Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

стомашно-чревни

Цитомегаловирусът (CMV) е двуверижен ДНК вирус, който принадлежи към семейството вируси Herpesviridae, чиито основни характеристики са неговото скрито местоположение в гостоприемника и неговият цитотоксичен ефект 1. CMV инфекцията продължава да бъде основната причина за вирусна заболеваемост при получатели на бъбречни присадки 2 .

Вирусните инфекции при пациенти, подложени на трансплантация на твърди органи, могат да имат двойни последици: ефектите от самата инфекциозна болест и имуномодулиращия ефект, който от своя страна допринася както за остро, така и за хронично отхвърляне на присадката и по-голяма предразположеност към други инфекции, опортюнистични или новообразувания .

CMV инфекцията се определя като доказателство за вирусна репликация при асимптоматични пациенти, докато наличието на вирусен синдром с репликация на CMV в кръвта или инвазивно органично заболяване, доказващо наличието на вируса в засегнатия орган, се счита за заболяване. .

През последните години имаше значителен напредък в управлението на тази инфекция. От диагностична гледна точка можем да открием наличието на вирусна репликация в кръвта с различни техники, като антигенемия и вирусно натоварване, които са заменили вирусологичните методи с култури с цел откриване и количествено определяне на инфекцията за прогнозиране на заболяването и наблюдение на антивирусно лечение 5 .

В момента, от една страна, за да се предотврати заболяването и, от друга, неговите последици, са разработени ефективни стратегии за универсална профилактика и ранно лечение. Изглежда, че и двете влияят върху еволюционната промяна на това заболяване, с появата на нови проблеми, като късни CMV инфекции или необичайни клинични прояви, което прави диагнозата по-трудна поради по-ниското разпространение на споменатата инфекция след периода на най-голям риск. Вирусната репликация е пряко пропорционална на наличието на заболяване 8. Въпреки това, липсата на вирусна репликация в плазмата може да не изключи диагнозата на CMV заболяване.

Като потвърждение на този факт представяме три клинични случая на чревни заболявания, дължащи се на CMV с отрицателно плазмено вирусно натоварване.

67-годишен мъж с хронично бъбречно заболяване от етап V, вторично вследствие на нефроангиосклероза, на хемодиализа в продължение на две години. Дългогодишна хипертония. Таламусен хеморагичен инсулт без неврологични последствия. HBV, HCV и HIV отрицателна серология. CMV IgG положителен. Той получи бъбречна трансплантация на починал донор. Имуносупресията се извършва с такролимус, микофенолат мофетил и преднизон, с прогресивно подобряване на бъбречната функция и серумен креатинин при изхвърляне от 1 mg/dl. Четири години по-късно той се консултира за влошаване на общото състояние и течните изпражнения без патологични продукти от няколко дни на еволюция. През последните месеци имаше подобни епизоди. След като наблюдава влошаване на бъбречната функция, той е приет за проучване и заместване на течности. Дозата на микофенолат мофетил е намалена и е поискано CMV вирусно натоварване (PCR в реално време), което е отрицателно. Предвид постоянството на симптомите, беше проведена колоноскопия с ректална биопсия, която показа цитоплазмени и ядрени включвания, свързани с CMV с PCR-CMV 497 000 копия/ml, за които лечението с интравенозен ганцикловир беше започнато в продължение на три седмици, с изчезване на симптомите и възстановяване на изходната функция на бъбреците.

При бъбречната трансплантация пациентът е изложен на кумулативни максимални дози имуносупресия през първите шест месеца от еволюцията, което го прави податлив на появата на инфекции от опортюнистични микроби, сред които CMV 9 се откроява. Понастоящем инфекцията може да се появи по всяко време по време на еволюцията след трансплантацията. Всъщност, в два от трите случая, в които представяме, CMV заболяването се развива много късно, четири години след трансплантацията, период, който в други моменти би изключил възможната диагноза на CMV заболяването още в самото начало.

В момента сме свидетели на промяна в поведението на болестта. Преди това CMV пневмонитът беше често срещано явление и беше най-честата причина за смъртност при получатели на бъбречна трансплантация. В момента храносмилателната клиника зачестява, какъвто е случаят с тримата пациенти, които представяме. Почти универсалното въвеждане през последните години на пуринови инхибитори в имуносупресията на бъбречната трансплантация е свързано с увеличаване на разпространението на CMV инфекция при нашите пациенти и нейното предимно храносмилателно участие 12 .

