Лечение на психиатрична коморбидност при анорексия Nerviosa JA Gómez del Barrio UTCA психиатрична служба HUMV Santander [email protected]

психиатрична

Въведение Библиография за анорексията доста ограничена Редка болест Доста болни индивиди с множество нужди (прием, медицинско лечение ...) Малко внимание към други психопатологични променливи извън теглото Малко осъзнаване на болестта = малко сътрудничество с лечения и по-малко с клинични изпитвания

Anorexia nervosa: фармакологично лечение Три ситуации: Влияние върху симптомите на хранителни разстройства, когато психотерапията или храненето се провалят Стратегия за предотвратяване на рецидив Лечение на коморбидна психопатология Лечение на психиатрична коморбидност при анорексия nervosa

Коморбидност: проблеми при дефиницията Симптоми на заболяването? Споделена етиология? Усложнение на заболяването ли е? лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Коморбидност при анорексия Специфична или неспецифична коморбидност, по-голяма от тази при други психиатрични разстройства. Повишаване на тежестта на разстройството Появява се преди, по време или след Свързано с остра ситуация (обсесивност и депресия) с подобрение, когато недохранването подобрява ЕД, може да сподели предаването с тр. на тревожност и депресия (Wade et al, 2000) Усложнява прогнозата: Качество на живот Придържане Рецидиви Jordan et al, 2008 лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при органична психична анорексия нервна остеопороза захарен диабет синдроми на малабасорбция (непоносимост към глутен или лактоза) болест на Crohn, улцерозен колит. Заболявания на щитовидната жлеза. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Най-често срещани нарушения Злоупотреба с вещества Обсесивно компулсивно разстройство Тревожни разстройства Tr. Афективна Tr. на личността Други: остеопения, диабет лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервоза

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия невроза Разпространението и корелатите на хранителните разстройства в репликацията на Националното проучване на коморбидността Джеймс И. Хъдсън, Ева Хирипи, Харисън Г. Поуп, младши и Роналд К. Кеслер БИОЛ ПСИХИАТРИЯ 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Коморбидност през целия живот сред 56,2% от пациентите с АН. 47,8% Tr. Тревожност (проста фобия 26,5%; социална фобия 24,8%; PTSD 12%; Генерализирана тревожност 7%; OCD 0%) 42,1% Tr. Афективен (голяма депресия 39,1%, биполярна 3%) 30,8% Tr. Контрол на импулсите (16,2% ADHD; Tr. 10,5%; Tr. Поведение 9,8%) 27% Злоупотреба с вещества (алкохол 24,5%) Свързано с нарушено функциониране, лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

12-годишни контролирани проследяващи проучвания (Sullivan et al, 1998) лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Проблеми преди лечението Време за поява на коморбидно разстройство. Предразположение Усложнение/съвпадение Еволюционно физическо състояние, възраст, автолитичен риск Сътрудничество/осъзнаване на заболяването. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Tr. афективен Tr. Нечести биполярни (между 3-10%) Високо разпространение на депресията въпреки методологичните проблеми (24% - 90%) O´Brien et al, 2003; Godart et al, 2007 Преди, по време или след Възможна атипична форма на депресия Недохранване - повишение на CRH-меланхолична депресия Промени във функционирането на 5 НТ Споделено генетично лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Депресия при лечение при АН Има някои доказателства за по-ниска ефикасност на антидепресантите в контекста на ниските нива на естроген (Halbreich & Kahn, 2000). Ниските нива на триптофан също могат да играят роля. Физическите усложнения като дехидратация или хиперхидратация, недохранване и повръщане могат да променят фармакокинетиката, променяйки усвояването му с риск от токсичност и сърдечни усложнения. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Рандомизирани проучвания (флуоксетин-плацебо) 1. N = 31 жени на възраст 16-45 години (Attia el al, 1998) 60 mg при пациенти с 65% идеално тегло. Среден ИТМ 15 Няма разлики в депресивните симптоми или тревожност 2. N = 39 преди изписването (Kaye et al, 2001) Доза от 20-60 в продължение на 52 седмици Няма разлики Висока степен на отказ от лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Рандомизирани проучвания (амитриптилин-плацебо) Biederman et al, 1985 25 (11-27), приети и амбулаторни пациенти. Няма разлики в лечението на психиатрична коморбидност при анорексия

Рандомизирани проучвания (амитриптилин-ципрохептадин-плацебо) Halmi et al, 1986 N = 72 (13-36) допускат разлики в групата на ципрохептадин с по-малко симптоми на депресия, отколкото плацебо лечението на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

Стимуланти за апетит: антагонист на ципрохептадин серотонин. Антихистаминови рандомизирани и контролирани проучвания Golberg et al, 1979; Halmi et al, 1986; Вигерски и Лорио. 1977 г. Потенциална полза при хиперактивен пациент без преяждане или прочистване. Подобряване на симптомите на депресия. Няма ефект при анорексия с булимични симптоми. Възможен ефект върху хиперсеротонергичните състояния, а не върху хипосеротонергичните. Течност, 4 mg два пъти дневно, която може да бъде увеличена до 8 mg три пъти дневно, ако е необходимо Недостатъчни научни доказателства други лечения при ACT

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Citalopram Fassino et al, 2002. N = 52 жени с AN r амбулаторен в сравнение с списъка на чакащите. Между 16-35 години ИТМ: 16,1 12 седмици 13 отпадане Значително подобрение на симптомите на депресия, обсесия и тревожност. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Sertralina Santonastaso et al, 2001. N = 22 жени с AN r амбулаторно в сравнение с подобна контролна група. Между 14-34 години ИТМ 16,1 14 седмици Значително подобрение на симптомите на депресия в групата на сертралин. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Рандомизирани проучвания (тестостерон-плацебо) Miller et al, 2005 N = 38 (18-50) 150-330mg трансдермално за три седмици По-малко депресивни симптоми при групово тестостероново лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Тетрахидроканабинол Активна съставка в марихуаната. Стимулатор на апетита Gross et al, контролирано проучване от 1983 г. На 11 приети пациенти е приложена ХЗТ 7,5-30 mg спрямо диазепам 3-15 mg 2 седмици Няма разлики в наддаването на тегло или психопатологията. Няколко с дисфория, параноя или нарушения на съня.Прилага се и поведенческа терапия. други лечения при хранителни разстройства

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Други антидепресанти Внимание с циталопрам, който може да причини повишен QT при предозиране. Бупропион с противопоказание поради повишен риск от гърчове. Рискова хепатотоксичност Ac Valproic при деца (Dreifuss et al, 1987) лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Tr. биполярно Внимание при свръхдиагноза (раздразнителност, хиперактивност, липса на умора, многословие, еуфория) при пациенти с поднормено тегло. Хипомания, вторична на лечението с антидепресанти. Внимание при използване на литий при пациенти с хипокалиемия (монитор) Ac. Valproic не е свързано с наддаване на тегло (възможно по-добро приемане) лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервоза

Тревожни разстройства при АН Разпространение между 20 и 55% (Godart et al, 2000, 2002) Най-честите са социалната фобия и OCD. Често началото е преди ED, почти 50% лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Tr. безпокойство Разпространение Живот Тр. Обсесивно-компулсивна 40% социална фобия 20% специфична фобия 15% Tr. Паника 11% генерализирана тревожност 10% T.E.P 13% Woodside, лекарства за ЦНС 2006; 20 (8) лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна анксиолитици Използва се преди хранене за намаляване на изпреварващата тревожност. (APA степен III препоръка) Риск от зависимост. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

OCD: 1-ва стратегия за лечение на SSRI (Флуоксетин до 80-100 mg) изчаква една или две години. 2-ра промяна на клормипрамин, комбиниране на SSRIs 3-та Добавяне на антипсихотик (рисперидон, оланзапин или кветиапин) или комбиниране с буспирон, литий или клоназепам. 4-то използване на антиконвулсанти (Valproic Ac, окскарбазепин, габапентин или топирамат) лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия Употреба на антипсихотици Оланзапин: 22 публикации за случаи, 2 ретроспективни проучвания и 3 проучвания за контрол на случая Добър отговор при намаляване на обсесивността, тревожността и депресията, но спорни ефекти върху наддаването на тегло Кветиапин: лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Личностни разстройства Най-честата диагноза при рестриктивна анорексия е обсесивно-компулсивно личностно разстройство (22%), последвано от Tr. Избягващо (около 19%) Гранично или зависимо разстройство (около 10%) В подчините за чистене най-често срещано е гранично разстройство на личността (25%), последвано от Tr. Evitative или зависими в 15% и Tr. Histrionic от 10% Sansone RA et al. Eating Disord 2005 лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Лечение на остеопороза лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервоза

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна Калций и витамин D I степен Златна, 2003 лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

Бисфосфонати (алендронат) Не е доказана ефикасност Може да потисне костния обмен Odvina el al, 2005 лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

