какво

Новите насоки за AHA/ACC 2013
(публикувано в Тираж 12 ноември 2013 г., doi: 10.1161/01.cir.0000437738.63853.7a)

„Привеждането на пациентите до правилното ниво на терапия със статини е по-важно от постигането на целево число“

Въведение:

Двете най-големи сърдечно-съдови здравни организации в САЩ (AHA/ACC) публикуваха новите насоки за управление на сърдечно-съдовия риск със значителни изменения от предишните.

Основната новост е, че пациентите вече са подложени на лечение със статини Те нямат нужда намалете стойностите на плазмения холестерол до определена цел или целево число, наблюдавано във времето чрез последователни определяния на кръвни тестове. Те просто трябва да получат подходящата доза от посоченото лекарство според клиничния им контекст.

Този нов подход разделя пациентите на две категории висок риск:

1. Пациентите с висок сърдечен риск поради тяхната анамнеза за диабет или предишни сърдечни събития, които винаги трябва да получават статини, освен ако няма официални противопоказания

2. Пациентите със стойности на LDL-C> 190 mg/dl (те също трябва да получават статини).

Преди това тези групи хора се стремяха да постигнат цел LDL-C от 70 mg/dl, която вече нямаше да е необходима.

Тези нови препоръки вземат предвид риска от сърдечни събития, както и от грижи за съдовите съдове.

Експертите, написали насоките, потвърждават, че те са построени според най-добрите налични научни доказателства. Големи рандомизирани клинични проучвания показват, че статините намаляват сърдечно-мозъчния/съдовия риск, въпреки че, според редакционната комисия, няма доказателства, че определени "целеви" числа на холестерола имат някаква разлика в твърдите крайни точки.

Какво предлагат новите ръководства?

Насочете клиницистите в управлението на нивата на холестерола за намаляване на сърдечно-съдовия риск при възрастни.

Акценти:

Идентифицирайте пациентите в риск, а не цели или цели за LDL номера. Лечението на пациенти за постигане на определени LDL-C цели вече не се препоръчва. Вместо това, клиницистите трябва да определят дали пациентът е в някоя от 4 групи висок риск от започване на лечение със статини:

  1. Пациенти С установено атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване: трябва да получават високоинтензивна терапия със статини, ако тяхната възраст е 75 години.
  2. Пациентите с LDL-C ≥190 mg/dL трябва да получават високоинтензивна терапия със статини.
  3. Пациентите с диабет на възраст 40-75 години с LDL-C между 70-189 mg/dL и БЕЗ установено сърдечно-съдово заболяване трябва да получават лечение със статини с умерена интензивност (и вероятно висока интензивност, ако 10-годишният сърдечно-съдов риск е ≥7, 5%).
  4. Пациенти БЕЗ установено сърдечно-съдово заболяване или диабетици с нива на LDL-C между 70-189 mg/dL и очакван 10-годишен сърдечно-съдов риск от ≥7,5% трябва да получават лечение със статини с умерен или интензивен интензитет.

* В първите две групи е показано високо интензивно лечение със статини - което намалява LDL холестерола с 50% -.

* CV калкулатор на риска според ръководството (замества оценката на Framingham).

Как да категоризираме "интензивността" на лечение със статини?

Висока интензивност: използва аторвастатин (40-80 mg) или розувастатин (20-40 mg).

Умерен интензитет: включва аторвастатин (10-20 mg) розувастатин (5-10 mg) симвастатин (20-40 mg) правастатин (40-80 mg) и други.

С малки изключения, не препоръчва използвайте лекарства за понижаване на липидите, различни от статини.

Как да определите риска от CV?

10-годишният сърдечно-съдов риск (коронарни инциденти и инсулти) се определя с помощта на калкулаторите, достъпни на уебсайтовете ACC и AHA.

Модификацията на начина на живот се препоръчва при всички пациенти, независимо от предписаното от тях лечение за понижаване на холестерола.

Защо се определят холестерола в плазмата?

Целта на определянето на нивата на липидите по време на лечението с наркотици ще бъде да се оцени придържане, непроверка дали тези цели са постигнати или не.

Коментари: Това ръководство е изрично разработено да замени ръководството за ATPIII от Националните институти за сърце, белия дроб и кръв от 2004 г. Най-голямата промяна е, че сега клиницистите се насърчават да започнат лечение с висока или умерена интензивност при пациенти според споменатите 4 категории без да се налага да постигате конкретни LDL-C цели.

Новото ръководство представлява промяна на парадигмата, която генерира множество коментари в научни публикации като Nature и във вестници като The New York Times.

Причината за отказ от целевата LDL-C е, че клиничните изпитвания, при които статините демонстрират полза, обикновено са оценявали фиксирани дози статини, а не приспособяване към предварително определени нива на LDL-C. Също така, някои лекарства, които могат да "подобрят" липидния профил (сурогатна променлива) не се подобряват тежки клинични променливи (CV събития и смъртност), така че се смята, че статините упражняват своите ползи чрез ефектите плейотропен, в допълнение към намаляването на LDL-C.

Прагът на риска от 7,5% - според новия калкулатор - в първичната профилактика е избран въз основа на анализите, които предполагат, че ползата от фармакологичното лечение е произведена от тази стойност. Авторите на ръководството споменават, че някои пациенти не понасят статини (и може да се наложи лечение с ниски дози) и техните предпочитания по отношение на медикаментозното лечение трябва да бъдат съгласувани с тях.

Новите насоки могат да разширят употребата на статини

Новите насоки, публикувани от AHA и ACC във вторник, могат да увеличат броя на американците, приемащи статини, за да намалят холестерола.

Основната промяна е: сега на лекарите се казва да не се придържат към строги клинични насоки, които водят до употребата на статини, когато нивото на холестерола достигне определен праг.

Вместо това хората ще бъдат посъветвани да приемат статини, ако вече имат сърдечно заболяване, ако нивото на лошия им холестерол (LDL) е изключително високо (190 милиграма на децилитър кръв или повече) или ако са на средна възраст и имат диабет тип 2.

Хората на възраст между 40 и 75 години с очакван 10-годишен риск от сърдечни заболявания от 7,5% или повече ще бъдат посъветвани да приемат статини. Експертите казват, че това ново правило може значително да промени броя на пациентите, които в момента се съветват да приемат такива лекарства.

За да направят новите насоки, експертите от Американската кардиологична асоциация и Американския колеж по кардиология прекараха 4 години, изследвайки данните от грижите за сърдечни заболявания. Новите критерии за това кой трябва да приема статини сега също така отчита риска на човек да получи инсулт; някои експерти смятат, че това може също да увеличи броя на хората, които се считат за допустими за наркотиците.

"Специално се фокусирахме върху терапията за понижаване на холестерола, за да определим кое работи най-добре за намаляване на риска от инфаркт и инсулт", каза д-р Нийл Стоун, професор по медицина в Медицинския колеж, на пресконференцията. Северозападният университет Файнберг Медицина и председател на комитета за холестерола.

Ревизираната политика за холестерола "предполага, че лечението трябва да бъде индивидуализирани и че в зависимост от риска някой може да се нуждае от по-висока доза по-силен статин, отколкото ако рискът му е по-нисък ", каза д-р Хектор Медина, кардиолог от Scott & White Healthcare в Round, пред HealthDay. Рок, Тексас.

Статините все още са лекарства по-ефективен за намаляване на холестерола и трябва да се комбинира с промени в начина на живот за най-добри резултати, според новия доклад. Този подход е по-добър, отколкото да се опитвате да намалите възможно най-много холестерола чрез комбиниране на статини с други лекарства, отбелязват авторите на доклада.

Комитетът също така каза, че привеждането на пациентите до подходящото ниво на терапия със статини е по-важно от постигането на целево число, както беше често в миналото.

За младите възрастни предотвратяването на висок холестерол на първо място може да направи много за предотвратяване на инфаркти и инсулти, добави комисията.

Оценете риска

Около една трета от възрастните, изложени на риск от инфаркт или инсулт, не са диагностицирани, но биха могли да се възползват от първичната профилактика, включително приема на статини, според доклада.

Лекарите трябва да използват известни рискови фактори (като стареене, ниво на холестерол, кръвно налягане, пушене и диабет) за оценка на сърдечно-съдовия риск. "Това са най-силните 10-годишни прогнози за риска от сърдечни заболявания", заяви по време на пресконференцията д-р Доналд Лойд-Джоунс, професор по превантивна медицина в Медицинския факултет на Северозападния университет във Файнберг и съпредседател на комисията.

Пациентите с риск от инфаркт или инсулт през следващите 10 години трябва незабавно да започнат медикаментозна терапия и да бъдат насърчавани да променят начина си на живот, каза Лойд-Джоунс.

От друга страна, тези с по-нисък риск от инфаркт или инсулт трябва да бъдат посъветвани да променят стила си на виза, но вероятно не е необходимо да приемат лекарства, добави той.

Справяне със затлъстяването

Намаляването на затлъстяването също намалява риска от сърдечно здраве и новите насоки могат да помогнат на лекарите и по-тежките пациенти да направят ефективен и потенциално животоспасяващ план за отслабване.

Промените в начина на живот, а не екстремните диети, работят най-добре, отбелязват авторите на новите насоки.

"Нашата препоръка е лекарите да предписват диета за намаляване на приема на калории като част от цялостна интервенция за начина на живот", каза съобщителката на съвета д-р Дона Райън, професор-заслужил, на пресконференцията. От Центъра за биомедицински изследвания в Пенингтън към Луизианския държавен университет, Батон Руж. Диетата трябва да бъде персонализирана според предпочитанията на пациентите, както и всички лекарства, които приемат, каза той.

