Кожни прояви на диабет
Захарният диабет е най-честото метаболитно заболяване с нарастващ брой пациенти. Това заболяване е глобален здравен проблем и има голямо въздействие върху здравните системи. Диабетът също може да засегне кожата, което води до неинфекциозни заболявания и инфекциозни дерматологични състояния и симптоми. Около една трета от всички пациенти с диабет имат някои кожни прояви в хода на заболяването
1. Пруритус: Хроничният сърбеж е често срещана кожна проява на диабет. Често се свързва с xerosis cutis. Около 3-49% от хората с диабет са сърбящи, което значително влошава качеството им на живот. Хроничният сърбеж може да предизвика драскотини с развитието на нодуларни лезии, известни като пруриго нодуларис. Prurigo nodularis се състои от развитието на множество възлови лезии, разположени особено в зоните на разширение на крайниците.
две. Диабетна дермопатия: характеризира се с развитие на червеникаво или кафеникаво Липоидна некробиоза: е в рядка дерматоза, но много характерна за диабета. Засяга около 1% от пациентите с диабет тип I. Той е разположен особено в предната част на прасеца, но може да бъде разположен и в други области като главата, особено челото. Състои се от една или повече бавнорастящи червеникави плаки с атрофична повърхност, която придобива жълтеникав оттенък, заобиколена от подчертана пигментация и често се разязвява. Понякога се наблюдава при пациенти без диабет, но повечето могат да развият диабет в бъдеще.
4. Granuloma annulare: състои се от развитие на пръстеновидни или овални плаки, обикновено асимптоматични, особено разположени на гърба на ставите. Хистологичното изследване на лезиите се характеризира особено с интерстициален инфилтрат, предимно хистиоцитен, с образуване на грануломи и муцинови отлагания. Granuloma annulare може да бъде свързана с травма или да е с неизвестна причина. Около 20% от случаите, особено в генерализирана форма, са свързани с диабет.
5. Acanthosis nigricans: Това е честа промяна, особено при пациенти със затлъстяване и може да е показателно за хиперинсулинемия. Състои се от развитие на пигментирана кожа, с верукозна или кадифена повърхност, разположена особено в гънките на врата, подмишниците и ингвиналната област. Той може да асоциира наличието на кожни тагове и миома. Причините за acanthosis nigricans могат да бъдат различни, включително ендокринни разстройства, лекарства, неоплазия, затлъстяване или да бъдат изолирана находка. Диабет тип 2 е особено свързан с развитието на диабет. Пациентите между 8 и 14 години с акантоза нигриканс трябва да бъдат изследвани, за да се изключи диабет или инсулинова резистентност. Хиперинсулинемията предизвиква хиперпролиферация на кератиноцити поради свързването им с инсулиноподобни епидермални растежни фактори
6. Синдром на диабетна ръка или ограничена подвижност на ставите (диабетна склероза) е изменение на ръцете с скованост на дланта и пръстите, водещо до флексия контрактури и присъствие на пръсти с удебелена и восъчна кожа с намалена подвижност. Това е честа патология, която се наблюдава при 25-50% от диабетиците, като е по-честа при тип 1. Обикновено протича безсимптомно, но пациентите с ограничена подвижност на ставите често свързват невропатия. Клинично може да се открие, като се направи знакът на говорещия, като се поиска от пациента да постави ръцете си в молитвено положение. Нормалният индивид може да постави двете си ръце заедно, но пациентите с ограничена подвижност оставят пространство помежду си. Картината на ограничена подвижност на ставите е свързана с други усложнения на диабета, включително микросъдови усложнения (с повишен риск от исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест), нефропатия, ретинопатия, невропатия,
7. Склередема на Бушке диабетикорум: Склередемата е промяна, характеризираща се с развитието на еритематозни, вдлъбнати плаки, засягащи горната част на гърба и шията. Определя се от наличието на удебелен колаген и отлагания на интерстициален муцин, което придава удебеляване, скованост и намалено движение на кожата, особено в областта на раменете. Това е рядко проявление, което може да бъде свързано и с други системни заболявания като парапротеинази.
8. Булоза диабетикорум: Около 0,5% от пациентите с диабет развиват мехури в хода на заболяването си, известно като Булоза диабетикорум. Тези пациенти развиват спонтанно невъзпалителни мехури, разположени на гърба на долните крайници. Етиологията е неизвестна и трябва да се направи диференциална диагноза с булозен пемфигоид.
