Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

артериална

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

Като се има предвид, че хипертонията (НТ) е ​​основният сърдечно-съдов рисков фактор, особено при исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдова болест, 1 крайната цел на антихипертензивното лечение не е да се намали кръвното налягане (BP) per se, а по-скоро сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, свързани с излишък налягане 2. С други думи, потенциалната полза от антихипертензивното лечение се фокусира върху намаляването на вероятността от сърдечно-съдово събитие, настъпило при конкретен индивид или при конкретна популация, чрез насърчаване на намаляване на АН.

Изхождайки от тази хипотеза, от 1967 г. до момента са разработени множество контролирани проучвания, чиято основна цел е да покаже окончателно ползата, която може да се очаква от лечението на НТ в ежедневната клинична ситуация. Изводите, произтичащи от съвместния им анализ, могат да бъдат обобщени в следните точки:

1. Антихипертензивната терапия, с адекватен контрол на налягането, предотвратява прогресирането на леко-умерена хипертония до по-тежки форми.

2. Антихипертензивното лечение значително намалява риска от мозъчно-съдови инциденти и смъртност от инсулт, дори при тези с лек HTN (диастоличен BP между 90 и 104 mmHg), изолиран систоличен HTN или при възрастни хора.

3. Благоприятният ефект на антихипертензивното лечение, особено с диуретици, върху заболеваемостта и смъртността от коронарна артериална болест не е бил значителен в тези проучвания или във всеки случай по-нисък от очакваното. Бета-блокерите и инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) предлагат значително предимство в превенцията на исхемична болест на сърцето пред диуретиците. Най-новите налични данни за блокерите на калциевите канали пораждат известни съмнения относно способността им за вторична профилактика на исхемична болест на сърцето, но от резултатите от проучването INSIGHT няма съмнение в способността им за първична профилактика на хипертония и на диабетната хипертония.

4. Антихипертензивното лечение, особено АСЕ инхибиторите, особено ако са свързани с ангиотензин II рецепторни антагонисти (ARB), предотвратяват развитието на застойна сърдечна недостатъчност и подобряват преживяемостта и заболеваемостта при лица, страдащи от нея.

5. Антихипертензивната терапия предотвратява прогресирането на бъбречно заболяване при значителен процент пациенти с хипертония.

6. Ползите от лечението са очевидно по-големи при лица с по-висок риск, особено при възрастни хора, чернокожи индивиди, мъже, при пациенти с диастолично налягане (DBP) над 100 mmHg, при които други сърдечно-съдови рискови фактори съвпадат, имат заболяване на целевите органи или свързани клинични процеси.

7. Противно на това, което се смяташе досега, антихипертензивното лечение е способно да предотврати или забави сърдечно-съдовите заболявания при високорискови индивиди с нормален АН и в допълнение да намали налягането до стойности, по-ниски от класически приетите стойности 140/90 mmHg може да представлява допълнителна полза по отношение на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност 3 .

От заключенията, получени в тези контролирани проучвания, изглежда очевидно, че много, ако не и повечето пациенти с хипертония ще се възползват от медикаментозно лечение. Въпреки това, терапевтичните решения трябва да бъдат индивидуализирани, за да се проведе цялостно лечение на възможния сърдечно-съдов риск, който всеки пациент с хипертония може да представи, за което е удобно, както се препоръчва от най-новите клинични насоки, стратификацията на абсолютния сърдечно-съдов риск и решението -изработване въз основа на споменатия риск (таблица 1). Общите препоръки, които могат да бъдат установени при лечението на НТ, са следните 4,5 (Таблица 2):

1. Фармакологичното лечение при пациенти с 2 и 3 степен на НТ е практически задължително. Всички проучвания показват ясна полза от сърдечно-съдовата смъртност и заболеваемост при тези пациенти.

