хипертония

Безплатен достъп до актуализиран електронен договор.
Навигатор по теми по нефрологични знания.

Издание на редакционната група по нефрология на Испанското общество по нефрология.
Консултирайте се с други публикации на S.E.N.

Редактори

Д-р Хулиан Сегура де ла Морена

Отделение за артериална хипертония. Нефрологична служба. Университетска болница 12 октомври

Хипертонията (HT) е основният рисков фактор за сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност, особено при пациенти с диабет [1]. Пациентите с хипертония имат риск от развитие на диабет, който е два пъти или три пъти по-висок от пациентите с нормално кръвно налягане [2]. Освен това пациентите с диабет тип 2 имат риск от сърдечно-съдова смъртност между два и четири пъти по-висок от този при недиабетици [3] [4]. Едновременното присъствие на HTN и диабет има особено вредно въздействие върху сърдечно-съдовата система. Всъщност при пациенти с диабет контролът на кръвното налягане предоставя очевидни ползи [5] [6], въпреки че само 30% от пациентите постигат контрол на кръвното налягане [7].

Честотата на НТ при пациенти с диабет тип 2 е два пъти по-висока от тази при пациенти без диабет на сходна възраст [8]. При пациенти с диабет HTN се определя като наличие на цифри на кръвното налягане = 130/80 mmHg [9]. Съществува ясна линейна връзка между възрастта и индекса на телесна маса, от една страна, и разпространението на хипертония и захарен диабет, от друга [10].

Данните за разпространението на диабета и НТ са по-високи при пациенти на възраст над 60 години и при тези с по-високи индекси на телесна маса [10]. В проучването на NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), проведено между 1999 и 2004 г., разпространението на HTN и диабет в САЩ е само 2% във възрастовата група между 30 и 54 години и се увеличава до 12, 4 % между 65 и 74 години [7]. В европейското население над 50-годишна възраст разпространението на НТ е 7,7%, а на диабета 26,8% [11].

Клинични характеристики на пациентите с диабет с хипертония

Пациентите с диабет имат по-голямо разпространение на изолиран систоличен НТ. В допълнение, поради дисавтономни разстройства, те изпитват по-ниско намаляване на нощното кръвно налягане, по-голяма вариабилност, по-висока сърдечна честота и по-голяма предразположеност към ортостатична хипотония, отколкото недиабетните пациенти [12] [13] [14] [15].

Диабетът е свързан с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и е водещата причина за краен стадий на бъбречна недостатъчност, слепота и нетравматична ампутация [16] [17]. Ишемичната болест на сърцето е много по-честа при пациенти с диабет с хипертония, отколкото при тези само с диабет или хипертония [3] [18]. Преобладаването на хипертрофия на лявата камера е 72% при наличие на диабет и НТ и само 32% при пациенти с подобна степен на НТ, но не и диабетик [19]. Наличието на диабет удвоява риска от инсулт при пациенти с хипертония [20].

Започване на антихипертензивно лечение и цели за контрол при диабетици

При пациенти с диабет със систолично кръвно налягане между 130 и 139 mmHg или диастолично между 80 и 89 mmHg се препоръчва да се установят необходимите промени в начина на живот, за да се подобрят тези цифри на кръвното налягане за максимален период от три месеца. Ако след това време контролните цели не са постигнати, трябва да се започне антихипертензивно медикаментозно лечение. При диабетици със систолично кръвно налягане = 140 mmHg или диастолно = 90 mmHg се препоръчва комбинирана стратегия за промени в начина на живот и антихипертензивно медикаментозно лечение [9] (Таблица 1).

Както Американската диабетна асоциация, така и Съвместният национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане препоръчват контролна цел Антихипертензивно лечение при пациенти с диабет Промени в начина на живот

Промените в начина на живот като загуба на тегло, диета с ниско съдържание на натрий и физически упражнения произвеждат благоприятни ефекти при пациенти с хипертония, при пациенти с диабет и следователно при тези с диабет с HT [9]. Няма много специфични проучвания за ефекта от загубата на тегло върху кръвното налягане при пациенти с диабет. Проучването SOS (шведски затлъстели лица) оценява ефектите от намаляването на теглото с бариатрична хирургия върху сърдечно-съдови рискови фактори след две и десет години проследяване [27]. След две години проследяване, телесното тегло се увеличава с 0,1% в контролната група и намалява с 23,4% в групата, която е претърпяла операция. При десет години проследяване теглото се увеличава с 1,6% в контролната група и намалява с 16,1% в интервенционната група.

