Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

семинари

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семинари на испанската фондация по ревматология е младо и динамично списание, създадено с цел провеждане на рецензии за ревматични заболявания: системни заболявания, възпалителни артропатии, костни заболявания и ревматизъм на меките тъкани. По същия начин той обхваща аспекти на други гранични области на специалността. Изданието е орган за продължаващо образование на Испанското общество по ревматология и излиза на тримесечие. Структурата на списанието се състои от редакция и пет поръчкови рецензии, представляващи голям интерес за специалистите в тази специалност. Семинарите на испанската фондация по ревматология са публикацията par excellence на продължаващото обучение на ДОИ и има одобрението на испанската система за акредитация на продължаващо образование (SEAFORMEC).

Следвай ни в:

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

Въпреки големия напредък в разбирането на патогенезата, патофизиологията или лечението на много други ревматични заболявания, PFC кристалната болест продължава да бъде една от големите пренебрегвани, въпреки високото си присъствие в нашите консултации. Лечението му се основава главно на лекарства, които не са тествани в проучвания с достатъчно качество, което принуждава клинициста да се ръководи от резултатите от рутинната практика. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС), колхицинът и глюкокортикоидите (GCC) са най-широко използваните, обикновено с успех. Но при тези пациенти, при които те не са ефективни или не могат да се използват поради непоносимост или защото са противопоказани, това е мястото, където други лекарства, като метотрексат или антималарийни средства, могат да бъдат полезни.

Въпреки че е постигнат голям напредък в разбирането на патогенезата, физиопатологията и лечението на много ревматични заболявания, болестта на калциевия пирофосфат (CPPD) е очевиден пропуск, въпреки високото му разпространение в ревматологичните клиники. Настоящите схеми за лечение не са тествани при висококачествени проучвания и следователно решенията на клиницистите се основават на резултатите от клиничната практика. Нестероидните противовъзпалителни лекарства, колхицинът и кортикостероидите са най-широко използваните лекарства, обикновено с успех. При някои пациенти обаче тези лекарства са неефективни, противопоказани или не могат да се използват поради странични ефекти. При тези пациенти могат да бъдат полезни други лекарства, като метотрексат или антималарийни средства.

Кристалната болест на калциевия пирофосфат (PFC) е същност, която не е добре разбрана, малко проучена и за много объркваща. Използваната номенклатура е допринесла за това, тъй като термини като псевдоподагра или хондрокалциноза са били използвани като синоними (особено от американски автори), без всъщност да са такива. В момента групи от експерти се застъпват за унифицирането на цялата тази терминология, но тя все още е в процес на разработка.

През 50-те години Холандър и Маккарти правят революция в изследването на синовиалната течност (LS) с въвеждането на поляризирана светлинна микроскопия. McCarty 1 открива при някои пациенти с повтарящи се епизоди на остър моноартрит съществуването на кристали с различна форма и двойно пречупване от мононатриевия урат (MSU). Чрез рентгенови дифракционни техники той идентифицира, че те са съставени от калциев пирофосфат дихидрат (Ca 2 P 2 O 7 · 2H 2 O)

Наличието на PFC кристали в ставите няма клинично въздействие в повечето случаи, което се доказва единствено от откриването на рентгенологични линейни калцификации в ставния хрущял (което се нарича хондрокалциноза). При възрастната популация разпространението на рентгенологична хондрокалциноза е много високо, установява се при 5–7% от 60-годишното население и при 20–40% от тези над 80-годишна възраст 2–4; повечето никога няма да имат епизоди на възпаление на ставите. Хондрокалцинозата може да бъде причинена от други видове кристали (като калциев оксалат), но PFC е най-честият виновник.

Идентифицирани са три клинични форми на PFC заболяване, много от които се припокриват. Най-честият е остър артрит, обикновено моноартикуларен, който причинява обостряния. Второ, може да се види персистиращ артрит, който може да бъде моно, олиго или полиартикуларен. И накрая, има форма на хронична дегенеративна артропатия, понякога много разрушителна, която засяга по-младите пациенти и ставите, рядко засегнати при първичен остеоартрит. Може би тази уникална форма на остеоартрит се дължи на увреждане, причинено от образуването на кристали в дебелината на ставния хрущял.

PFC заболяването е често срещана патология в ревматологичната клиника, въпреки че нямаме точни епидемиологични данни. Във всеки случай това присъствие вероятно е дори по-голямо, тъй като пациентите с по-малко типични форми на PFC артрит и които приличат на други възпалителни артропатии 5-8, може да не бъдат правилно идентифицирани, предвид широко разпространения навик да се базира диагнозата в клинични и рентгенологични данни, без да се прибягва до идентификация на кристали в LS. Има критерии за диагностициране на PFC заболяване, определени от McCarty 9, въпреки че те не се използват рутинно в клиничната практика.

Като следствие от слабия интерес, който PFC заболяването е предизвикало в научната общност, има забележима липса на проучвания с достатъчно качество за нейното лечение, поради което използваните в момента схеми се базират главно на резултатите от клиничната практика.

Отстраняване на кристали

Като се има предвид клиничното му сходство с подагра, традиционно се опитва същата терапевтична стратегия. Но към днешна дата не е известно лечение, способно да разтвори или елиминира PFC кристалите на LS, факт, който непременно би довел до контрол на възпалителните прояви на заболяването. Резултатите от някои лекарства, тествани за тази цел при PFC артропатия, като пробенецид 10,11, магнезий 12, фосфоцитрати 13 или етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA), са много разочароващи. Известно е също така, че в случаите на PFC артропатия, свързана с основен процес (като хиперпаратиреоидизъм или хемохроматоза), нейният контрол не влияе върху прогнозата на ставите. За всичко това управлението на болестта на PFC се свежда до контрола на възпалението.

Контролирайте възпалението

Повечето пациенти се нуждаят от лечение само по време на острия епизод на артрит. Няма специално насочени проучвания в това отношение, но най-широко използваните лекарства са нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС) и глюкокортикоиди (GCC). Според нашия опит интраартикуларната инфилтрация с депо GCC (например триамцинолон ацетонид) позволява бърз и безопасен контрол на атаката. При някои пациенти, особено тези с полиартикуларно възпаление, използването на интрамускулно депо CCG може да бъде ефективно. Roane 14 потвърждава своята ефикасност в проспективно неконтролирано проучване, въпреки че повечето от включените атаки са моноартикуларни. Доказано е, че колхицинът, както през устата, така и интравенозно, е ефективен в единични случаи и малки проучвания 15-17 за овладяване на острия епизод, но употребата му ще бъде ограничена главно от честите неблагоприятни ефекти, които причинява с използваните дози.

Пациентите с персистиращи или силно повтарящи се форми на артрит (критерии не са ясно определени) са кандидати за поддържащо лечение. Въпреки липсата на рандомизирани контролирани проучвания, НСПВС и колхицин са широко използвани в клиничната практика, с добри резултати 18,19. За разлика от лечението на острия епизод, поддържащите НСПВС се използват в малко по-ниски дози (например напроксен 250–500 mg/d, индометацин 25 mg/d или мелоксикам 7,5 mg/d). Инхибиторите на циклооксигеназа 2 (ICOX-2) ще бъдат показани при пациенти с анамнеза за гастропатия или риск от кървене, но те не са изследвани директно. Колхицинът се използва в ниски дози (между 0,5–2 mg/ден), с отлични резултати 20,21 и добра поносимост. При пациенти с непоносимост може да се опита алтернативно дневно лечение. Дългосрочната употреба на GCC трябва да се избягва поради свързаните с него неблагоприятни ефекти.

При някои пациенти конвенционалните лечения не са ефективни (особено при персистиращи полиартикуларни форми), те се понасят зле или не могат да се използват поради свързаните съпътстващи заболявания (не забравяйте, че обикновено са пациенти в напреднала възраст). В тази не многобройна подгрупа, но трудна за управление в клиничната практика, е необходимо добре поносимо и поддържано лечение за контрол на заболяването.

Маккарти случайно забелязва, че форми на хроничен PFC артрит, първоначално объркан с други хронични възпалителни артропатии (като ревматоиден артрит -RAR), са отговорили на имуносупресивно лечение. През 2007 г. Chollet-Janin и сътрудници 22 съобщават за своя опит с метотрексат (MTX) при 5 пациенти с тежък хроничен или рецидивиращ полиартрит поради PFC, рефрактерни на конвенционалното лечение. При средно проследяване от повече от 4 години се наблюдава драстично намаляване на честотата на атаките, броя на болезнените и подути стави и интензивността на болката. Възпалителните серумни маркери практически се нормализират. При 3 от пациентите намаляването или отнемането на MTX доведе до засилване на симптомите. Поносимостта към лечението е отлична, без сериозни неблагоприятни ефекти.

Според нашия опит MTX е полезно лекарство при рефрактерни форми на PFC артрит. В скорошно съобщение представяме резултатите от 8 пациенти, получили MTX, асоциирани при 7 от тях с колхицин (за който преди това е доказано, че е неефективен при контролиране на възпалението) 23: общата ефикасност на лечението е задоволителна (Таблица 1 ), оценени от пациента с помощта на визуална аналогова скала (VAS) от 10 cm, и от техните лекари, използващи полуколичествена скала тип Likert. Регистрирани са две оттегляния от лечението, както поради неблагоприятни ефекти (повишени трансаминази при един пациент, така и стоматит и медуларна аплазия при друг), разрешени след прекъсването му, въпреки че второто изисква допълване с фолинова киселина.

Характеристики, ефикасност и безопасност на MTX при рефрактерен PFC артрит