Обобщение
Обучителен видеоклип, съответстващ на основния курс за жители на плана за обучение по ендоскопска хирургия AEC. Описание на стандартната техника във френска позиция с 4 троакара.
Хирургична техника:
След подготовката на пациента, троакарите се поставят в това видео 4 във френска позиция (разтворени крака, хирург между тях и асистент вляво на пациента): пъпна плът на Хасон (оптика), два 5 мм троакара (един от десния фланг и друг в епигастриума вляво от кръглия лигамент) и 10 mm вляво от средната линия, за да се постигне желаната ъгловост. Във видеото епигастриалният троакар е заменен от 2 мм мини-лапароскопски форцепс, който се поставя директно чрез пункция. В американската позиция пациентът е със затворени крака, хирургът стои отляво, а асистентът пред него или отляво.
Започваме с освобождаването на евентуални везикуларни сраствания в съседни структури със съответната хемостаза. След като приключи, очното дъно на жлъчния мехур се прихваща с минилапната цефалада и към стената, за да се разкрие Хартман.
Hartmann се изтегля инферолатерално и това движение заедно с разреза на медиалния и страничния перитонеален лист на хепатодуоденалния лигамент разкриват триъгълника на Калот. Ограничава се в долната си граница от кистозния канал и жлъчния мехур, медиалната му граница е основният жлъчен канал, а горната му граница е чернодробното легло и съдържа кистозната артерия.
Кистозният ганглий е очевиден, което ни помага да идентифицираме кистозния канал. Разрязваме педикулата отдолу нагоре, направо, с лапароскопски тампон. Продължихме дисекцията на кистата, докато тя беше подрязана с 10 мм ендоклипси, два проксимални и един към жлъчния мехур, като режеха точно под последния. Понякога можем да намерим допълнителни жлъчни пътища в контакт с леглото на жлъчния мехур (Luchska, те зависят от десния заден чернодробен канал). Класически, кистозната се изпразва, образувайки остър ъгъл вдясно в жлъчния канал, но това разположение отговаря само на 17%, анатомичните вариации са много чести и е важно да ги знаете.
Продължаваме с дисекцията на кистозната артерия, която се пресича отдолу нагоре и отляво надясно, като също извършва двойно подрязване и секциониране. Той трябва да се лигира възможно най-близо до жлъчния мехур, тъй като е къс в 80% и произхожда от дясната чернодробна артерия. Има и други дълги варианти, които е важно да се знаят и могат да произхождат от самия черен дроб, левия му клон, гастродуоденалния или горния панкреатикододенален и дори целиакия ствол.
В идеалния случай и двата елемента (кистозна и кистозна) трябва да бъдат изложени преди изрязване и разделяне, съставлявайки „критична визия за безопасност“, основополагаща за предотвратяването на ятрогенни наранявания.
След това леглото на жлъчния мехур се освобождава с помощта на кука или ножица с електрокаутеризация. Необходимо е да се свърже хемостаза на чернодробното легло, ако е необходимо. Важно е да се извършва в правилната равнина (субсерозна), за да се избегне отваряне на стената на жлъчния мехур или увреждане на чернодробното легло. В този случай имаше случайно отваряне на стената на жлъчния мехур. За да бъде завършен, тягата на минилапа трябва да бъде променена. След завършване на ретроградната холецистектомия се проверява хемостазата и се извършва аспирация и промивка, ако е необходимо, на перихепатално ниво.
Жлъчният мехур се екстрахира чрез ендобаг през пъпния или 10-милиметров разрез, троакарите се отстраняват при пряко виждане и пневмоперитонеумът се екстрахира и затваря.
Автор
Тереза Калдерон Дуке, Махур Есмаили Рамос, Естер Кано Печароман.
работно място
Обща и храносмилателна хирургия. Обща болница Нуестра Сеньора дел Прадо, Талавера де ла Рейна, Толедо, Испания.