Проучването DASH (Диетични подходи за спиране на хипертонията) показа, че правилната диета може да понижи нивата на кръвното налягане при пациенти без диабет [28]. Тази диета предлага полезни препоръки за лечение на пациенти с хипертония с диабет, като например намаляване на приема на натрий под 1500 mg/ден, намаляване на излишното телесно тегло, увеличаване на консумацията на плодове и зеленчуци (8- 10 единици/ден) и нискомаслени млечни продукти продукти (2-3 единици/ден), избягвайте прекомерната консумация на алкохол и увеличавайте физическата активност (Таблица 3).

Медикаментозно лечение Ренин-ангиотензинови блокери

Лекарствата, които блокират ренин-ангиотензиновата система, или инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), или антагонисти на ангиотензиновите рецептори (ARB), са първият избор при лечението на пациенти с хипертония и диабет. Макар и по-рано обсъждани, и двете фармакологични групи са показали благоприятни ефекти върху бъбречната функция, като намаляване на отделянето на албумин в урината, забавяне на прогресията от микро до макроалбуминурия или прогресия на загубата на бъбречна функция [9] [21] [22]. За разлика от ACEI и ARB, които реактивно повишават активността на плазмения ренин, директните инхибитори на ренина потискат ефекта на ренина и следователно намаляват плазмената ренинова активност. Въпреки че тези лекарства са показали благоприятни ефекти върху екскрецията на албумин в урината, има съмнения относно тяхната полезност в комбинация с АСЕ инхибитори или ARB при пациенти с диабет [29].

Лекарствата, блокиращи ренин-ангиотензиновата система, могат да причинят хиперкалиемия и нарушена бъбречна функция, особено при пациенти с диабет с двустранна стеноза на бъбречната артерия или бъбречна недостатъчност и при пациенти с хипоренинемичен хипоалдостеронизъм. Тези нежелани реакции обикновено се появяват в началото на лечението, така че е препоръчително да се наблюдава бъбречната функция на тези пациенти през този период от време. Трябва също така да се отбележи, че умерено повишаване на плазмения креатинин (до 20–25%) е приемливо след началото на лечението и дори прогнозира нефропротективния ефект [30]. Както хиперкалиемията, така и нарушената бъбречна функция могат да се благоприятстват от съпътстващи фактори, като дехидратация, употребата на нестероидни противовъзпалителни средства или интравенозни контрастни вещества.

Комбинацията от ACEI и ARB показва синергичен ефект върху намаляването на отделянето на албумин в урината [31]. Освен това, въпреки че тази комбинация може значително да намали кръвното налягане, проучването ONTARGET (Текущо самостоятелно и в комбинация с тестовото проучване на Ramipril Global Endpoint) показа, че не е свързано с намаляване на сърдечно-съдовите усложнения и е свързано с повишен риск от хипотония, синкоп и нарушена бъбречна функция [32].

Калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти са високоефективни антихипертензивни лекарства при пациенти с диабет с хипертония [33]. Недихидропиридиновите блокери на калциевите канали като верапамил или дилтиазем изглеждат, поне като монотерапия, по-добри от дихидропиридините при намаляване на протеинурията [34]. Повечето клинични проучвания при НТ, които показват сърдечно-съдови ползи, са проведени с амлодипин [35] [36] [37]. При пациенти с диабет и HTN, включени в проучването ASCOT (англо-скандинавско проучване за сърдечни резултати), антихипертензивното лечение на базата на амлодипин намалява честотата на сърдечно-съдовите усложнения и процедури с 14% в сравнение с лечението на базата на атенолол [38]. Калциевите антагонисти са много ефективни като антихипертензивни лекарства, както и за намаляване на променливостта на кръвното налягане, независимо от съпътстващите заболявания, съпътстващите лекарства, приема на сол, етническата принадлежност, възрастта, хранителните навици и активността на системата ренин-ангиотензин. Освен това метаболитният им профил е неутрален и те се понасят добре. Всички тези характеристики определят, че това е широко използвана фармакологична група за постигане на целите на контрола на кръвното налягане.

Като общо правило, ß-блокерите не трябва да се използват като лекарства от първа линия при пациенти с диабет и хипертония, но те могат да бъдат полезни при комбинирани терапии при определени пациенти. Симпатиковата активност се увеличава при диабет, а заболяването на коронарните артерии присъства с известна честота. И в двете ситуации ефектът на ß-блокерите може да бъде от полза. Напоследък е доказано, че ß-блокерите имат специален ефект за предотвратяване на рецидиви на ишемична болест на сърцето [39].

Ss-блокерите не се считат за избор при пациенти с диабет с хипертония поради техния неблагоприятен метаболитен профил, тъй като те са свързани с повишаване на триглицеридите, намаляване на холестерола на липопротеините с висока плътност и влошаване на инсулиновата резистентност. маскират симптомите на хипогликемия [40] [41] [42] [43].

По принцип употребата на ß-блокери при пациенти с диабет трябва да бъде ограничена в случаите, в които има специфични индикации, като симптоми или признаци на прекомерна симпатикова активност, тахикардия, коронарна артериална болест или като свързана терапия при неконтролиран HTN.

Диуретиците представляват една от основните групи антихипертензивни лекарства. В проучването ALLHAT (Антихипертензивно и понижаващо липидите лечение за предотвратяване на сърдечен удар) е доказано, че хлорталидонът превъзхожда доксазозина при профилактиката на инсулт и лизиноприла при профилактиката на инсулт при чернокожи пациенти [37] [44]. Освен това при 13 100 пациенти с диабет, които са участвали в проучването ALLHAT, хлорталидонът е показал еднаква ефективност като амлодипин и лизиноприл за намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност [45].

Няколко плацебо-контролирани проучвания демонстрират ефикасността на диуретиците за намаляване на риска от сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност при възрастни хора. Проучването SHEP (систолна хипертония в програмата за възрастни хора), проведено при пациенти на възраст над 60 години с изолиран систоличен НТ, хлорталидон намалява честотата на инсултите с 36%, степента на общите сърдечно-съдови усложнения с 32% и смъртността от всички причини 13% [46]. Тези благоприятни ефекти на хлорталидон са сходни при пациенти с диабет и без диабет [47]. В проучването HYVET (Хипертония при проучване при много възрастни хора) индапамид намалява честотата на инсулт, коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност и смъртност от всички причини при пациенти в напреднала възраст с хипертония [48].

Трябва обаче да се има предвид, че диуретиците имат ясен отрицателен метаболитен профил, с повишена инсулинова резистентност и електролитни нарушения [49] [50]. От своя страна контурните диуретици показват по-нисък диабетогенен ефект от тиазидите, въпреки че употребата им при пациенти с диабет хипертония зависи основно от степента на бъбречно засягане.

Тиазидните диуретици могат да предизвикат хипонатриемия, ефект, който може да бъде сведен до минимум с използването на ниски или средни дози диуретици и препоръката за ограничаване на приема на течности [51]. Хиперурикемията и подаграта са чести клинични усложнения при пациенти с диабет. Тиазидните диуретици повишават плазмените нива на пикочна киселина и тяхното безразборно използване може да стимулира епизод на подагра при чувствителен пациент.

Антагонисти на алдостерона

Антагонистите на алдостерон, като спиронолактон или еплеренон, могат да бъдат полезни при избрани пациенти [52] [53]. Тези лекарства са демонстрирали способността си да намаляват увреждането на прицелните органи и междинните променливи като протеинурия и хипертрофия на лявата камера [54]. Добавянето на спиронолактон към лечение, основано на максимална доза АСЕ инхибитори, осигурява по-голяма нефропротекция, отколкото добавянето на лозартан при пациенти с диабетна нефропатия [55]. Този спиронолактон е особено ефективен при пациенти с хипертония с плазмени нива на калий под 4 mEq/L и при пациенти с феномен на изтичане на алдостерон [53] [56]. Еплеренон осигурява по-добър профил на поносимост в сравнение със спиронолактон, особено при развитието на гинекомастия [57]. Във всеки случай и двете лекарства трябва да се използват с повишено внимание и с често аналитично проследяване поради риска от хиперкалиемия при тези пациенти.

Тези лекарства имат благоприятен метаболитен профил, но употребата им като лекарства от първа линия беше силно ограничена след резултатите от проучването ALLHAT [44]. Те обаче могат да бъдат полезни като трето или четвърто лекарство при пациенти, които се нуждаят от антихипертензивна комбинация или при пациенти със симптоми на простата.

Комбинация от антихипертензивни лекарства

Комбинацията от хипертония и диабет има много негативни ефекти върху сърдечно-съдовата система. При пациенти с диабет адекватният контрол на кръвното налягане осигурява очевидни сърдечно-съдови ползи. Препоръчителната цел за контрол на кръвното налягане е