концепция в здравеопазването е, че злокачественото заболяване не е бенефициент на трансплантация, поради възможността за рецидив и масивно разпространение след стартиране на имуносупресивния протокол след трансплантацията.

Първичният чернодробен карцином заслужава специално внимание поради неговата локална тенденция, която би позволила пълното му отстраняване без риск от остатъчно засяване. За да се определи точката, в която може да се счита? Безопасно? при трансплантация на пациент с хепатоцелуларен карцином са проведени множество проучвания, които са постигнали консенсус за приемане на критериите от Барселона.

1. Единичен тумор по-малък от 5 cm.

2. До три възли, по-малки от 3 cm.

3. Без съдов компромис.

При пациенти без цироза или компенсирано дете А може да се обмисли локална резекция.

СПЕЦИФИЧНИ КЛИНИЧНИ СЪБИТИЯ, КОИТО Оправдават записването

Има някои клинични обстоятелства, които независимо от критериите, използвани за определяне на оптималния момент за трансплантация, ни принуждават да разгледаме конкретен случай.

1. Рецидивиращо, масивно или рефрактерно стомашно или езофагеално варикозно кървене без наличност за TIPS.

2. Спонтанен бактериален перитонит SBP.

3. Неразрешим асцит.

4. Постоянна енцефалопатия.

Тези фактори, независимо, са отражение на лошия чернодробен резерв и сериозния компромис на порталната система с висока краткосрочна смъртност и трябва да се считат за достатъчен критерий за допускане в списъка на чакащите.

МЕСТЕН ​​ОПИТ

Групата от чернодробни заболявания и трансплантация на болница Universitario San Vicente de Paúl извършва чернодробни трансплантации от 1976 г. на първи етап с изпълнение на 11; Поради различни фактори тази практика намалява и през 2000 г. започва „втора фаза“. което нараства постепенно, от 9 трансплантации през 2000 г. на 51 през 2004 г. (Фигура 2).

Фигура 2. HUSV чернодробна трансплантация

Нашата казуистика показва специално обстоятелство, ако вземем предвид, че 23% от трансплантациите ни отговарят на алкохолно чернодробно заболяване и само 4,6% съответстват на хепатит С, което в други трансплантационни центрове е основната причина за това (Фигура 3).

Фигура 3. HUSVP трансплантация на черен дроб.

Забележително е, че практиката на чернодробна трансплантация е реалност в нашата среда и че резултатите ни са сравними с тези на други центрове в света, достигайки общо оцеляване за една година близо до 90%.

Имаме същите проблеми, които засягат света и за които се говори в тази глава:

1. Необходимост от увеличаване на броя на донорите чрез общностно образование и държавни политики, които го улесняват.

2. Въпреки че е вярно, че засега списъците ни с чакащи са кратки, не се съмняваме, че те ще се увеличат значително през следващите години, носейки със себе си трудностите с разпределението на органи, които засягат повечето трансплантационни центрове в САЩ.

3. Ограниченият бюджет на нашите здравни системи означава, че тази възможност, въпреки че е налична, не винаги е реалност за всички наши пациенти.

4. Различните центрове за трансплантация у нас и в съседните страни ще трябва да продължат да работят, за да превърнат трансплантацията на черен дроб в истинско здравословно решение и за постигането на тази цел правилният подбор на нашите кандидати винаги ще играе роля.

Препратки

1. Devlin J et al. Показания за насочване и оценка при трансплантация на черен дроб при възрастни. Gut 1999; 45 (suppl 6). [Връзки]

2. Kamath PS, et al. Модел за прогнозиране на оцеляването при пациенти с краен стадий на чернодробно заболяване. Хепатология 2001; 33: 464-70. [Връзки]

3. Lucey MR, Brown KA, et al. Минимални критерии за поставяне на възрастни в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация. Присадка на чернодробна трансплантация 1997; 3: 628-37. [Връзки]

4. Malinchoc M, et al. Модел за прогнозиране на лоша преживяемост при пациенти, подложени на трансгугуларни интрахепатални портосистемни шунтове. Хепатология 2000; 31: 864-7. [Връзки]

5. Murria KF, Carithers RL. Практически насоки на AASLD: Оценка на пациента за чернодробна трансплантация. Хепатология, том 41, No 6; Юни 2005 г. [Връзки]

6. Perrillo RP et al. Многоцентрово проучване между САЩ и Канада за оценка на монотерапията с ламивудин преди и след чернодробната трансплантация за хроничен хепатит В. Хепатология 2001; 33: 424-32. [Връзки]

7. Roberts MS, et al. Оцеляване след трансплантация на черен дроб в Съединените щати, специфичен за болестта анализ на базата данни UNOS. Трансплантация на черен дроб 2004; 10: 886-97. [Връзки]

8. Shouval D, Samuel D, et al. Имунен глобулин на хепатит В за предотвратяване на реинфекция на присадката на вируса на хепатит В след трансплантация на черен дроб кратък преглед. Хепатология 2000; 32: 1189-1195. [Връзки]

9. Wiesner RH, et al. Прилагане на MELD и PELD на модели за оцеляване за разпределение на черния дроб. Трансплантация на черен дроб 2001; 7: 567-80. [Връзки]

Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution