Чилийски Rev. на хирургията. Том 63 - N ° 4, август 2011; П. 394-398

ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Лечение на актиничен хеморагичен ректит с локално приложение на 4% формалин *

Лечение на хеморагичен радиационен ректит с локално приложение на 4% формалдехид

Д-р ALEJANDRO BARRERA E. 1, JUAN MANSILLA E. 1, GUILLERMO BANNURA C. 1, FELIPE ILLANES F. 1, JAIME CONTRERAS P. 1, CLAUDIO ZÚÑIGA T. 1, KAREN ROJAS R. 2, BÁRBARA DEL CASTILLO A. 3, ФЕРНАНДО ДАНИЯ В. 3

1 Служба и отделение по хирургия, болница Clínico San Borja Arriarán. Campus Centro, Медицински факултет, Университет на Чили.
2 Стажант по медицина, Университет в Чили.
3 Студенти по медицина, Университет в Чили. Сантяго, Чили.

Заден план: Хеморагичен радиационен ректит се среща при 15% от пациентите, подложени на тазово облъчване. Една от алтернативите за лечение е локалното приложение на 4% формалдехид. Цел: Да се ​​докладват резултатите от използването на локален формалдехид при радиационен ректит. Материали и методи: Двадесет пациенти на възраст от 36 до 80 години (13 жени) с хеморагичен радиационен ректит бяха наети в бъдеще. Фистулата или стенозата се изхвърлят ендоскопски. Формалдехидът се прилага в операционната или в амбулаторията. Резултати: Петнадесет пациенти се нуждаят от повторни кръвопреливания. Приложението е извършено в операционната зала при петима пациенти. Кървенето е спряно при трима пациенти с едно приложение, при 12 пациенти с две приложения и при четири, с три приложения. При един пациент кървенето не спира след първото приложение и има сигмоидна перфорация; следователно не се прави опит за по-нататъшно прилагане. Един пациент има тежък проктит след процедурата, който отшумява със симптоматично лечение след 15 дни. Заключения: Локалното приложение на формалдехид за хеморагичен ректит е ефективно за спиране на кървенето, но има усложнения при 10% от пациентите.

Ключови думи: Радиационен ректит, кървене, формалдехид.

Ключови думи: Актиничен ректит, лечение, формалин.

Въведение

Лъчевата терапия е важна форма на лечение на значителен брой тазови новообразувания. Фиксираното местоположение на ректума и близостта му до структури с тялото и шийката на матката, простатата и ануса го правят особено уязвимо за увреждане, причинено от лъчева терапия. Честотата на това усложнение варира между 1% и 20% в зависимост от това кога е поставена диагнозата и тежестта ѝ 2 .

Хроничните увреждания, причинени от лъчева терапия, са прогресивно и трайно явление в резултат на облитериращ ендартериит и последваща исхемия на ректалната стена. Най-честият симптом е ректалното кървене, което може да бъде придружено от ерозии, язви, стриктури или фистули 3 .

Алтернативите на лечението са разнообразни и включват лекарствени терапии и минимално инвазивни процедури с променлив процент на успех 4-6. Формалинът се използва за първи път при лечението на хеморагичен цистит чрез радиация от Brown 7 през 1969 г. и предвид добрите му резултати, ректалното кървене започва да се опитва в средата на 80-те години 8. Оттогава различни серии доказаха своята полезност и безопасност.

Целта на това съобщение е да представи резултатите от лечението на хроничен хеморагичен проктит чрез лъчетерапия в нерандомизирана проспективна серия.

Материал и метод

От март 2004 г. до май 2010 г. всички пациенти са насочени за актиничен ректит към Колопроктологичната поликлиника на клиничната болница San Borja Arriarán, за които се грижи авторът. Пациентите бяха оценени с твърда ректоскопия и колоноскопия, за да се потвърди диагнозата и да се изключи ректума стриктура или фистула. Пациентите са класифицирани според предложената от Haas 1, в лека, умерена и тежка степен според количеството на кървене и ендоскопските находки.

Освен това беше направена оценка от неговия лекуващ онкологичен екип, за да се изключи локален рецидив по време на лечението.

Лечението е проведено в отделението или в стаята за прегледи според решението на лекуващото лице. Ако се извършва в отделението, пациентът получава регионална анестезия, поставя се в принудителна литотомия с обилно смазване на перинеума, с 4% формалин, нанесен с тампони, докато лигавицата стане бледа, която след това се измива с физиологичен разтвор. В поликлиниката пациентът беше поставен в положение Simms с достатъчно смазване на перинеума и твърд ректоскоп беше поставен непосредствено близо до мястото на кървене. Вливат се 5 до 10 ml 4% формалин, които се аспирират и измиват с физиологичен разтвор, когато лигавицата стане бледа. Ректоскопът беше отстранен 2 до 3 см и процедурата беше повторена на цялата кървяща повърхност.

Пациентите се оценяват на 3 седмици и ако кървенето продължава, лечението се повтаря. При пациенти, лекувани в поликлиника, при които кървенето е продължило след две апликации, в отделението е извършена трета сесия под упойка.

Успехът на лечението се определя като спиране на ректално кървене, изчезване на анемия и липса на необходимост от трансфузия.

Регистриран в база данни ad hoc епидемиологичните и клиничните данни на пациентите, като възраст, пол, индикация за лъчетерапия, време на развитие на кървене, необходимост от трансфузия и отговор на терапията.

Серията отговаря на 20 пациенти, 13 жени, със средна възраст 61 години (36-80). Показанието за лъчетерапия е било за рак на маточната шийка в 9 случая, простата в 7 случая и ендометриум в 4. Дозата на получената външна радиация варира между 5600 и 7000 cGy. Седемте пациенти, лекувани от рак на маточната шийка, също са получили брахитерапия. Най-високи дози лъчетерапия са получавали мъже с рак на простатата.

Времето, изминало между приключването на лъчелечението и появата на симптомите, беше средно 12 месеца, с граници между 8 и 36 месеца. Не бяха открити разлики между появата на симптомите и причината за индикацията за лъчетерапия.

При всички пациенти причината за консултация е ректално кървене, което е класифицирано като тежко при 15 пациенти, които са имали хронична анемия и са се налагали повторни кръвопреливания. При трима пациенти тя е класифицирана като умерена, тъй като въпреки ежедневното и обилно кървене, според субективната оценка те не са имали анемия или не са се нуждаели от трансфузия. Останалите двама пациенти са подложени на лечение за представена добавена патология, която изисква постоянно антикоагулантно лечение.

При петима пациенти първоначалното лечение беше в отделението. Средният брой сесии, необходими за контрол на кървенето, е бил 2, с граници 1 и 3. При трима пациенти е направено приложение, което спира кървенето. При 12 пациенти беше необходимо да се извърши второ приложение, за да се постигне подобрение и при 4 пациенти бяха проведени 3 процедури. Тези трима пациенти са лекувани в отделение.

Деветнадесет пациенти се подобряват след лечението. При тези, които се нуждаят от трансфузия, лечението се счита за успешно, когато те вече не са необходими. При пациенти, които са имали кървене без анемия, се смята успех с изчезването на ректалното кървене. маса 1.


лечение

Пациент, лекуван от рак на ендометриума, продължи да кърви след първата процедура и след това представи сигмоидна перфорация в неопластичната област, която не е демонстрирана в предоперативния период. процедурата. В допълнение, един пациент представи интензивен проктит с напрежение и ректални тенезми в допълнение към загуба на слуз, която отслабна със симптоматично лечение за 15 дни, с което заболеваемостта от процедурата достига 10%.

Средното проследяване е 36 месеца с крайности от 4 и 72. Деветнадесетте пациенти, завършили лечението, остават асимптоматични, без ректално кървене и без да се налага трансфузия, така че кумулативният успех на лечението е 95%.

Ректалното кървене след получаване на лъчелечение е често усложнение 2. Съществуват редица алтернативи за избягване на ректално увреждане чрез тазова лъчетерапия, но въпреки използването му, честотата на това усложнение може да достигне цифри от 20% 9-11 .

В хроничния си стадий най-честият симптом е ректалното кървене. Клиничната му стойност е предмет на дискусия, но има доказателства, че ендоскопската оценка на ректума и дебелото черво е от съществено значение за удостоверяване на диагнозата и изключване на друга патология на дебелото черво. Поради тази причина ние вярваме, че нашето провеждане на проучване на всички пациенти с гъвкава ендоскопия е напълно оправдано.

