Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на сърдечно-съдовите заболявания. Редактиран от 1947 г., той оглавява REC Publications, семейството на научните списания на Испанското кардиологично дружество. Списанието публикува на испански и английски език за всички аспекти, свързани със сърдечно-съдовите заболявания.

количествено

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Въведение
  • Структурни промени в аортната стена, свързани с артериосклероза
  • Образни техники в ранната диагностика на артериосклероза
  • Съдова калцификация и прогностични последици
  • Конфликт на интереси
  • Въведение
  • Структурни промени в аортната стена, свързани с артериосклероза
  • Образни техники в ранната диагностика на артериосклероза
  • Съдова калцификация и прогностични последици
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

Атеросклерозата е хроничен, генерализиран и прогресиращ процес, който засяга цялото съдово дърво 1. Клинично се проявява като исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест или периферна артериална болест. Въпреки стратегиите за превенция и ранната им диагностика (чрез разработването на техники за образна диагностика), тя е една от основните причини за заболеваемост и смъртност в западните общества 2,3. Следователно той е отговорен за 84,5% от причините за сърдечно-съдовата смъртност и 28,2% от всички причини за смърт 4 .

От патофизиологична гледна точка артериосклерозата е динамичен процес, който започва с отлагане на липидни частици в артериалната стена, последвано от апоптоза на гладкомускулни клетки и/или освобождаване на матриксни везикули. Този процес, заедно с инфилтрацията на макрофаги, инициира калциране на интимата на артериалната стена. Фрагментацията и сливането на калцифицираните плаки се разпространява през колагенна тъканна матрица и образува фиброкалцифицираните плаки 5. Следователно откриването на калцификация на артериалната стена класически се счита за директен маркер на артериосклеротична патология. През последните две десетилетия нараства интересът към откриване на съдова калцификация, използвайки различни диагностични техники при асимптоматични пациенти и със сърдечно-съдови рискови фактори, за да се постигне по-добра стратификация на рисковия им мащаб и намаляване на заболеваемостта и смъртността.

Атеросклерозата е сложно явление, при което се намесват различни фактори. Един от най-важните е повишаването на липопротеините с ниска плътност на холестерола, които променят пропускливостта на капилярите и произвеждат прогресивна промяна на артериалната стена. Разпространението му също е по-високо при възрастни хора, хипертоници, пушачи и при пациенти със захарен диабет или инсулинова резистентност 6. Съществуването на артериосклеротични плаки в аортата също е свързано с повишени нива на хомоцистеин, протромботични маркери (протромбин), провъзпалителни маркери (брой на белите кръвни клетки или повишен С-реактивен протеин) и хипертрофия на лявата камера. Въпреки че бялата популация има по-ниско разпространение на хипертония и диабет, парадоксално е, че има по-висока артериосклеротична тежест от черната популация 7. Съществуват и противоречия относно разпределението по пол, тъй като, въпреки че има по-ниско разпространение на коронарна болест, има данни за по-висока честота на аортна артериосклероза при жените, отколкото при мъжете, дори в по-млади възрасти и независимо от съществуването на сърдечно-съдови рискови фактори 8 .

СТРУКТУРНИ ПРОМЕНИ В АОРТНАТА СТЕНА, СВЪРЗАНА С АРТЕРИОСКЛЕРОЗАТА

Образуването на артериосклеротична плака в съдовата стена води до ерозия на аортната стена и дегенерация на нормалната архитектура на средния й слой. Следователно има атрофия и изтъняване на стената и разширяване на съдовата стена с увеличаване на обема на плаката 9. Въпреки че разширяването се счита за компенсационен механизъм за предотвратяване или забавяне на стеноза на лумена на съда, при тези съдове със среден или малък калибър с високо артериосклеротично натоварване компенсацията е недостатъчна и в крайна сметка произвежда стеноза. В по-големите съдове обаче този процес позволява поддържането на артериалния лумен за по-дълго време и по този начин се избягва образуването на съдова стеноза, но за сметка на повишен риск от образуване на аневризма (Фигура 1).

Триизмерна реконструкция на аортата, показваща съществуването на тежка и дифузна аортна артериосклероза, свързана с образуването на аортни аневризми и повишена аортна извитост. Преден изглед (ляв панел) и заден изглед (десен панел) на аортата.

В допълнение, промяната на средния слой на аортата е свързана с намаляване на нейните еластични свойства и в неговото съответствие. В този смисъл не-осцилаторният стрес на стените в съдовите стени е свързан с по-голяма инфилтрация на мазнини и плаки, богати на холестерол, което позволява продължаване на процеса. Съществуването на аортни калцификации произхожда от тези области с ниско напрежение на стената, но с бързи колебания на това. Следователно по-малката кривина на аортната дъга и задната стена на низходящата аорта са най-честите точки на засягане.

Друг фактор, свързан със съдовата дилатация, е напрежението на стената. Известно е, че налягането в стената е пропорционално на радиуса на съда и че следователно, с прогресивното изтъняване на артериалната стена, налягането в стената е достатъчно, за да предизвика прогресивно увеличаване на нейния калибър. Това увеличение предизвиква от своя страна увеличаване на напрежението на стените и по този начин генерира порочен кръг на съдова атрофия и дилатация. Този механизъм би обяснил защо низходящата аорта и коремната аорта са по-склонни да представят аневризми, отколкото коронарните или каротидните артерии.

По същия начин средният слой на най-проксималните сегменти на аортата представлява vasa vasorum. Тези структури, които улесняват напояването на различните слоеве на стената му, не присъстват в най-дисталните сегменти, което определя, ако има артериосклеротични плаки, които предотвратяват правилната дифузия/напояване на артериалната стена от съдовия лумен, хипоперфузия теменна. Тази хипоперфузия също улеснява нейната атрофия и прогресивно разширяване, което също обяснява по-високата честота на аневризмите в коремната аорта 10 .

Схемата на аортния поток е друг фактор, който влияе върху дилатацията на аортата. Съобщава се, че потокът на нивото на аортната дъга следва спираловиден модел по часовниковата стрелка, който предпазва образуването на артериосклеротични плаки в дисталната аортна дъга и в проксималната низходяща аорта. В допълнение, физиологичното прогресивно стеснение на аортата (възходяща аорта с по-голям калибър от низходящата аорта: аортна конус) позволява ускоряване на потока на нивото на низходящата аорта, като се избягва стагнация на потока и артериосклероза. Въпреки това, прогресивното разширяване на низходящата аорта като последица от дифузна аортна артериосклероза е свързано с прогресивно забавяне на потока, което поддържа прогресията на артериосклеротичните плаки. Атеросклерозата, добавена към промените в еластичните свойства и състава на аортната стена, причинени от възрастта, са отговорни за увеличаването на удължаването на аортата и нейната извитост 12. Тези морфологични промени и в съдовата подредба са свързани с промени в напрежението на стените и разпределението на потоците, които поддържат дегенеративния процес.

Следователно има връзка между артериосклерозата и промените в аортната морфология. В изследването, публикувано наскоро в Revista Española de Cardiología от Craiem и сътр. Тази връзка между диаметъра на аортната дъга и низходящата аорта с калцификация на аортата е демонстрирана за първи път. Освен това се забелязва, че диаметърът на възходящата аорта не корелира с общия аортен калций, което предполага различен патофизиологичен механизъм и следователно различни стратегии за превенция 13 .

Въпреки големия терапевтичен напредък във вторичната профилактика на артериосклеротично заболяване, ранната диагностика при асимптоматични пациенти и следователно първичната профилактика все още представлява важно предизвикателство. По тази причина през последните години се наблюдава голямо развитие в неинвазивните образни техники и в тяхното използване, за да се постигне ранна диагностика на артериосклеротично заболяване.

ДИАГНОСТИЧНИ ТЕХНИКИ ЗА ИЗОБРАЖЕНИЕ В РАННАТА ДИАГНОСТИКА НА АРТЕРИОСКЛЕРОЗАТА

Поради връзката между съдовата калцификация и съществуването на артериосклеротично заболяване, различни техники за диагностично изобразяване се фокусират върху откриването и количественото определяне на съдовата калцификация като маркер за степента и тежестта на артериосклерозата. Рентгенологичното изследване на съдовата калцификация чрез флуороскопия е описано в края на 50-те години и по-късно може да се установи връзка между съдовата калцификация и съществуването на сърдечно-съдови събития. По-късното развитие (още през 80-те години) на електронно-лъчева компютърна томография и мултидетекторна компютърна томография позволи точната диагноза и количествено определяне на съдовата калцификация (Фигура 2А).

Триизмерна реконструкция на безконтрастна компютърна томография, показваща съществуването на тежка и дифузна калцификация на аортата (A). Томографско изображение в аксиална равнина, показващо количественото определяне на аортния калций според оценката на Agatston (B).

Измерването на съдов калций се извършва с помощта на оценката на Agatston, която се получава след добавяне на продукта на площта в пиксели (mm 2) и оценката на плътността на всяка лезия с томографско затихване ≥ 130 единици на Hounsfield. Този резултат е широко използван за изследване на коронарна артериосклероза 16, тъй като предоставя важни прогностични данни, които ще бъдат подробно описани по-късно.

За да се установят прогностични фактори/маркери на мозъчно-съдова или периферна съдова болест (извън исхемичната болест на сърцето), количественото определяне на оценката на Agatston започна да се използва на други нива на съдовото дърво (Фигура 2Б). Въпреки това, въпреки че оценката на Agatston е силно стандартизирана в своя протокол (по отношение на дебелината на среза, киловолтажа и т.н.) за количественото определяне на коронарната калцификация, оценката на аортния калций може да варира значително поради липсата на стандартизирани за вашето приложение протоколи.

Въпреки че в случая на коронарната оценка, софтуерът, използван за анализа, може да генерира известна степен на променливост в стойността си, той представя доста висок процент на съгласие между и в рамките на скенера, измерено в същото оборудване. Въпреки това, има по-голяма вариабилност в резултата при количественото определяне на аортния калциев резултат, тъй като стойността на този резултат се увеличава, когато дебелината на участъка намалява и варира, когато останалите параметри, използвани за нейното възстановяване, се модифицират. В този смисъл Craiem et al. установяване на стандартизиран протокол за количествено определяне на калцирането на аортата чрез дебелина на резена за нейното възстановяване от 2,5 mm и с количественото определяне на нейната стойност в световен мащаб и по сегменти, които са резултат от разделянето на аортата в 5 анатомични зони (сегмент 1: от синотубуларната връзка до белодробната бифуркация; 2: от бифуркацията до брахиоцефалния ствол; 3: от брахиоцефалния ствол до левия субклавиал; 4: от субклавиалната към низходящата аорта на височината на белодробната бифуркация и 5: низходяща гръдна аорта от белодробна бифуркация до коронарния синус) 18 .

В това наблюдателно проучване се установява, че както аортната дъга, така и проксималната низходяща аорта концентрират 60% от калцификацията на аортата. Диагнозата калцификация на аортата се счита за прогностичен рисков фактор извън конвенционалните рискови фактори, който може да определи подгрупата на пациентите, които имат най-голяма полза от интензивно лечение и близко проследяване 18 .

СЪДОВА КАЛИФИКАЦИЯ И ПРОГНОСТИЧНИ ОТРАЖЕНИЯ

Значението на количественото определяне на съдов калций се дължи на прогностичните последици, които този резултат представя при проследяването на пациенти с класически сърдечно-съдови рискови фактори. Информацията за оценка на калция позволява прекласификация на пациенти с междинен риск във висок риск. Класически съществуването на коронарна калцификация, определено чрез флуороскопия, е свързано с по-ниска преживяемост при проследяване на 14 пациенти с коронарна болест, независимо от тежестта на коронарните стенози, наблюдавани при коронарография. Оттогава многобройни проучвания демонстрират прогностичната стойност на коронарния скор при асимптоматични пациенти с междинен риск от коронарна болест.

Постепенно по скалата на Framingham, съществуването на оценка на Агатстън> 300 представлява степен на риск от 3,9 за нефатален инфаркт или сърдечно-съдова смърт в сравнение с оценка 0. Тези констатации са потвърдени от други наблюдателни проучвания, които показват, че високият калциев резултат е свързан с увеличаване на сърдечно-съдовата смъртност, дори след приспособяване към класически сърдечно-съдови рискови фактори 19,20, тъй като е по-често свързан със съществуването на значима коронарна болест. Освен това, тъй като рискът от артериосклероза се увеличава с възрастта, при пациенти над 65-годишна възраст резултат над 615 единици Агатстон прекласифицира пациентите като висок риск, докато резултат под 50 ги класифицира като нискорисков.

Като се има предвид, че артериосклерозата се счита за системно заболяване, различни изследвания показват връзката между коронарната калцификация и съдовата болест на други нива, така че наличието на коронарна болест е по-голямо при тези индивиди с по-голяма калцификация на аортата. Тази асоциация повиши интереса към изучаването на съществуването на съдова калцификация извън коронарното дърво. В този смисъл проучването FAPS показа, че съществуването на артериосклеротични плаки в дисталната възходяща аорта и аортната дъга е свързано с по-висока честота на мозъчно-съдови инциденти в сравнение с пациентите с артериосклероза в низходящата гръдна аорта. Впоследствие доклад от проучването MESA, който оценява корелацията между коронарната калцификация и дебелината на каротидната интима-среда, показва, че коронарният резултат корелира по-добре с общите сърдечно-съдови събития, докато дебелината на интима-медиите корелира с мозъчно-съдовите събития 23 .

Скорошно проучване на Bos et al. при 2408 асимптоматични пациенти над 55-годишна възраст е показано, че по-голямото удължаване на съдовата калцификация (извън коронарното дърво) е свързано с по-висока обща смъртност, независимо от класическите сърдечно-съдови рискови фактори. В допълнение, съществуването на калцификация в аортната дъга е свързано с по-висока смъртност от сърдечно-съдови причини 24 .

Прогностичните резултати от съществуването на калцификация на различни нива на съдовото дърво предизвикаха нарастващ интерес към допълване на информацията за сърдечно-съдовите рискови фактори с информация от образни техники, за да се постигне по-добра стратификация на риска и по-рано в асимптоматичен период. Тази стратегия би насочила лечението и лечението на тези пациенти.

Въпреки нарастващия интерес обаче, все още има много научни пропуски, които не са определени и които заслужават да бъдат проучени. Първо, оптималният протокол за изследване и степента на сърдечно-съдовото дърво, което трябва да бъде оценено, са неизвестни. Това се дължи на факта, че предимствата на прогностичната стратификация трябва да се добавят към риска от радиация, който, въпреки че е нисък, не е за пренебрегване, ако се вземе предвид разширението на цялото съдово дърво. Също така не е известно колко често трябва да се провеждат тези проучвания, за да се следи отблизо пациента и да се проследи отговорът на лечението. И накрая, не е известен и възрастовият диапазон на популацията, който може да се възползва най-много от това проучване, тъй като при по-възрастните популации самата възраст и сърдечно-съдови рискови фактори предоставят достатъчно прогностична информация, при която данните за пациентите от образни техники не биха предоставили допълнителна информация.

В заключение може да се твърди, че аортната артериосклероза обуславя съществуването на промени в аортната морфология и разположение. Тези промени от своя страна са допълнителен фактор, който благоприятства прогресирането на артериосклеротичната болест. Следователно ранното откриване, в субклинична фаза, би забавило прогресията му и би подобрило прогнозата на пациенти със сърдечно-съдови рискови фактори. При липсата на повече научни доказателства, има достатъчно данни, които да покажат, че цялостното проучване на степента на съдово артериосклеротично засягане извън коронарните артерии предоставя прогностична информация, представляваща интерес за тези пациенти и че тези данни могат да насочат клиничната практика.