Псориазисът е хронично кожно заболяване, което се среща при около 1% от населението и засяга еднакво двата пола. Може да се появи на всяка възраст, но в повече от 70% от случаите го прави преди 30-годишна възраст. Обикновено се представя като червени, кръгли, люспести лезии и понякога може да бъде много сърбящ. Това обикновено води до огнища, тоест периоди, в които болестта се обостря и периоди, в които е по-контролирана. Поради тази причина лечението не е лечебно, а е фокусирано върху поддържането на болестта под контрол, ако е възможно, без обостряния.
Клинични проявления
Характерната лезия е червена, люспеста плака, която понякога може да бъде силно маркирана. Тези лезии могат да имат различни размери, от много малки като при гутатен псориазис, до много големи и сливащи се, което може да доведе до псориатична еритродермия, която се появява, когато псориазисът засяга повече от 90% от кожата.
Има няколко вида псориазис:
Специални места на псориазис:
Лечение на псориазис
Псориазисът е хронично заболяване, така че лечението не е лечебно, но целта му е да се опита да поддържа пациентите бели, тоест без обостряния.
Като цяло лечението е ориентирано в зависимост от тежестта на псориазиса. Когато е леко, се използва локално лечение, главно кортикостероидни кремове и/или производни на витамин D (калципотриол и такалцитол).
Как да се предпазим от псориазис?
Етиопатогенеза
Видове псориазис
- Вулгарно
- Гутатта
- Лицево
- Еритродермична
- Лицево
- Нокти
- Скалп
- Артропатични
Еволюция
Това е заболяване с хроничен ход, за което няма лечение, но има периоди на ремисия или избелване.
Пациентите изпитват обостряния и фази на стабилност. Епидемиите обикновено засягат самочувствието на повечето пациенти.
Моят опит с болестта
Псориазисът е една от патологиите, при които съм вложил повече усилия и всеотдайност.
Това лечение изисква скъпоструващи инструменти, като германските кабини Waldman, от които продължават да се разработват нови модели с различни дължини на вълната, като ултравиолетовия RUVB с тесни ленти. За разлика от класическата PUVA, пува терапията (при псориазис) не изисква прилагането на псоралени. Поради тази причина той има важни предимства. Например, той не се нуждае от защита на очите срещу ултравиолетовите лъчи през деня и не причинява храносмилателен дискомфорт.
В тези случаи ние и нашите сътрудници правим персонализирани локални формулировки, в които свързваме различни активни съставки, които подобряват тяхната ефективност в сравнение с търговските препарати. Тази разлика се дължи на факта, че търговските препарати използват много твърди помощни вещества и само една активна съставка на препарат, което намалява ефикасността на определени места. Например скалп, гънки, нокти, дебели плочи на лактите и коленете и т.н.
Постигнете бързо избелване, като същевременно избягвате възможно най-много странични ефекти и поддържате пациента дълго време, без да страдате от болестта.
Към днешна дата няма лечебно лечение на псориазис. Ето защо нашата цел е да постигнем трайна ремисия или намаляване на засегнатата област. Ние решаваме лечението според разширението, местоположението и общите условия на пациента.
В момента разработихме протоколи с нашите жители и сътрудници за това как трябва да се използват тези лекарства. По-долу представяме тези протоколи в обобщен и дидактичен начин.
„Подозрителен съм към новите лекарства, докато не изминат две години и съм убеден, че те предлагат предимства пред тези, които използвах преди“.
Локални лечения
Локалните кортикостероиди са едно от най-ефективните лечения, ако се използват правилно. Те имат различни възможности и обикновено се използват в комбинация с други активни принципи, за да умножат тяхната ефективност и да намалят страничните ефекти.
Локалните кортикостероиди могат да бъдат свързани с производни на витамин D3. Кожата е метаболитно много активен орган, способен да синтезира този витамин заедно с ултравиолетовото лъчение. В кожата има рецептори за витамин D.
Производните на витамин D подобряват значително псориазисните лезии, тъй като инхибират пролиферацията на кератиноцити и индуцират тяхната диференциация. Най-ефективни са аналози като талкалцитол и калцитриол.
Ретиноиди + локално лечение
Препоръчвам омекотяващи масла или хидратиращи синдети, последвани от омекотяващ крем. Често използвам персонализирани формулировки, които проектирам въз основа на местоположението и свързаните с тях лезии от надраскване и последваща добавена инфекция. Помощното вещество може да бъде мехлем, мехлем, крем, гел, лосион или спрей. Ще бъдат включени различни активни съставки: 2-10% урея, екстракт от центела, алое вера, салицилова киселина, пропилей гликол, кортикостероиди, производни на витамин D, витамин. А, дитранол, катрани и др.