9. Диабетно стъпало: Синдромът на диабетното стъпало засяга около 6% от диабетиците и сериозно компрометира качеството на живот на пациентите, тъй като до 1,5% от пациентите с диабетно стъпало ще бъдат субсидиарни за ампутация. Повечето ампутации могат да бъдат предотвратени, като се полагат подходящи грижи за усложненията на диабетното стъпало. Патогенетичната основа на диабетното стъпало е многофакторна. Лошо контролираният диабет допринася за появата му, което благоприятства появата на невропатия и периферни артериални заболявания. Особено чувствителната невропатия улеснява загубата на болезнения стимул като защитен фактор и улеснява появата на повтаряща се травма.
За профилактика на диабетно стъпало е необходимо подробно изследване на наличието на диабетна невропатия и съдово засягане, както и на целостта на кожата. Най-стандартизираната система за изследване на диабетна невропатия е използването на изследвания за чувствителност, използващи 10 g монофиламент. Наличието на невропатия може да се установи чрез палпация на задните тибиални и гръбни артерии на стъпалото. Може да се извърши глезенно-брахиален индекс, който се състои от връзката между систолната артерия между глезена и измерването в ръката.
Хиперлипидемии
Кожните ксантоми са признаци на хиперлипидемия. Ксантома е колекция от напълнени с липиди хистиоцити в кожата. Хиперлипидемиите могат да бъдат първични (генетични) или вторични поради заболявания като чернодробни нарушения, панкреатични нарушения, захарен диабет, микседем, нефритен синдром и др. Лекарствата, например ретиноиди, глюкокортикоиди и естрогени, също могат да предизвикат хиперлипидемия.
Ксантомите варират морфологично в зависимост от вида на хиперлипидемията, която може да бъде класифицирана в шест групи. Ксантомите могат да бъдат локализирани, генерализирани, по дланите и стъпалата, по клепачите или по сухожилията.
Тип ксантоми:
1. Ксантелазмата е най-честата форма на ксантома. Той може или не може да бъде свързан с повишаване на серумните липиди. се появява като жълтеникави плаки по клепачите.
2. Еруптивните ксантоми са жълтеникаво-червени папули или плаки; се появяват внезапно в цялото тяло, но по-често на разтегателни повърхности.
3. Туберкулозните ксантоми са тубулоподобни папули и възли, често срещани в лакътя и коленете.
4. Ксантомите на сухожилията са твърди, каменисти възли по сухожилията. Открива се главно в ахилесовото сухожилие и екстензорните сухожилия на пръстите. Поради дълбочината си, жълтият му цвят не може да се види клинично. Те често са свързани с тежка хиперхолестеролемия
5. Палмарните ксантоми са жълти линейни ксантоми, които се появяват по палмарните гънки.
Порфириите са нарушения на синтеза на хем. Всеки тип порфирия включва дефект, наследен или придобит, в ензим в тракта. Когато дефектът е физиологично значим, има свръхпроизводство на прекурсори по пътя, който предшества дефектното преминаване в циркулацията и се екскретира с урината или жлъчката. Болестите се класифицират като чернодробни (остри) порфирии и кожни порфирии. Чернодробните порфирии се дължат на чернодробно свръхпроизводство на прекурсори на порфирин, делта аминолевулинова киселина и порфобилиноген, а симптомите са причинени главно от неврологично участие. Кожната порфирия се дължи на свръхпроизводството на фотосенсибилизиращи порфирини от черния дроб или костния мозък.Най-разпространените кожни порфирии са кожна порфирия тардивна и протопорфирия. Острата интермитентна порфирия е най-честият остър тип в клиничната практика.
