жлъчката

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае В. т.96В бр.7 В МадридВ юлиВ 2004

Лапароскопска холецистектомия при лечение на камъни в жлъчката:
Основна амбулаторна хирургия или операция за кратък престой?

A. Martínez Vieira, F. Docobo Durántez, J. Mena Robles, I. Durán Ferreras, J. Vázquez Monchul,
Ф. Лопес Бернал и Е. Ромеро Варгас

Катедра по обща хирургия и храносмилателни заболявания. Университетска болница Вирген дел Росио. Севиля

Ключови думи: Амбулаторна лапароскопска холецистектомия. Възприемано качество. Амбулаторна голяма хирургия.

ВЪВЕДЕНИЕ

Голямата амбулаторна хирургия (CMA) се характеризира с посещаване на хирургични процедури, които, извършени с всякакъв вид анестезия, изискват кратък следоперативен период. Поради тази причина пациентите могат да бъдат изписани няколко часа след интервенцията (1). Когато тези пациенти се нуждаят от период на възстановяване от повече от 24 часа след приема, с последващо увеличение на икономическите разходи, ние сме изправени пред това, което е известно като концепцията за краткосрочна хирургия (SCC).

Лапароскопската холецистектомия е усъвършенствана по такъв начин, че използвана за лечение на неусложнени камъни в жлъчката, тя е станала част от предложенията на програмите на SCC и в момента на програмите за CMA (2,3).

За да се осъществи развитието на тази хирургична дейност както в CMA, така и в CCE, са необходими няколко условия: адекватен подбор на пациенти, установяване на протоколи за всяка от фазите и последваща оценка на предлаганата помощ. Ако тези условия теоретично присъстват както в CMA, така и в ЦИЕ, кои са факторите, които определят приемането в болница и които правят разликата между двата типа програми?

Целта на това проучване е да се анализират клиничните и оперативните фактори при пациенти, подложени на лапароскопска холецистектомия в UCMA, които могат да бъдат решаващи при изписването на същия ден на интервенцията (самата CMA) или след 24 часа прием в болница (кратка операция престой).

ПАЦИЕНТИ И МГ ‰ ВСИЧКИ

Проведено е ретроспективно проучване върху поредица от пациенти, претърпели лапароскопска холецистектомия за неусложнени камъни в жлъчката през 2002 г., в Голямото амбулаторно хирургично отделение на "Университетската болница Virgen del Rocío в Севиля". Всички тези пациенти са потенциално амбулаторни кандидати.

Необходимите условия за включване в амбулаторната програма за лапароскопска холецистектомия са: а) страдащи от повтарящи се билиарни колики или хроничен литиазиен холецистит; б) ултразвукова демонстрация на холелитиаза с неразширен жлъчен канал; в) нормалност на чернодробните ензими и общия билирубин под 1 mg/dl; г) ASA I-II; и д) социални условия, които гарантират, че по време на изписването човек е придружен от отговорен възрастен, телефонен номер, трансфер до дома и спешна евакуация.

Критериите за включване в нашето проучване бяха: а) преминаването към лапаротомия не беше необходимо; б) са били оперирани от същите двама хирурзи; и в) са били изписани същия ден или деня след интервенцията.

Пациентите бяха разделени на две групи (А и В) в зависимост от момента, в който са изписани: група А се състои от пациенти, които са изписани между 24 и 48 часа след интервенцията и които се нуждаят от ден в болничен прием. Пациентите от група В бяха изписани за по-малко от 24 часа и не се нуждаеха от болничен прием.

Данните, анализирани и при двете групи пациенти, са: пол, възраст, разстояние от центъра на CMA до дома на пациента (по-голямо или по-малко от 20 километра); ASA, индекс на телесна маса (ИТМ), обща цифра на билирубина; семестър на годината, в която е извършена операцията; хирург, извършил интервенцията (класифициран като I или II); време на поява на толерантност към оралната диета; възникващи следоперативни случаи (неконтролируема болка, повръщане) и усложнения (кървене от хирургични рани, нужда от коремен дренаж и др.); Пациентска ситуация един месец след интервенцията и патологичното изследване на отстранения жлъчен мехур.