Комбинацията от диета, физическа активност и поведенчески консултации може да доведе до „клинично значимо подобрение на здравето“, каза Райън. "Тези предимства започват с 3 до 5 процента загуба на тегло." Най-ефективните поведенчески програми включват 2 или 3 срещи на месец в продължение на 6 месеца или повече, според доклада.

Близо 155 милиона възрастни американци са с наднормено тегло или затлъстяване, което ги излага на риск от инфаркт, инсулт, диабет и ранна смърт. Загубата на тегло понижава кръвното налягане, подобрява холестерола в кръвта и намалява нуждата от лекарства за управление на здравето на сърцето, обясни Райън.

За американците сърдечните заболявания са водещата причина за смърт.

Експертите казват, че лекарите трябва да използват индекса на телесна маса (ИТМ) на пациентите, за да преценят дали пациентът е със затлъстяване или не. ИТМ е мярка за телесни мазнини въз основа на височина и тегло; ИТМ от 25 или повече означава, че имате наднормено тегло.

„ИТМ е бърза и лесна първа стъпка към оценката“, каза Райън. Изчисляването на ИТМ поне веднъж годишно ще помогне да се идентифицират хората, които са изложени на повишен риск от сърдечни заболявания и инсулт поради теглото си, добави той. Обиколката на талията също е показател за риск.

Операцията за отслабване, известна също като бариатрична хирургия, може да бъде правилният вариант за тези, които са със затлъстяване (ИТМ от 35 или повече), особено ако имат два други сърдечно-съдови рискови фактора, като диабет и високо кръвно налягане.

Този акцент върху затлъстяването е критичен, каза Медина, която не участва в доклада.

Проблемът?

"Повечето пациенти не вярват, че имат наднормено тегло или затлъстяване, въпреки че техният ИТМ е над 40", каза той.

В допълнение към намаляването на затлъстяването, новите насоки подчертават необходимостта от поддържане на здравословно ниво на холестерола, здравословна диета и оценка на други рискови фактори за инфаркт и инсулт.

Здравословна диета и упражнения

Здравословната диета (не непременно нискокалорична диета) и упражненията намаляват риска от сърдечно-съдови заболявания чрез понижаване на кръвното налягане и нивото на холестерола.

„Диетичните схеми, които са полезни за сърцето, включват много риба, зеленчуци и пълнозърнести храни и ограничаване на наситените мазнини, транс-мазнините и натрия“, съпредседател на комисията по холестерол д-р Робърт Екъл, професор по медицина в Университета в Колорадо Anschutz Medical Campus, Aurora.

A Здравословна диета 2000 калории на ден за сърцето ви трябва да включват:

  • Четири до пет порции плодове на ден
  • Четири или пет порции зеленчуци на ден
  • Шест до осем порции пълнозърнести храни на ден
  • Две до три порции млечни продукти с ниско съдържание на мазнини или без мазнини на ден
  • Шест или по-малко унции домашни птици или риба на ден
  • Четири до пет порции ядки, бобови растения и семена на седмица
  • Две до три порции здравословни масла на ден
  • Ограничете сладките и захарите
  • За да намалите хипертонията, ограничете приема на сол до 1500 милиграма на ден, отбелязва комисията. Възрастните американци консумират средно около 3600 милиграма на ден.

Мазнини Транс

Ключът към здравословното хранене на сърцето е избягването на транс-мазнини, които нямат хранителна стойност, но често се добавят към храни, за да удължат срока на годност или да подобрят текстурата. Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) обяви план миналата седмица забрана тези мазнини от всички преработени храни. Те често се появяват в списъка на съставките на етикетите като частично хидрогенирани масла.

Насоките препоръчват също умерено до енергично аеробно упражнение, като бързо ходене, за около 40 минути 3 или 4 пъти седмично.

ИЗТОЧНИЦИ: 8 ноември 2013 г., пресконференция с д-р Дона Райън, почетен професор, Център за биомедицински изследвания в Пенингтън в Държавния университет в Луизиана, Батън Руж; Нийл Стоун, доктор по медицина, професор, медицина, Медицински факултет на Файнберг, Северозападен университет, Чикаго; Нийл Стоун, доктор по медицина, председател, експертен панел и професор по медицина, Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг, Чикаго; Доналд Лойд-Джоунс, д.м.н., старши асоцииран декан, председател и професор, превантивна медицина, Медицински факултет на Северозападния университет във Файнберг; Робърт Екъл, доктор по медицина, професор, медицина, Университет на Колорадо, медицински университет Аншутц, Аврора; Хектор Медина, доктор по медицина, кардиолог, Scott & White Healthcare, Round Rock, Тексас.

* Достъп до пълния текст на новите ръководства (pdf 85 страници).
* Достъп до пълния текст на статията, породил новите ръководства: Три причини да се откажат от целите на липопротеините с ниска плътност .

Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук