Член
Д-р. Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch OR, Ubbink DT. | ||
| Развитие (Коментар и резюме на обектива: д-р Родолфо Алтруди) - Профилактичната назогастрална интубация (ING) след коремна операция, докато се върне стомашно-чревната (GI) функция, е рутинна следоперативна процедура в много медицински центрове. Широко признато е, че ING по време на коремна хирургия позволява по-добра експозиция на оперативното поле [1]. Въпреки това, през 80-те и 90-те години на миналия век, необходимостта от рутинни ING беше многократно оспорвана въз основа на няколко проучвания [2-6]. През 1995 г. Cheatham et al. [6] заключава в мета-анализ на литературата, публикувана до 1993 г., че рутинната употреба на ING след планова операция не намалява риска от илеус и аспирация. За да се предотврати гадене, повръщане или раздуване на корема при един пациент, най-малко 20 пациенти трябва да бъдат лекувани рутинно с ING. Ако ING не се използва рутинно, а само селективно, пациентите изпитват значително по-малко следоперативни усложнения, като пневмония, ателектаза и треска. В допълнение, ING може дори да удължи времето за възстановяване на пациента и престоя в болницата [6]. ING обаче все още е често срещана процедура. Произход на данните За да идентифицират опити с потенциална значимост и подходящ дизайн, авторите са създали чувствителна стратегия за търсене на Cochrane Central Register of Controlled Trials, в момента най-голямата база данни на рандомизирани и контролирани проучвания (ERC). Търсенето беше ограничено до ХБН, публикувано през последните 15 години, за да се избегне ефектът от старите хирургични и анестетични техники, които вероятно са напреднали. Езикът и статутът на публикацията не ограничават търсенето. Последното изпълнение на стратегията за търсене беше през януари 2005 г. Двама от авторите (HV и MNS-V.) Направиха независим преглед на заглавията и резюметата на препратките, идентифицирани от търсенето на съответната значимост и дизайн (например, без ERC и без сравнение от типа ранно срещу късно отстраняване на ING). Пълните версии на статиите бяха получени и независимо прегледани, за да се идентифицират тези, които отговарят на критериите за включване. Бяха проучени всички ХБН, оценяващи ефективността на ранното или късното отстраняване на ING след коремна операция. Авторите са решили предварително да включат само ERC [13]. Включени са и опити, ако са проучени възможността, безопасността и толерантността на ранното хранене на пациенти, подложени на операция след ранно отстраняване на ING в 1 от 2-те групи. Данните от публикувани опити, които са били дублирани, са включени само веднъж. Случаите на несъгласие или съмнение относно допустимостта бяха разрешени чрез дискусия и при необходимост беше консултиран трети автор (D.T.U.). Впоследствие методологичното качество на всяко изпитване се оценява систематично и независимо (H.V. и M.N.S.-V.) съгласно списъка на холандския Cochrane Center с фактори, свързани с вътрешната и външната валидност. Всяко несъгласие е било отнесено до трети автор (D.T.U.). Статистическата хетерогенност беше оценена с помощта на тестовете x2 и I2. Общите суми не са изчислени, ако хетерогенността на изпитването е голяма (I2> 60%). Използват се модели на случайни ефекти, когато статистическата хетерогенност между опитите е умерена, т.е. когато I2 е 30% до 60%, а фиксирани модели се използват, когато I2 завършва под 30%. Бяха извършени допълнителни анализи за оценка на отклоненията в публикациите и ефектите на подгрупите между опитите [15]. Извършен е анализ на чувствителността чрез премахване на избора на опити с екстремни находки за тестване на силата на резултатите. Анализ поток Разпределението се извършва чрез рандомизиране (напр. Запечатани пликове) в едно проучване [4], ден и месец в едно проучване [20] и таблици с произволни числа в две опити [3,21]; методът на рандомизация не е установен в 10 проучвания [1,19,22-29]. Рандомизацията се основава на компютъризирана таблица на рандомизацията само в 3 проучвания [30-32]. Следователно прикриването на разпределението беше осигурено само в тези 3 изпитания. Естеството на интервенцията направи невъзможно пациентите и медицинските специалисти да бъдат на тъмно. В 10 проучвания статиите бяха неясни относно „слепотата“ на оценителя на резултата, което също е трудно за тази интервенция. Във всички проучвания е проучено ранното и късното отстраняване на ING. В групата за ранно отстраняване ING е отстранен в края на операцията в 53% (9/7) от опитите [3-4,20,23,26-29,32]. В 4 [19,25,30-31] ING е прекратен в рамките на 24 часа след операцията. В останалите 4 проучвания [1,21-22,24] пациентите не са получавали ING. В 14 проучвания рутинният ING беше отстранен „късно“, когато първият плосък премина [1,4,19,21,25-26,30], звуците на червата се върнаха [3,27,31] и функцията върна GI [24, 32], перисталтиката се появява отново [20] или илеумът изглежда е разрешен [2]. В 3 опита ING беше отстранен след най-малко 24 часа [28] или след 3 дни [22,29]. В две проучвания [4,29] се съобщава за значително по-ранно възвръщане на перисталтичните движения в полза на не-ENG: ОМУ от 0,10 дни (95% CI, 0,09-0,11 дни) и 0,50 дни (95% CI, 0,41 - 0,59 дни) ), съответно. И двете проучвания включват пациенти със смес от GI и не-GI хирургия. Този положителен ефект за не-ING е предложен и в друго проучване [1], при което са изследвани пациенти със стомашни резекции (ОМУ, 0,10 дни; 95% CI, -0,12 до 0,32 дни). В 4 проучвания [1,4,29,32] се съобщава за бързо връщане на преминаването на плоска повърхност в полза на не-ING, със средно половин ден. В едно от тези проучвания [1] тази разлика не е била значителна (0,30 дни; 95% CI, -0,02 до 0,62 дни). В 2 от тези 4 проучвания [4,29] е проучена смес от GI и не-GI хирургия, в 1 проучване [32] само не-GI хирургия и в 1 проучване [1] пациенти със стомашни резекции. Тези тестове [4,24,29] могат да бъдат включени в мета-анализа за преминаване на фекалиите. ОМУ (случаен ефект) показва тенденция в полза на не-ING, с ОМУ от 0,20 дни (95% CI, -0,07 до 0,48 дни) за по-ранно преминаване на изпражненията. Във всичките 3 проучвания е проучена смес от пациенти с GI и не-GI хирургия. От 7-те включени проучвания [1,4,20,6-27,29,32], които са изследвали гадене, само 1 [1] отчита статистически значим положителен ефект в групата, която не е ENG за гадене (RR, 2,77; 95% IC, 1.43-5.35). Повръщането обикновено се наблюдава по-често в групата на ING. Статистически значим ефект в полза на това усложнение в групата на ING е докладван само в 1 проучване [24] (RR, 0,06; 95% CI, 0,01-0,43). При това пациентите не са били подложени на ING. Няма значителна разлика между групите в броя на повторните вмъквания на ING. Вмъкването на ING се изисква значително по-често в групата, която не е с ING, само в 2 проучвания [23-24]. Това означава, че 20 (95% CI, 11-100) пациенти трябва да получават рутинно ING, за да се избегне 1 допълнително повторно поставяне за пациенти, при които епруветката е била отстранена преди това. В 1 проучване [19] се отчита значително по-голямо раздуване на корема в групата, която не е ING (RR, 1,56; 95% CI, 1.11-2.18). В 5 други проучвания [4,21,24,27,32] не са отчетени значителни разлики. Дискомфортът е изследван само в 3 проучвания [19,22,29]. В световен мащаб 60% от пациентите, подложени на ING, съобщават за дискомфорт. В 9 проучвания беше проучена продължителността на болничния престой. Въпреки това, в 5 проучвания [3-4,19-20,31] не се отчитат стандартни отклонения. Мета-анализ не може да се извърши поради голямата хетерогенност на опита. Само 1 [24] отчита значителна разлика по отношение на хоспитализацията в полза на липса на ING (ОМУ, 3,63 дни; 95% CI, 3,14-4,12 дни). Две проучвания [1,32] отчитат тенденция към по-кратка хоспитализация, когато не се използва ENG: WMD 0,40 дни (9% CI, -0,62 до 1,42 дни) и 0,80 дни (95% CI, -0,22 до 1,82 дни), съответно. В 1 проучване [25] се отчита тенденция към по-голяма хоспитализация в групата, която не е с ING (ОМУ, -0,90 дни; 95% CI, -2,63 до 0,83 дни). Извършен е анализ на подгрупа по вид хирургия (хирургия без GI, операция на стомашно-чревния тракт, смес от двете и чревна хирургия) и време, когато е отстранена назогастралната сонда (без ING, отстраняване след операция и отстраняване в рамките на 24 часа). Подразделението според вида на операцията не предоставя допълнителна информация. Следоперативните усложнения обикновено намаляват с ранното отстраняване на ING. Извършени са и анализи на чувствителност за различни следоперативни усложнения. Изключването на процеса от Savassi-Rocha et al. [20], не променя цялостния ефект от размера. Същият беше случаят, когато процесът Montgomery et al беше отменен. [24] за резултати от повръщане. Коментари Подобни заключения са споменати и от Cheatham et al. [6] в ранния им преглед и наскоро от Nelson et al. [33]. Има обаче няколко разлики в сравнение с този мета-анализ. Първо, настоящият мета-анализ включва само скорошни ХБН (публикувани след 1990 г.), тъй като анестезия [9-10] и хирургични техники (например лапароскопска хирургия [11,12]) и програми за възстановяване (например бърза хирургия-проследяване [ 7,8]) са подобрили хирургичната практика. Тези промени са направени за ускоряване на постоперативното възстановяване и намаляване на престоя в болница, което наистина е постигнато. Второ, бяха избрани важни за пациента резултати, които вероятно ще бъдат много важни за взимащите решения в здравеопазването. Освен това са използвани съвременни статистически техники за мета-анализ и за откриване на отклонения в публикациите и претегляне на броя на пациентите, включени във всяко проучване, за да се постигне висок стандарт на прозрачност и сигурност в мета-анализа. Въпреки натрупаните доказателства срещу употребата му, може да се очаква, че хирурзите все пак ще предпочитат ING при определени обстоятелства при някои категории пациенти, например при коремни хирургични процедури с висок риск от следоперативна стомашна дилатация или илеус (напр. Езофагеална и стомашна хирургия, панкреатикодуоденектомия и процедури с илеална торбичка). Тези индикации обаче се основават единствено на „усещане за червата“ и липсват научни доказателства в подкрепа на употребата на ING. Следователно, дори при високорискови пациенти, стратегията за селективна или терапевтична употреба на ING изглежда по-подходяща от рутинната или профилактичната употреба. За да се избегне аспирационна пневмония, трябва да се знае и възможността ING да повлияе на функцията на глотиса и да наруши дихателните пътища [34], което може да увеличи възможността за аспирация. Ако ING все още се счита за необходимо, той трябва да се използва като зависима система (гравитачен дренаж), без засмукване, за ограничен период от време, за да се избегнат вредни ефекти и дискомфорт. Не е необходимо да се чака изпускане на газове или връщане на функцията на GI, за да се прекрати ING, тъй като аналитичната подгрупа посочва, че колкото по-рано се премахне ING, толкова по-малко следоперативни усложнения ще настъпят. Въпреки това ING все още изглежда често срещана практика в много медицински центрове въз основа на традиционните навици. Въпреки това, като се има предвид настоящата тенденция в хирургията към по-базирана на доказателства практика за подобряване на качеството на медицинското обслужване [35], допълнителните доказателства, намерени в този преглед, трябва да накарат засегнатите хирурзи да обърнат повече внимание на отказването от процедурата. използване на ING. Силата на заключенията от този преглед може да бъде ограничена от няколко фактора. Авторите са претърсили само Централния регистър на контролираните изпитания на Cochrane. Следователно теоретично някои изследвания от други центрове може да са пропуснати. Този регистър обаче е най-голямата база данни, съдържаща CKD, което прави малко вероятно пропуснатите важни изпитания. Освен това, някои от опитите не включват стандартни отклонения за всички изчислени резултати в раздела „Резултати“; следователно те не могат да бъдат събрани в мета-анализа. Изглежда обаче тези пропуски не са довели до съществени отклонения, тъй като средните стойности на тези резултати обикновено сочат в една и съща посока. И накрая, методологичното качество на проучванията, включени в този преглед, беше доста добро, с изключение на невъзможността да се „ослепят“ пациенти и изследователи, което е практически невъзможно, и липсата на предварителни оценки на размера на извадката. Тези фактори могат да допринесат за причината, поради която изпитванията са дали двусмислени резултати. В заключение трябва да се откаже от рутинната употреба на ING след коремна операция, тъй като тя не носи никаква полза, а само дискомфорт и дори възможна вреда за пациента. |