2. При пациенти със степен 1 ​​HT е от съществено значение да се установи точна диагноза. BP трябва да се измерва толкова пъти, колкото е необходимо, особено ако показва значителна лабилност. При тези пациенти е препоръчително първоначално да се установят нефармакологични мерки, като спиране на тютюнопушенето, контрол на наднорменото тегло, аеробни физически упражнения, намаляване на консумацията на алкохол и ограничаване на прекомерния прием на сол в диетата.

3. При тези пациенти с хипертония от степен 1, които имат други свързани рискови фактори или заболяване на прицелните органи поради хипертония, препоръчително е да се установи фармакологично лечение. Също така, при някои високорискови групи от населението, като възрастни хора, мъже и чернокожи, ползата от лечението с наркотици е много по-очевидна.

4. При останалите пациенти трябва да се наблюдава развитието на цифрите на кръвното налягане. Когато нефармакологичните мерки не са успели да намалят стойностите на АН под 95 mmHg, се препоръчва установяване на медикаментозно лечение. В останалата част съществуването на други рискови фактори трябва да бъде преоценено.

5. Целта на лечението е да се намали SBP/DBP под 140/90 mmHg. В момента обаче се обсъжда дали по-голямото понижение на кръвното налягане (под 80 mmHg) може или не може да бъде по-полезно за хипертониците като цяло. Изглежда ясно, че някои популационни подгрупи, като диабетици (фиг. 1) или пациенти с бъбречна недостатъчност, могат да получат допълнителна полза чрез намаляване на АН до стойности от 130/80 mmHg; дори при пациенти с протеинурия по-голяма от
1 g/24 h, постига се оптимална полза с цифри под 125/75 mmHg.

Фиг. 1. Фатални и нефатални сърдечно-съдови събития при 1,501 пациенти с диабет с хипертония, включени в проучването HOT, които са били рандомизирани за три контролни цели: постигане на стойности на DBP от ¾ 90 mmHg, ¾ 85 mmHg и ¾ 80 mmHg поради антихипертензивно лечение.по време на 4 години. Вижда се как пациентите с хипертония с диабет, които са били рандомизирани на DBP цифри 80 mmHg (крайна средна стойност на DBP 81 mmHg) са имали по-ниска сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост от тези, които са били рандомизирани на DBP цифри 90 mmHg и чиято крайна средна DBP е била 85 mmHg 3 .

6. Фармакологичното лечение на НТ трябва да бъде индивидуализирано за всеки пациент въз основа на ефективността, лекотата на приложение, поносимостта, цената и дългосрочната безопасност, както и съвместното съществуване на други патологии или съпътстващи рискови фактори. Във всеки случай наблюдението на въздействието на лечението върху други сърдечно-съдови рискови фактори и върху качеството на живот на пациента е от съществено значение. В ситуации, когато потенциалната полза от лечението може да бъде минимална (DBP между 90 и 95 mmHg), трябва да се гарантира, че поносимостта на приложеното лекарство е добра.

Нефармакологични мерки

Те винаги представляват първата мярка, която се приема при лечението на пациенти с хипертония (Фиг. 2). Въпреки че сами по себе си промените в начина на живот не са в състояние да нормализират повече от малък брой пациенти с лека хипертония, при пациенти с умерена или тежка степен на хипертония, които със сигурност се нуждаят от медикаментозно лечение, корекцията на някои здравословни навици - Диетичните добавки са безценни като допълнение към ефикасността на антихипертензивните лекарства.

Фиг. 2. Насоки за антихипертензивно лечение от VI доклад на Съвместния комитет на Северна Америка от 1997 г. Видно е, че първата обща препоръка са модификациите на начина на живот, които трябва да се прилагат за цялата хипертонична популация. (JNC-VI. Arch Intern Med 1999; 157: 2413-2446.)