Вирусът може да повлияе в различна степен на всеки участък от храносмилателната система и може да причини леки симптоми на язви, хеморагични симптоми и перфорации 13. Следователно, преди всеки трансплантиран пациент, който съобщава за храносмилателни симптоми, трябва да се обмисли диагнозата CMV заболяване, независимо от времето на тяхната еволюция след трансплантацията. По този начин, Gutiérrez 14 описва случай на горно стомашно-чревно кървене с остър панкреатит и консумативна коагулопатия. Pérez-Valentín 15 публикува два други случая с тежко стомашно-чревно кървене като представяне на CMV заболяване, а друг случай 16 на перфорация на жлъчния мехур и остър панкреатит в сърцето на CMV инфекция също е описан.

Потвърждение на клиничното подозрение за CMV инфекция се дава от наличието на вирусна репликация в кръвта чрез откриване на вирусно натоварване или антигенемия, 17 но липсата му може да ни накара да изключим диагнозата и като следствие да не прилагаме лечението си.

Следователно, при пациенти с клинични симптоми на чревно засягане, при които откриването на CMV в плазмата чрез PCR е отрицателно, ние се чудим дали чревните биопсии биха били полезни. Според нашия опит в случаи 1 и 2, тази намеса е оправдана и резултатът от нея е ранната диагноза в случай 3. От друга страна, хистологичното изследване на чревни проби при трансплантиран пациент с хронична диария може да доведе до диагнозата на други заболявания с не по-малка заболеваемост, макар и много по-рядко срещани, като например Cryptosporidium 18 .

Критериите, установени от 2002 г., бяха доста строги и считаха, че за диагностициране на заболяването ще е необходимо да се докаже наличието на CMV в тъканите чрез изолиране, оцветяване или имунохистохимия, което ще изисква биопсия при всички пациенти със храносмилателни симптоми и вирусна репликация в кръвта 4. Матес публикува анатомо-патологично проучване, в което той демонстрира, че 100% от пациентите с цитомегални включвания имат откриваема CMV-ДНК в тъканта, така че има пряка връзка между вирусния товар и наличието на цитомегални включвания 19. В трите описани случая пациентите са имали високо вирусно натоварване в тъканта заедно с цитоплазмени включвания, така че нашият опит потвърждава данните от Mattes 19 .

Перес-Валентин представя два случая на възможна дисоциация между откриването на вируса в плазмата и неговото присъствие в храносмилателния тракт. Случаите на Pérez-Valentín не са сравними с нашите, тъй като CMV заболяването се развива рано, в единия случай с положителна антигенемия, а в другия с отрицателна антигенемия, но с положителен вирусен товар. Тези данни подсилват идеята за по-голяма чувствителност на вирусното натоварване спрямо антигенемия 17,20,21. При нашите пациенти трябва да се отбележи, че използвайки най-чувствителния метод за откриване на вирусно натоварване, той е бил многократно отрицателен, дори когато нашите пациенти са имали CMV заболяване.

Случаите 1 и 2 са особено нетипични, тъй като те развиват CMV заболяване четири години след трансплантацията, като нито едно от тях не е първична инфекция, нито състоянието е свързано с повишаване на имуносупресията. Тези случаи подсилват идеята за промяна в хронологията на това заболяване и подозрението му е точно по всяко време след трансплантацията. В случай 3 диагнозата е затруднена от клиничното подобрение на пациента след отнемане на микофенолат мофетил, тъй като неговата храносмилателна токсичност влиза в диференциалната диагноза на чревни разстройства при бъбречна трансплантация, предвид високата степен на странични ефекти върху пациента. тракт на този имуносупресор 22. Всъщност изключването на токсичния ефект на пуриновите инхибитори в храносмилателния тракт винаги трябва да бъде първата стъпка в изследването на чревните промени при реципиента на бъбречна трансплантация.

В нашите случаи потвърждаването на предполагаемата диагноза се наблюдава не само чрез демонстрация на вирусна репликация в засегнатия орган, но и чрез разрешаване на симптомите при тримата пациенти след прилагане на лечението.

В заключение, тези случаи демонстрират необходимостта от получаване на чревни хистологични проби при реципиент на бъбречна трансплантация със храносмилателни симптоми, след като бъде изключена възможната токсичност поради пуринови инхибитори, независимо от времето им на еволюция след трансплантацията, дори при отрицателно вирусно натоварване в плазмата, за да се изключи CMV заболяването, предвид високия му диагностичен добив.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат потенциален конфликт на интереси, свързан със съдържанието на тази статия.