Порфирия кожна късно
Това е най-честата форма на порфирии, засягаща 5 до 10 души на 100 000 жители. Това се дължи на инхибирането на уропорфириноген декарбоксилазата, петият ензим в биосинтетичния път на хема (Фигура 1). Излишъкът от чернодробно желязо играе важна роля в патогенезата, като повече от 50% от пациентите с порфирия cutanea късно имат мутация за хемохроматоза
Патобиология и прояви: Началото обикновено е след 40 години и се характеризира с крехкостта на кожата и хронични лезии и мехури в зоните, изложени на слънце, най-често на гърба на ръцете. Фоточувствителността при кожна порфирия се дължи на излишък от циркулиращи порфирини, които се възбуждат след излагане на синя светлина (пикова дължина на вълната, 410 nm). С отпускането на предишното основно състояние те освобождават енергия, която се появява като флуоресценция in vitro и причинява увреждане на кожата. Жените могат да забележат окосмяване по лицето. Твърде много уропорфирин превръща урината в кафяво или червеникаво-кафяво. По същество всички пациенти с клинично заболяване имат поне два от известните фактори на чувствителност, които заедно намаляват активността на уропорфириноген декарбоксилазата с приблизително 80%. Пациентите с мутация на уропорфириноген декарбоксилаза в един алел имат 50% загуба на активност в началото, но ще имат симптоми само с инхибиране на остатъчния ензим от един или повече от екзогенните фактори (Таблица).
Диагноза: Профилът на порфирин в урината или плазмата с преобладаване на уропорфирин и хептакарбоксипорфирин е диагноза късна порфирия на кожата, при условие че нивата на делта аминолевулинова киселина и порфобилиноген са нормални или само минимално повишени (Таблица). Пациентите с наследствена копропорфирия и пъстра порфирия могат да се проявят със сходни кожни симптоми, но тези състояния могат да бъдат разграничени от порфирия кожно късно чрез измерване на нивата на фекален копропорфирин (които са повишени при наследствената копропорфирия) и плазмени порфирини с пикова емисия. Флуоресценция при 626 nm (в разнородна порфирия).
Псевдопорфирията е булозен обрив, който клинично наподобява късна кожна порфирия, но с нормални нива на порфирини в плазмата и урината. Често е идиопатично, но понякога може да се отдаде на лекарства, особено на нестероидни противовъзпалителни лекарства. Той не включва излишък на желязо, но патологията е неизвестна.
И накрая, късно вродената еритропоетична порфирия може да имитира кожна порфирия, тардивна по отношение на кожните лезии и профила на порфирин в урината. Отличителната черта е подчертано повишените нива на еритроцитни порфирини при вродена еритропоетична порфирия.
Лечение: Изчерпването на чернодробното желязо чрез флеботомия, заедно с ограничаване на алкохола, тютюна и естрогените, води до ремисия. Пациенти, които имат анемия или имат неблагоприятни ефекти при флеботомия, могат да приемат орален хелатор на желязо. Началната крайна точка на лечението е ниво на серумен феритин в долния край на нормалното (приблизително 20 ng на милилитър [454 pmol на литър]), което обикновено се постига с три до осем флеботомии. Алтернатива на изчерпването на желязото е ниска доза хидроксихлорохин (100 mg) или хлорохин (125 mg), два пъти седмично. Те действат в хепатоцитите, за да мобилизират порфирини, които след това се екскретират през пикочните пътища. Те са по-удобни и по-евтини от флеботомията и са сравнително ефективни. Тъй като тези лекарства нямат ефект върху запасите от чернодробно желязо, флеботомията се предпочита за пациенти с генетична хемохроматоза. В докладите се предполага, че унищожаването на вируса води до разрешаване на кожното заболяване.
Прогноза: Болестта реагира на първоначалното лечение поне в 90% от случаите, но може да се повтори. Пациентите с генетична хемохроматоза се нуждаят от периодична флеботомия, за да поддържат нивото на серумния феритин под 100 ng на милилитър (225 pmol на литър). Пациентите, които консумират повече от четири алкохолни напитки на ден или продължават да пушат, могат да рецидивират. Въпреки това, жените, които се нуждаят от хормонозаместителна терапия, могат да продължат да получават трансдермални естрогени след ремисия. При всички пациенти се препоръчва ежегодна проверка на нивата на уропорфирин в урината или плазмата за ранно откриване на рецидив и за повторно лечение.
ОСТРИ ПРЕКЪСВАЩИ ПОРФИРИЯ
Острата интермитентна порфирия се дължи на частичен дефицит на третия ензим на синтеза на хем, порфобилиноген деаминаза. То е от автозомно доминиращо наследство. Разпространението на мутациите в западните популации е приблизително 1 носител на всеки 2000 души. Острите атаки обаче се наблюдават при по-малко от 10% от населението в риск; това отразява ключова роля за факторите на околната среда и евентуално генетични модификатори.
Прояви: Типичният пациент с пристъп на остра интермитентна порфирия е преди това здрава млада жена, която е имала няколко дни силна умора и неспособност да се концентрира, последвано от прогресивно влошаване на коремна болка, гадене, повръщане и фини неврологични признаци (слабост, дизестезия и променен афект). Обезболяващите агенти, включително опиоидите, осигуряват малко или никакво облекчение. Медицинската история на пациента може да разкрие предишни посещения в спешното отделение със същите симптоми и недиагностична оценка. Придружен е от системно засягане на тахикардия и повишено систолично кръвно налягане. Изображенията на корема могат да показват промени, съответстващи на илеума, но иначе са нормални. Липсата на обективни констатации и лошият отговор на болкоуспокояващите често създават първоначално впечатление за психосоматична болка или наркомания. Триадата припадъци, коремна болка и хипонатриемия при млада жена силно предполагат остра порфирия.
Диагноза: Повишените нива на порфобилиноген в урината или плазмата са специфични за остра порфирия, достигайки 10 до 150 пъти горната граница на нормата. Днес единственият път към потвърдена диагноза е тестът за порфобилиноген.
Лечение: Първоначалното лечение включва преглед на лекарствата на пациента за всички, които се считат за изложени на риск при пациенти с порфирия. В момента единственото специфично лечение за остри пристъпи е интравенозният хем (Panhematin в САЩ и Normosang в Европа).
Лечението на остра интермитентна порфирия включва също генетичен скрининг на членове на семейството, особено на родителите, братята и сестрите на пациента и децата. Членовете на семейството, които са носители на мутацията, се съветват да избягват остра атака и значението на оценката на следващото поколение. Те могат да бъдат сигурни, че по-голямата част от риска от остра атака е свързан с управляеми фактори на околната среда. При повече от 400 идентифицирани мутации има малко доказателства, че генотипът предсказва фенотип
Протопорфирията се дължи на свръхпроизводството на протопорфирин от костния мозък. Има две форми, всяка от които е причинена от различна генетична мутация: дефицит на ферохелатаза, което води до „класическа“ еритропоетична протопорфирия; и хиперактивност на делта аминолевулинова киселина синтаза 2, наречена Х-свързана протопорфирия (тъй като генът, кодиращ делта аминолевулинова киселина синтаза 2 е разположен върху Х хромозомата). Циркулиращият протопорфирин се екскретира напълно с жлъчката; следователно цветът на урината е нормален.
Прояви: Симптомите на протопорфирия, които обикновено започват в ранна детска възраст, когато малките деца са изложени на чист въздух, се състоят от силен сърбеж, парене и сърбеж по кожата, изложена на слънце. Началото след излагане на слънце варира, но може да бъде 10 минути. По-големите деца и възрастните, особено тези с по-тъмна кожа, могат да се справят с това да са навън в продължение на час или повече. Тъй като кожата на бебето показва малко повече от леко подуване и еритема, проблемът може да се нарече „слънчева алергия“, а протопорфирията може да бъде диагностицирана едва години по-късно. При повтарящи се наранявания може да се развие лека хиперкератоза и лихенификация върху кокалчетата и около устата.
Наследственост: Веднъж пъзел, наследството на протопорфирия стана ясно. Изследвания през 80-те години показват, че при повечето пациенти само един от двата алела на ферохелатазата е мутирал. Тъй като клиничната експресия варира в широки граници, болестта е класифицирана като автозомно доминираща с променлива проникване. Загубата на ензимна активност обаче в симптоматични случаи надхвърля 50%, което не е в съответствие с мутация на един алел. Освен това в някои семейства моделът на наследяване е автозомно-рецесивен.
Наследствената копропорфирия и пъстрата порфирия са остри форми, при които пристъпите са много по-редки, отколкото при остра интермитентна порфирия, но може да възникне фотокожно заболяване (подобно на кожната порфирия тардивна). Острите изригвания се лекуват както при остра интермитентна порфирия. Дефицит на дехидратаза на делта аминолевулинова киселина и дефицит на уропорфириноген-III синтаза (при вродена еритропоетична порфирия) са много редки.