Заместваща хормонална терапия Не е доказана ефикасност Риск от погрешно тълкуване Robison et al 2000; Golden et al, 2002 лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервоза Общо стимулиращи лекарства Свързано с контрол на теглото, липса на умора По-висока честота при пургативен подтип лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Злоупотреба с вещества (никотин) По-голямо разпространение, отколкото в нормалната популация (Haug et al, 2001) Свързано с психиатричната коморбидност (Jonh et al, 2005) Използване за контрол на теглото и апетита (Croll et al, 2002) По-високо разпространение в пургативния и свързания с него подтип черти на импулсивност. (Azengruber et al, 2006) лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Засищане, изгаряне на мазнини и продукти за отслабване лечение на психиатрична коморбидност при анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна Преобладаване над 50% при хранителни разстройства По-рядко при рестриктивен подтип Свързано с по-висока психиатрична коморбидност лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Характеристики на „чудодейните продукти“ Ефикасността или безопасността им не са научно доказани. Те обикновено имат няколко съставки (чести ≥ 10) Чести грешни етикети или непълни. Те обикновено не докладват за своите странични ефекти и противопоказания. Фразата „за продажба в аптеките“ прави не гарантира тяхната ефективност Категория на "хранителни добавки" Множество презентации Агресивно и подвеждащо рекламно лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нервна

Класификация на хранителни добавки 1. Стимуланти, термогенни агенти

2. Модулатори на метаболизма на мазнините и въглехидратите 3. Засищане 4. Блокери за усвояване на мазнини

5. Лаксативи 6. Диуретици

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия невроза Заключения Малко доказателства за ефикасност/полезност на психоактивни лекарства при анорексия нерва Оценка на риска и полза Придържане към трудност Разгледайте коморбидността като важен фактор в мултимодалната стратегия за лечение Необходимост от контролирани и проспективни изследвания Лечение на психиатрична коморбидност при анорексия нерва

Лекарства за лечение на затлъстяване

лечение на психиатрична коморбидност при анорексия невроза Разпространението и корелатите на хранителните разстройства в Националното изследване на коморбидността Репликация Джеймс И. Хъдсън, Ева Хирипи, Харисън Г. Поуп, младши и Роналд К. Кеслер БИОЛ ПСИХИАТРИЯ 2007; 61: 348–358 349 N = 9282 Разстройство от преяждане, свързано със затлъстяване в 40% от случаите през целия живот. лечение на психиатрична коморбидност при нервна анорексия

Лекарства, използвани при затлъстяване Тиреоидни хормони Динитрофенол Амфетамини Аминорекс фумарат Фентермин Ефедрин Кофеин Фенилпропаноламин Диетилпропион Дъга хапчета Фенфлурамин/дексфенфлурамин Флуоксетин и други SSRI Зонизамид Топирамат Римонабант Сибутрамин Сибутрамин

Лекарства при лечение на затлъстяване Одобрени лекарства: ORLISTAT, SIBUTRAMINE Използвайте ги с физически упражнения, диета и терапия Ефектите им не се добавят, когато се комбинират Показани само ако BMI 30 HT DM Дислипидемия Коронарна болест Сънна апнея или + BMI> 27

Сибутрамин (Reductil®) Одобрен през 1999 г. ЦЕНТРАЛНО действие, блокиращо поемането на серотонин/норепинефрин  апетит,  ситост Термогенен ефект (3 - 5%) 2-ри ефект: хипертония, тахикардия, главоболие, изпотяване, запек Противопоказания: тежка хипертония, хипертиреоидизъм, епилепсия, антидепресанти, сърдечни заболявания Употреба при хора над 18-годишна възраст

Орлистат (Xenical®/Alli) Одобрен през 1999 г. Периферен механизъм на действие Блокада на чревната липаза  30% Не засяга апетита 2-ри ефект: метеоризъм, анална инконтиненция, диария, малабсорбция, мастноразтворими витамини Противопоказания: малабсорбция, Enf. Възпалително черво, раздразнително черво Използвайте повече от 12 години

Доза 60 mg, 3 пъти/ден Продава се без рецепта в аптеките Доза 120 mg 3 пъти/ден Само с рецепта FDA (24 август 2009 г.) Предполагаема връзка орлистат - случаи на чернодробна недостатъчност

„Безнадеждността се основава на това, което знаем, което е нищо, а надеждата на това, което пренебрегваме, което е всичко“ Морис Матерлинг