Чрез прилагане на орални ретиноиди - ацитретин или 13 цис ретиноева киселина - свързани с локално лечение, можем да постигнем по-добър отговор, отколкото при всеки от тях поотделно.
Фотохимиотерапия: PUVA
Свързва се с приема на 8 MOP или 5 MOP псоралени, прилагани перорално 2 часа преди излагане на UVA лъчи, локално ½ час преди или в супозитории, за да се избегнат възможни проблеми с храносмилането. Трябва да се спазват редица изисквания, като например енергията, която трябва да се администрира, и защитата на очите срещу слънчевите лъчи, наред с други условия. Избелването се постига с две седмични сесии от общо около 10 - 14 сесии.
Репува
Състои се от приложение на орални ретиноиди 10 дни преди лечението с PUVA и през седмиците на лечение, постигане на по-добър отговор и за по-малко време, отколкото при PUVA терапия. Така че всичко трябва да следва поредица от препоръки.
UVB тясна лента
Метотрексат
[Протокол изготвен от: д-р В. Експозито, д-р М. Санчес Реганя, драма Марибел Иглесиас, проф. Пабло Умбер]
Информация, необходима за всеки пациент
Консумация на алкохол
Лекарствата, които взаимодействат, могат да увеличат токсичността на метотрексат
Тези лекарства, които намаляват бъбречното му елиминиране.
Начин на приложение и доза
Начална доза: 5 mg с кръвна картина преди и след 7 дни.
Максимална доза: 0,5 mg/kg (приблизително 20-30 mg)
Седмични дози: 5-15 mg перорално. и 25-30 mg i.m.
Пероралният път е толкова ефективен, колкото интрамускулно или подкожно.
Прилагайте веднъж седмично, както през устата (в една доза или разделена на три с интервал от 12 часа), така и за i.m.
Ефикасността започва 7-14 дни, но максималният отговор отнема 4-8 седмици, въпреки че генерализираният пустулозен псориазис може да реагира в рамките на 24 часа.
Странични ефекти
Много пациенти съобщават за лек дискомфорт през следващите 24 часа след приема, но като цяло нежеланите реакции са редки.
Проследяване на пациента
Креатининов клирънс или за предпочитане скорост на гломерулна филтрация: годишно.
Рентгенова снимка на гръдния кош: В началото на лечението и ежегодно.
Чернодробна биопсия (риск от кървене 1/1000 и риск от смърт 1/10000):
Съмнителен ултразвук на черния дроб (фиброза, мастни промени).
Повишени трансаминази (5 от 9 или 6 от 12 повишени годишни определяния).
1,5 g натрупан метотрексат.
Циклоспорин
[Протокол изготвен от: д-р Мануел Санчес Реганя, д-р Кристиан Фишер Леванчини, проф. Пабло Умберт - Дерматологична служба на болница Sagrat Cor. Университет в Барселона]
Механизъм на действие
Циклоспорин (SANDIMUN NEORAL) се представя под формата на меки желатинови капсули от 25, 50 и 100 mg и в маслена суспензия, където 100 mg е еквивалентно на 1 ml.
Капсулите изглежда имат по-висока бионаличност.
Липофилно лекарство, но чиято абсорбция е малко повлияна от храната, С изключение на сока от грейпфрут, който го модифицира.
Той се метаболизира в черния дроб и се екскретира в жлъчката.
При деца има повишен бъбречен клирънс на веществото.
Лекарствени взаимодействия
Внимание с нефротоксични лекарства: аминогликозиди, амфоерицин В, ципрофлоксацин, триметропин.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (минимални дози).
Може да засили ефекта на ловастатин, кохицин, нервно-мускулна токсичност.
Внимание с агентите, които се намесват с цитохром Р 450.
Може да повиши нивата на циклоспорин: кетоконазол, макролиди (еритромицин, джозамицин, доксициклин), орални контрацептиви, блокери на калциевите канали (дилитиазем, никардипин). Може да се появи при бременни жени, но не и при кърмене.
Основни показания
Псориазис: доза 3-5 mg/kg/ден; започва от 3 mg/kg/ден и, ако приемлив отговор не бъде постигнат в рамките на 3 седмици, се повишава до максимум 5 mg/kg; циклоспоринът започва да действа след 15 дни.
Препоръчва се да се правят кратки лечебни курсове; 3 месеца максимум с внезапно или постепенно прекъсване (безразлично е); никога не ходете повече от 2 години подред (максимум непрекъсната терапия). Полезен е при артропатия и псориазис на ноктите.
Странични ефекти
Бъбречно засягане: най-тревожната е интерстициалната фиброза, ако се превишат 2 години лечение и се прилагат високи дози.
Хипертония: подобно.