Ограничение на приема на сол

Приблизително половината от пациентите с хипертония са податливи на пресорния ефект на приема на сол и са известни като "чувствителни към сол" хипертоници 6. При тях намаляването на приема под 5 g натриев хлорид определя намаляване на цифрите на кръвното налягане от порядъка на около 5 mmHg, което за една незначителна група индивиди може да доведе до преход от хипертония към нормотония. Въпреки че би било желателно да се идентифицира тази подгрупа от "чувствителни към сол" пациенти с хипертония, сложността на диагностичните мерки, необходими за това, означава, че на практика такива мерки се избягват и препоръката за ограничаване на приема на сол се разширява до целия хипертонично население. По същия начин, същото това намаление, приложимо към общата популация, може да означава, че 20% от нормалните пациенти с чувствителност към солта от тази популация вероятно биха могли да избегнат или забавят появата на HT през целия си живот на HT.

И накрая, намаляването на приема на сол не само води до директно намаляване на нивата на АН, но също така ясно увеличава ефикасността на повечето антихипертензивни лекарства 7 .

Ограничение на приема на алкохол

Злоупотребата с алкохол е безспорно основен здравословен проблем. Различни епидемиологични проучвания показват съществуването на линейна връзка между стойностите на АН и приема на алкохол, когато тя надвишава 30 g/ден. Интересното е, че популацията от лица, които приемат по-малко от 30 g/ден алкохол, имат по-ниски средни стойности на BP от тези на въздържалите се 8 Тази връзка, разкрита от различните епидемиологични проучвания, също е потвърдена в клиниката. Няколко проучвания, проведени както при пациенти с нормална, така и с хипертония, при обичайни пиячи или въздържащи се, показват, че консумацията на алкохол увеличава нивата на АН и че абстиненцията ги намалява 9. Всичко това налага да се препоръча намаляване на консумацията на алкохол под 30 g/ден при тези с хипертония с консумация по-висока от тази цифра.

Ограничение на употребата на тютюн

Пушенето е един от основните рискови фактори за сърдечно-съдови и мозъчно-съдови заболявания, особено коронарна болест на сърцето. Различни вещества, съдържащи се в тютюна, могат да увредят ендотела, да подпомогнат развитието на атеромната плака и да засилят явленията на тромбоцитна агрегация и тромбоза, крайните детерминанти на сърдечно-съдовото събитие. Не е възможно да се докаже, че тютюнопушенето е етиопатогенен фактор на есенциално НТ, въпреки че е определящ фактор за по-лоша прогноза на хипертоничното заболяване. Пушачите с хипертония са по-склонни да развият реноваскуларна хипертония и да преминат към ускорена форма на хипертония. Следователно въздържането от тютюнопушене е основна препоръка за всички пациенти с хипертония.

Намаляване на наднорменото тегло

Епидемиологичните проучвания показват ясна връзка между затлъстяването и хипертонията. Докато повече от една трета от популацията с хипертония е със затлъстяване, разпространението на НТ надхвърля 50% сред популацията със затлъстяване. Определящият механизъм, който обединява и двете патологични състояния, изглежда е съществуването на резистентност на периферните тъкани към действието на инсулина, с последвалата хиперинсулинемия 11. По този начин намаляването на наднорменото тегло определя намаляване на нивата на инсулинемия и АН.

Други диетични модификации

Предполага се, че увеличаването на приема на калий 12, калций 13 и магнезий 14 може да доведе до значително намаляване на АН, въпреки че това не е потвърдено във всички проучвания. Напоследък е доказано, че след диета, богата на млечни продукти с ниско съдържание на наситени мазнини и на плодове, зеленчуци и фибри, може значително да намали нивата на АТ 15 .

Умереното изотонично физическо натоварване може да бъде от полза при повечето пациенти с хипертония по различни причини. На първо място, това помага да се контролира наднорменото тегло. По същия начин намалява стойностите на АН поради глобално намаляване на общото периферно съпротивление и подобряване на инсулиновата чувствителност и накрая изглежда, че има стабилизиращ ефект върху атеромните плаки. Всичко това го прави особено препоръчителен за лечение на хипертоничната популация като цяло 16 .