Въпреки че асцитът може да бъде проява на различни заболявания като неоплазми, сърдечна недостатъчност, панкреатит, туберкулоза, хипотиреоидизъм и други по-редки причини, в 75% от случаите той е вторичен спрямо цирозата. 50% от пациентите с компенсирана цироза (които никога не са имали усложнения), казва авторът, ще развият асцит в рамките на 10 години след поставяне на диагнозата, като асцитът е най-честото усложнение на цирозата. От друга страна, добавя той, средната преживяемост на пациентите с асцит е около 2 до 2,3 години; следователно всеки пациент с асцит трябва да се счита за потенциален кандидат за чернодробна трансплантация.

хепатореналния

Класификация на асцита

Неусложнен асцит

Това е неинфектиран, нерефрактерен асцит без хепатореналния синдром. Разграничават се 3 градуса:

Степен 1: минимален асцит, който се открива само чрез ултразвук. Не се изисква лечение, въпреки че се препоръчва да се намали приемът на натрий, но да се направи еволюционен контрол, тъй като пациентът може да развие по-важен асцит.

Степен 2: умерен асцит, проявен чрез умерено раздуване на корема. Лекува се с ограничение на натрий и диуретици.

Степен 3: тежък асцит, проявен със значително напрежение в корема. Точна
лечение с натриева рестрикция, диуретици и евакуираща парацентеза. Всеки от тези степени може или не може да бъде придружен от оток в долните крайници.

Международният клуб по асцит характеризира два различни подтипа на огнеупорен асцит: асцит, устойчив на диуретично лечение и неразрешим асцит с диуретици:

Асцит, устойчив на диуретично лечение: този, който не може да бъде елиминиран или който е последван от напрегнат асцит преди 4 седмици, въпреки факта, че пациентът е на диета без сол (50
mEq/ден) и диуретично лечение при максимални дози (400 mg спиронолактон и 100 mg фуроземид).

Неразрешим асцит: такъв, при който пациентът представя усложнения, предизвикани от диуретично лечение, което възпрепятства прилагането на необходимите дози за разрешаването на асцит.

При първоначалната обща оценка на циротичния пациент с асцит, в допълнение към клиничната анамнеза и физически преглед, трябва да се извърши ултразвук и диагностична парацентеза, йонограма, изследвания на бъбречната функция (урея или BUN и креатинин), концентрация на натрий в урината и хепатограма .

Според автора тази обща евакуация позволява: 1) да се класифицират правилно различните видове асцит, 2) да се определи подходящото лечение и 3) да се установи прогнозата и съответно възможната индикация за чернодробна трансплантация.
Чернодробният профил е необходим, за да се определи резултатът на пациента по Child-Pugh, който оценява чернодробната недостатъчност, има важно прогностично значение и е полезен за вземане на решения, като индикация за чернодробна трансплантация или поставяне на перкутанен шънт интрахепатална портосистемна болест DPPI или DPPI).
BUN или урея и креатинин позволяват непряка оценка на гломерулната филтрация. Натрият в плазмата определя наличието на хипонатриемия с нейните последици за лечението и прогнозата. Екскрецията на натрий в урината е полезно средство за дозиране на диуретична терапия и също има прогностично значение.

Авторът припомня, че при първоначалната оценка на циротичния пациент с асцит парацентезата е полезна за:

1) изключете други причини за асцит, различни от цироза

2) изключете наличието на спонтанен бактериален перитонит (SBP) (неутрофили> 250/mm3 без друга причина като панкреатит или хемоперитонеум, положителна течна култура; може да е асимптоматична),

Според автора диагностичната парацентеза трябва да се извършва при всички пациенти с цироза:

1) при първата асцитна декомпенсация,

2) при всеки прием в болница, в който има асцит, и

3) при най-малкото подозрение за SBP. Препоръчва се при пациенти с огнеупорен асцит в евакуационна програма за парацентеза да се извършва само броят на неутрофилите в асцитната течност, за да се изключи асимптоматичен SBP.

Оценката на прогнозата на пациентите с асцит е важна за правилното вземане на терапевтични решения, особено чернодробната трансплантация. Понастоящем авторът продължава, че е известно, че прогнозата на пациенти с асцит зависи не само от интензивността на чернодробната недостатъчност, но и от степента на влошаване на системната хемодинамика и бъбречната функция. Най-добрият наличен метод за оценка на чернодробната недостатъчност е класификацията по Child-Pugh. Анамнезата за усложнения на чернодробната цироза като чернодробна енцефалопатия, стомашно-чревно кървене или SBP също е свързана с лоша прогноза. По отношение на параметрите, които оценяват системната хемодинамика и бъбречната функция, клирънсът на свободната вода, средното кръвно налягане, серумен натрий, натриев пикочен канал, наличието на огнеупорен асцит и бъбречна недостатъчност се открояват с прогностичното им значение.

Наскоро той добавя, че е описан прогностичен модел, наречен MELD, който в момента се използва от UNOS (Обединена мрежа за споделяне на органи: Северноамериканска мрежа за разпределение на органи) за разпределяне на черния дроб на пациенти в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация. Тази система използва 3 променливи, билирубин, креатинин и INR. Първоначално беше описано за предсказване на преживяемост при пациенти, подложени на перкутанно интрахепатално портосистемно шунтиране (TIPS). Впоследствие беше потвърдено, за да се оцени преживяемостта при пациенти с хронично чернодробно заболяване и е доказано, че има прогностична стойност при прогнозиране на преживяемостта след 3 месеца при тази група пациенти.

Авторът поддържа, че като правило чернодробната трансплантация трябва да се има предвид при всички пациенти с цироза с асцит, без противопоказания и с някои от параметрите на лошата прогноза, описани по-горе.

Превод и резюме на обектите. Дра Марта Папонети. Отговорен редактор на Intramed. Документ Aut. Univ. Буенос Айрес. Спецификация Med. Int.