Когато се оценява тежестта на увреждането на лъчевата терапия при тези пациенти, класификацията, предложена от Sherman 13, е малко полезна, тъй като, като се изключат пациенти с язви, стеноза и фистули, всички пациенти, лекувани с тази техника, са в степен I. По този начин, оценка на кървенето по отношение на честотата, количеството и въздействието върху хематокрита е по-полезна. Други начини за класифициране, които включват оценка за кървене и ендоскопски находки, изглеждат по-трудни за използване поради по-голямата им сложност 14 .

Алтернативите за лечение на това състояние включват лекарствени терапии като салицилови производни и кортикостероиди 5, кортикостероидни клизми, късоверижни мастни киселини 11 или сукралфат 15 и използването на аргонов лазер 16-18. Не е доказано, че алтернативите за перорално и клизма са по-полезни от плацебо, а що се отнася до аргоновата плазма, неговата полезност се доказва от различни нерандомизирани серии, въпреки че изглежда, че лекуваните пациенти кървят по-малко от тези, лекувани с формалин, като се има предвид, че делът на пациентите, изискващи трансфузия, е по-ниска 14. Освен това трябва да се има предвид и цената, която несъмнено е по-висока за лазера.

От първото описание на тази техника от Рубинщайн 8 има многобройни съобщения за нейната полезност 4,19-21. Процентът на успех в контрола на ректалното кървене, докладван в литературата, е между 87 и 100% от случаите 14, което е в съгласие с откритите от нас данни.

По отношение на безопасността на техниката, от експериментална гледна точка, при кучешки модели е показано, че интраректалното приложение, в аликвотни части с малък обем и за кратки периоди от време, е безопасна техника. Плазмените нива на формалдехид, въпреки че се повишават временно, не достигат токсични нива и се нормализират в рамките на три часа. Не се откриват промени в ректалното съответствие или в съдържанието на колаген в ректалната стена. Индуцираният от формалин проктит в този модел заздравява напълно в рамките на две седмици.

Поради високата степен на излекуване и малкото усложнения при употребата на 4% формалин, ние вярваме, че използването на по-високи концентрации не е оправдано, както някои автори предлагат 1 .

Анализът на заболеваемостта от тази техника също потвърждава нейната безопасност. Степента на усложнения достига до 25%, подчертавайки симптоматичния остър проктит 1. Други описани усложнения са стеноза, язви и ректална перфорация, въпреки че те могат да се отдадат на естествената история на заболяването. В нашата серия заболеваемостта достигна 15%. Това включва случай на сигмоидна перфорация в неопластичен терен. Рецидив не е демонстриран в предишното проучване. Това усложнение може да не е свързано с прилагането на формалин, особено ако се счита, че този пациент е бил лекуван в отделението и в положението на литотомия, като по този начин минимизира вероятността за ретроградно развитие на формалин. Освен това биопсията на хирургичния образец не показва остри елементи в лигавицата, които биха могли да се отдадат на формалин сигмоидит. Вторият случай е остър проктит, който се повлиява от лечение с диета и болкоуспокояващи.

Въз основа на констатациите от тази нерандомизирана проспективна серия, ние вярваме, че прилагането на локален формалин 4% е ефективна и безопасна техника за лечение на ректално кървене при индуктиран от лъчетерапия проктит.

Препратки

1. Haas EM, Bailey HR, Farragher I. Приложение на 10 процента формалин за лечение на радиационно индуциран хеморагичен проктит. Dis Colon Rectum 2006; 50: 213-7. [Връзки]

2. Джонстън MJ, Робъртсън GM, Frizelle FA. Управление на късни усложнения на тазовата радиация в ректума и ануса. Dis Colon Rectum 2003; 46: 247-59. [Връзки]

3. Корман М. Л., Съдови заболявания. В Corman ML. изд. Хирургия на дебелото черво и ректума. 4-то изд. Филаделфия: JB lippincot, 1989; 1060-4. [Връзки]

4. Seow-Choen F, Goh H-S, Eu K-W, Tay S-K. Лесно и ефективно лечение на хеморагичен радиационен проктит с използване на формалин. Dis Colon Rectum 1993; 36: 135-8. [Връзки]

5. Голдщайн F, Khoury J, Thorton JJ. Лечение на хроничен лъчев ентерит и колит със салицилазопиридин и системни кортикостероиди. Am J Gastroenterol 1976; 65: 202-8. [Връзки]

6. Smith S, Wallner K, Dominitz JA, Han B, True L, Sutlief S, et al. Аргонова плазмена коагулация за ректално кървене след брахитерапия на простатата. В J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 51: 636-42. [Връзки]

7. Кафяв RB. Метод за лечение на неоперабилен карцином на пикочния мехур. Med J Aust. 1969; 1: 24-4. [Връзки]

8. Rubinstein E, Ibsen T, Rasmussen RB, Reimer E, Sorenson BL. Лечение с формалин на радиационно индуциран хеморагичен проктит. Am J Gastroenterol 1986; 81: 44-5. [Връзки]

9. Cho KH, Lee C, Levitt SH. Проктит след конвенционална външна лъчетерапия за рак на простатата: Значение на минимизирането на задната ректална доза. Рентгенология 1995; 195: 699-703. [Връзки]

10. Bem J, Bem S, Singh A. Използване на хипербарна кислородна камера при лечението на радиационни усложнения на аноректалната област. Доклад за два случая и преглед на литературата. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1435-8. [Връзки]

11. Talley NA, Chen F, King D, Jones M, Talley NJ. Късоверижни мастни киселини при лечението на радиационен проктит. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо контролер, кросоувър пилотно изпитание. Dis Colon Rectum 1997; 40: 1046-50. [Връзки]

12. Williams HTR, Vlavianos P, Blake P, Tait D, Andreyev HJN. Значението на ректалното кървене след лъчетерапия. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: 1085-90. [Връзки]

13. Шърман Л.Ф. Преоценка на проблема с факториалния проктит. Am J Surg 1954; 88: 773-9. [Връзки]

14. Zinicola R, Rutter M, Falasco G, Broker J, Cennamo V. Хеморагичен радиационен проктит: Ендоскопската тежест може да бъде полезна за насочване на терапията. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 439-44. [Връзки]

15. Hovdenak N, Sorbye H, Dahl H. Sucralfate не подобрява острия радиационен проктит: рандомизирано проучване и мета-анализ. Clin Oncol. (R Coll Radiol) 2005; 17: 485-91. [Връзки]

16. Silva RA, Correia AJ, Dias LM, Vianna HL, Vianna RL. Аргонова плазмена коагулационна терапия за хеморагичен радиационен проктосигмоидит. Gastrointest Endosc 1999; 50: 221-4. [Връзки]

17. Fantin AC, Binek J, Suter WR, Mayenberger C. Коагулация на аргонов лъч за лечение на симптоматичен радиационно индуктиран проктит. Gastrointest Endosc 1999; 49: 515-8. [Връзки]

18. Tam W, Moore J, Schoeman M. Лечение на радиационен проктит с аргонова плазмена коагулация. Ендоскопия 2000; 32: 667-72. [Връзки]

19. Biswal BM, Lal P, Rath GK, Shukla NK, Mohanti BK. Интраректален формалин, ефективно лечение за хеморагичен радиационен проктит III степен. Radiother Oncol 1995; 35: 212-5. [Връзки]

20. Saclarides TJ, King DG, Franklin JL, Doolas A. Вливане на формалин за огнеупорен радиационно-индуциран хеморагичен проктит: доклад за 16 случая. Dis Colon Rectum 1996; 39: 196-9. [Връзки]

21. Yeggapan M, Ho YH, Nyam D, Leong A, Eu KW. Хирургичното лечение на колоректални усложнения от облъчване за карцином на шийката на матката. Ann Acad Med Singapore, 1998; 27: 627-30. [Връзки]

22. Myers JA, Hollinger EF, Mall JW, Jakate SM, Doolas A, Saclarides TJ. Механични, хистологични и биохимични ефекти на вливането на кучешки ректален формалин. Dis Colon Rectum 1998; 41: 153-8. [Връзки]

* Получено на 26 октомври 2010 г. и прието за публикуване на 29 декември 2010 г.

Кореспонденция: д-р Алехандро Барера Е. Апокиндо 8160 Dpto.31, Сантяго, Чили [email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Román Díaz # 205, Of. 401

Тел .: (56-2) 22362831

Факс: (56-2) 22351741


[email protected]