Неврологични усложнения
Основни симптоми: припадъци, халюцинации, атаксия, афазия.
Незначителни симптоми: тремор, безсъние, безпокойство, амнезия, главоболие.
Противопоказания
Нарушения на бъбречната функция.
Неконтролиран HTN.
Развиващи се инфекции; ХИВ, хепатит В и С.
Стари или едновременни кожни новообразувания (с изключение на BCC).
НЕ е тератогенен. Следователно, ако е необходимо, може да се прилага по време на бременност.
Преди лечение:
Креатинин, калий, пикочна киселина.
GOT, GPT, билирубин.
В случай на диастолична НТ по-голяма от 95 (поддържана): намалете дозата или приложете нифедипин; ако се поддържа след 15 дни, спрете лечението.
В случай на повишаване на креатинина: ако изходната стойност се повиши с 30%, дозата се намалява; ако лечението продължава една година, се изисква степен на гломерулна филтрация.
В случай на хиперлипидемия: диета и оценка на фибрати, никога HMG CoA редуктазни инхибитори.
В случай на хипомагнезиемия; потенциален риск от невро и нефротоксичност; дава се устно.
Биологични лечения
Инструкции за пациента за адалимумаб, етанерцепт, устекинумаб и инфликсимаб
Вашият дерматолог е предписал специфично и селективно лечение на вашия псориазис, което ще контролира кожните лезии и значително ще подобри качеството ви на живот. Един от възможните рискове от него е появата на инфекции. Ето защо вярваме, че трябва внимателно да прочетете следните препоръки за неговата профилактика:
Етанерцепт (Enbrel)
Съществуват лекарствени взаимодействия с ваксини и имуносупресивни лечения като циклофосфамид. Появата на новообразувания е подобна на нормалната популация.
Enbrel
[Протокол, изготвен от д-р Санчес Ренага, проф. Пабло Умберт]
Това е сливан протеин на човешки IgG1 Fc и разтворим TNF рецептор. Специалност на болничната диагностика и дозиране в болничната аптека.
Одобрени показания
Умерено-тежък псориазис на плака при възрастни
Дозировка при псориазис
50 mg подкожно 2 дни в седмицата, в продължение на 12 седмици.
В сила от втората седмица.
Впоследствие 25 mg 2 дни в седмицата с променлива продължителност.
Преди лечение:
Винаги PPD, рентгенова снимка на гръдния кош.
Хемограма; GOT-GPT; ХИВ; HBV; HCV; основна история (подлежаща неоплазма). Изключете бременността (категория В); се секретира от кърмата.
Странични ефекти
Леки реакции на мястото на инжектиране.
Инфекции (35%) обикновено на горните дихателни пътища и леки.
ANA (11%); антитела срещу Enbrel: редки.
Начало или обостряне на сърдечна недостатъчност или демиелинизиращ Sd.
Лекарствени взаимодействия
Не притежава; ваксина внимание.
Специални съображения
Той е много ефективен.
Добре поносим и лесен за работа.
Тя може да бъде свързана с други лекарства.
Може да е безопасно при чернодробни заболявания
Пациентът трябва да бъде наблюдаван за риск от лимфоми.
Устекинумаб (Stelara)
Без съмнение това е идеалното биологично лечение, поради голямата му ефикасност, безопасност и комфорт, както е отразено в публикуването на дългосрочни резултати, с контрол над 3 години (Br. Journal of Dermatology, 22 февруари 2012 г.).
Американският национален здравен институт (NICE) е оценил резултатите си от клинични изпитвания и е стигнал до заключението, че има по-голяма вероятност за отговор от етанерцепт или адалимумаб, но по-малък отговор от инфликсимаб.
Ефективността му е 75% при седмични дози от 45 mg-90 mg до четвъртата седмица и на всеки 3 месеца до 40-та седмица, като се има предвид, че лечението може да бъде продължено или прекъснато до ново огнище.
80% от 766 пациенти в проучването са останали с лечението до 3 години. Сред пациентите, продължили лечението, 82% (90 mg) са го получавали на всеки 3 месеца.
Всичко това е силно показано лечение при тези пациенти, които не реагират на други биологични препарати.
Проблемът е високата му цена. Поради тази причина ние го предписваме само на тези пациенти, които не са отговорили с другите лечения, най-вече ефективни и лесни за контрол, за да се избегнат странични ефекти.
ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ПСОРИАЗИС ВЕЧЕ НЕ СЪМ ВЕЧЕ СПЕКТОРИ КАТО СТАРА ГОДИНА. ИМАМЕ ЕФЕКТИВНИ ОПЦИИ В РЪЦИТЕ СИ, КОИТО МОДИФИЦИРАХА НАДЕЖДИТЕ НА НАШИТЕ ПАЦИЕНТИ.