В група Б 64% са жени и 36% мъже. Средната възраст е 50 години. 51% от пациентите са имали дом в рамките на 20 километра от болницата. 44% от пациентите са имали ASA I и 56% са имали ASA II. Средният ИТМ на пациентите е 31 kg/m2, а общият билирубин е 0,75 mg/dl. Хирург I извърши 65% от холецистектомиите и хирург II, останалите 35%. 30% от тези пациенти са претърпели операция през първите шест месеца на годината и 70% през втората половина на 2002 г. Не е имало непосредствена следоперативна честота и нито един пациент не е бил съмнителен или несигурен относно предложеното изписване от болницата. В никакъв случай не е било необходимо поставянето на коремен дренаж. 100% от пациентите са толерирали орална диета в деня на интервенцията. Освобождаването от болница е разрешено средно 10 часа след интервенцията. Един месец след интервенцията само един пациент съобщава за диария. При 73% от пациентите патологичното проучване показва съществуването на неспецифичен хроничен холецистит, при 18% холестеролоза и при останалите 9% аденомиоматоза.

По отношение на променливия пол на пациентите се наблюдава по-висок процент на жените в сравнение с мъжете от групата, която се нуждае от прием в болница; Тези данни обаче се разбират от по-големия общ брой оперирани жени и тъй като група А съдържа повече пациенти от група В (65% срещу 35%).

От анализа на данните се получават статистически значими разлики при следните променливи: а) необходимостта от прием намалява значително през втория семестър на 2002 г. спрямо първия, както може да се очаква като последица от развитието на кривата на обучение; б) честотата и усложненията в следоперативния период са причини за прием (р = 0,017); в) нетолерантността към оралната диета е очевидна причина за прием (р = 0,002); и г) съмнението и несигурността на пациентите преди предложеното изписване в същия ден на операцията е много важна причина за прием (p = 0,0003).

Терминът основна амбулаторна хирургия (CMA) се грижи за пациенти със спомагателни хирургични процеси, извършвани с всякакъв вид анестезия, които изискват ниско интензивна и краткосрочна следоперативна грижа, така че пациентите не се нуждаят от болничен прием и могат да бъдат изписани няколко часа след процедурата (1).

CMA позволява увеличаване на хирургичната активност, без да се ограничава от наличието на легла, намалява разходите за един процес с 25-30%, в сравнение с операцията с прием, намалява болничния престой на пациента и предполага по-малко намеса в ежедневието му и работа (4).

Нивото на сложност на процесите, извършвани в CMA, се увеличава. Този аванс обаче предполага необходимостта пациентите да изискват по-дълъг период на възстановяване, с последващо увеличение на разходите. Въвеждаме така наречената хирургия за краткосрочен престой (SCC), която решава хирургични процедури с болничен престой между един и три дни, използвайки болнични ресурси за възможно най-кратко време (5), макар и с по-високи икономически разходи от CMA.

По това време за много автори лапароскопската хирургия при лечението на неусложнени камъни в жлъчката е заедно с лечението на ингвинална херния лапароскопската процедура, която може да се извършва амбулаторно с по-голяма безопасност и ефикасност (6, 7).

Опитът на хирурга, който се намесва и го изписва, както и на целия персонал на отделението, също е важен, още повече, че по-големият процент от приетите пациенти са претърпели операция през първите месеци на 2002 г. е довело до 50% намаляване на приема за една нощ в полза на изписване в същия ден на интервенцията, през втората половина на 2002 г., без това да означава увеличаване на следоперативните усложнения или намаляване на качеството на предлаганата помощ. Този факт демонстрира значението на така наречената крива на обучение и необходимостта тя да постигне основните цели на CMA: извънболнична помощ, без да се намалява предлаганото и възприемано качество. Понастоящем броят на изписванията ни в същия ден на интервенцията възлиза на 73% от пациентите, цифра, подобна на тази, описана в други серии (14-16).

Заключваме, че амбулаторната лапароскопска холецистектомия е безопасна и осъществима процедура, с висок процент на приемане. Като цяло случаите, възникващи в ранния следоперативен период, могат да се считат за статистически значими като определящи причини за прием на пациент. Променливи като съмнението на пациента и несигурността при изписването могат да бъдат важни фактори при определяне на приема. Културната традиция, че по-продължителното време на хоспитализация подобрява качеството на грижите и резултатите трябва да бъде променена. Изчерпателната информация и индивидуализацията на пациентите са ефективни и валидни мерки за избягване на прием по социални причини (съмнение и несигурност на пациента при изписване). Ние вярваме, че докато следоперативният клиничен статус е адекватен, изписването трябва да бъде избрано в същия ден на интервенцията.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Porrero JL. Амбулаторна голяма хирургия. Мадрид: Дойма, 1999. с. 4-25. [Връзки]

2. Campanelli G, Cavagnoli R, Cioffi U, De Simone M, Fabianni M, Pietri P. Може ли лапароскопската холецистектомия да бъде дневна хирургична процедура. Хепатогастроентерология 1998; 45: 1422-9. [Връзки]

3. Keulemans Y, Eshuis J, de Haes H, de Wit L, Gonma DI. Лапароскопска холецистектомия: дневна грижа спрямо клинично наблюдение. Ann Surg 1998; 228: 734-40. [Връзки]

4. Марин J, Prieto A, Otero JA. Основна амбулаторна хирургия: Опитът на отделението за дневна хирургия в болница Ел Томилар. Севиля. Болничен мениджмънт 1993; 3: 44-8 [Връзки]

5. Fatas JA. Хирургия за кратък престой. В: Maestre JM. Ръководство за планиране и разработване на основна програма за амбулаторна хирургия. Сенека Фарма, 1997. с. 175-85. [Връзки]

6. Galindo A, Docobo F, Almeida S, Martín J, Razzak C. Билиарна хирургия в единици за кратък престой. Rev And Pat Digest 1998; 21: 36-9. [Връзки]

7. Docobo F, Galindo A, Mena J, Martín J, Santos, Fernández A, et al. Лапароскопска холецистектомия в големи амбулаторни хирургични отделения: резултати от двугодишно лечение. Rev And Pat Digest 1999; 22: 167-70. [Връзки]

8. Planells M, Sánchez A, Sapabuiia A, Bueno J, Serralta A, García R, et al. Общо управление на качеството при лапароскопска холецистектомия. Качество на грижите и възприемано качество при амбулаторна лапарокопна холецистектомия Rev Esp Enferm Dig 2002; 94 (6): 319-31. [Връзки]

9. Райч М. Пощенски усложнения в амбулаторната хирургия. В: Carrasco MS. Анестезия за амбулаторна хирургия, том II. Барселона: Edika-Med 1999. стр. 293-52. [Връзки]

10. Робинсън TN, Biffl WL, Moore EE, Heimbach JK, Calkins CM, Buurch JM. Прогнозиране на неуспех на амбулаторната лапароскопска холецистектомия. Am J Surg 2002; 184 (6): 515-8. [Връзки]

11. Serralta A, García R, Martínez P, Hoyas L, Planells M. Четири години опит в амбулаторна лапароскопска холецистектомия. Rev Esp Enferm Dig 2001; 93 (4): 207-13. [Връзки]

12. Смит I. Анестезия за лапароскопия с акцент върху амбулаторната лапароскопия. Anesthesiol Clin Северна Америка 2001; 19 (1): 21-41. [Връзки]

13. García S, González A, Vidal M. Използване на ондансетрон за профилактика на следоперативно гадене и повръщане при тежка амбулаторна хирургия. Rev Esp Anestesiol Reanim 1996; 43 (8): 300-1. [Връзки]

14. Pardo J, Ramia R, Martín JM, López A, Padilla D, Cubo T, et al. Амбулаторна лапароскопска холецистектомия. Cir Esp 1998; 64: 37-9. [Връзки]

15. Narain PK, DeMaria EJ. Първоначални резултати от проспективно проучване на амбулаторна лапароскопска холецистектомия. Surg Endosc 1997; 11: 1091-4. [Връзки]

16. MjAland O, Raeder J, Aasboe V, Trondsen E, Buanes T. Амбулаторна лапароскопска холекстектомия. Br J Surg 1997; 84: 958-61. [Връзки]

17. Lau H, Brooks DC. Съвременни резултати от амбулаторна лапароскопска холецистектомия в голяма болница за обучение. World J Surg 2002; 26 (9): 1117-21. [Връзки]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons