пресичащи

Затлъстяването се определя като необичайно и/или прекомерно натрупване на мазнини, което може да навреди на здравето. За количествената си дефиниция СЗО използва индекса на телесна маса (ИТМ): прост параметър, който свързва теглото и телесната височина на човека и който се изчислява чрез разделяне на теглото в килограми на квадрата на височината му в метри. При възрастни на всяка възраст и за двата пола ИТМ, равен или по-голям от 30, определя затлъстяването.

Затлъстяването и наднорменото тегло се считат за състояния, които са вредни за здравето, както сами по себе си, така и поради техните съпътстващи заболявания, тъй като те са предразполагащи фактори за появата на други хронични заболявания, които могат да намалят както надеждата, така и качеството на живот на хората, които ги страдат. Сред процесите, които най-често се свързват с прекомерно натрупване, са:

• Сърдечно-съдови: хипертония, хиперлипидемия, исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдов инцидент.

• Респираторна: обструктивна сънна апнея.

• Локомоторна система: артроза.

• Онкологични: ендометриум, гърда, дебело черво и др.

Въпреки че това явление може да се случи на всяка възраст, неговото присъствие е особено вредно при деца и юноши, тъй като пубертетът, който страда от него, може да покаже дихателни затруднения, по-голям риск от фрактури, ранна хипертония и/или хиперхолестеролемия или други маркери. сърдечно-съдови заболявания, инсулинова резистентност и психологически ефекти. Ако не се вземат мерки срещу генерализираната обезогенна среда, която преобладава в много страни, се смята, че много от засегнатите лица могат да видят продължителността на живота си намалена с между 8-10 години в сравнение с тази на техните родители.

И накрая, трябва да се отбележи, че затлъстяването вече не е проблем само в развитите страни. По този начин все по-често се среща в страните с ниски или средни доходи, особено в градските условия, съжителството между недохранване и затлъстяване: децата получават недостатъчно хранене, но от своя страна са изложени на висококалорични храни, богати на мазнини, захар и сол и ниско съдържание на микроелементи, които обикновено са евтини. Това, заедно с ниска активност, води до рязко увеличаване на детското затлъстяване в среда, в която проблемът с недохранването продължава да преобладава.

Предизвикателства при лечението срещу затлъстяване

Една от трудностите, с които трябва да се сблъскат фармакологичните изследвания срещу затлъстяването, е, че появата му се обуславя от комбинация от ендогенни и екзогенни фактори:

• Калоричен прием: общоприет факт е, че един от определящите фактори за появата на затлъстяване е прекомерният и продължителен прием на калории поради дисбаланса в механизмите, регулиращи усещането за глад и ситост: автономната нервна система и хормона производство в мозъка и други части на тялото, например лептин в мастната тъкан или грелин в стомаха.

• Неадекватни хранителни навици: настоящата диета се характеризира с по-голямо присъствие в диетата на мазнини, особено наситени мазнини, сол и рафинирани захари и изчерпани в зърнени култури, бобови растения, плодове и зеленчуци. Не се обръща необходимото внимание на времето на основните хранения или продължителността на времето, през което всяко от тях трябва да продължи.

• Разход на енергия: при възрастен с нормално тегло се изчислява, че между 15-20% от енергията, погълната с диетата, се използва за поддържане на основния метаболизъм, термогенезата, храносмилането и други физиологични функции. Това "физиологично" потребление на енергия е намалено при затлъстелите хора.

• Физическа активност: настоящият начин на живот включва значително намаляване на физическата активност, която правим, без непременно да сме коригирали приема на храна спрямо заседналия начин на живот в нашето ежедневие.

• Наследственост: съществуването на определен наследствен компонент при появата на хронично заболяване като затлъстяване е демонстрирано многократно. Въпреки това, не винаги е лесно да се разграничи наследствената предразположеност от моделите на хранене в семейството, споделени в семейното ядро ​​и научени от детството.

• Психологически фактори: храната често играе ролята на „защитен механизъм“ срещу тревожност. Много хора са с наднормено тегло, защото в крайна сметка прибягват до компулсивно определени храни като компенсаторна реакция към стресови ситуации или малки ежедневни разочарования, като по този начин влизат в омагьосан кръг, който е трудно да се прекъсне.

• Социално-икономически/културни фактори: доказано е, че съществува тясна връзка между затлъстяването и ниското културно ниво. Със същото образование затлъстяването има тенденция да намалява с увеличаване на покупателната способност.

Всичко това дава представа за контекста, в който са поставени фармакологичните лечения срещу затлъстяването; неговата административна оценка от регулаторните агенции и трудностите, свързани с включването на нови молекули с тази дейност.

От една страна, преобладават съмненията относно патологичната природа на затлъстяването: въпреки сърдечно-съдовите и метаболитните рискове, които то носи, и загубата на качество на живот на пациентите, които страдат от него, то все още не е официално прието като заболяване. Това прави "принципа на предпазливост" крайно при оценяване на всяко ново попълнение във фармакологичния арсенал срещу затлъстяването.

От друга страна, тъй като се счита за многофакторно и не напълно установено явление на етиопатогенезата, терапевтичните оръжия на избор ще продължат да бъдат диетично лечение, модификация на начина на живот и физически упражнения. Използването на лекарства против затлъстяване никога не се разглежда като изключителна алтернатива или алтернатива на първия избор, а би било оправдано само като допълнение към предишния списък. В този случай тя се превръща и в мотивационно подсилване, което би подобрило терапевтичното съответствие с глобалната стратегия за връщане на човека към правилното му тегло.

Също така не бива да забравяме, че лекарствата не лекуват затлъстяването: нито едно от тях не позволява да се либерализира приема на калории и тяхната ефективност приключва, когато лечението се преустанови, така че приложението им ще бъде безполезно за известно време, ако поведението и поведението не са коригирани физически и/или психологически причини, предизвикали първата му поява.

Тези обстоятелства, заедно с голямото разпространение на това заболяване - което би довело до високата консумация на всяко евентуално лекарство, което ефективно би се борило с него - кара регулаторните органи да проявят много взискателност по отношение на безопасността на всяко ново лекарство в тази област, което е подложено на вашето оценка. Тъй като съществуват алтернативни терапевтични стратегии, всяко ново лекарство против затлъстяване трябва не само да покаже, че е по-ефективно от своите предшественици, но също така има безупречен профил на безопасност.

Привържениците на поемането на рискове в тази област се противопоставят, че ако фармакологичните алтернативи за борба с това заболяване не са необходими и спешни, нито разпространението му ще бъде толкова високо, нито развитието му толкова тревожно. Те поставят под съмнение някои от решенията, взети за тези лекарства (особено суспендирането на сибутрамин от ЕМА), тъй като те се считат за прибързани и предполагат, че би било достатъчно да се направи индивидуален избор на лекарство за всеки пациент след оценка на рисковете, свързани с употребата му; изключете приложението на хора, при които има противопоказание, и прилагайте някое от тези лекарства под строг медицински контрол.

„Черна“ история на лечението срещу затлъстяване

Първите лекарства против затлъстяване са тези, които действат върху центровете за апетит и ситост (аноректици) чрез норадренергични, серотонергични или и двете. Първите бяха производни на амфетамин и въпреки че имаха подчертан ефект на потискане на апетита, те също имаха значителен пристрастяващ капацитет, поради което бяха елиминирани от фармацевтичния пазар. Фенфлурамин и дексфенфлурамин са серотонергични инхибитори, които не само намаляват апетита, но и селективно намаляват желанието на индивида за въглехидрати. Те не бяха стимуланти и не бяха податливи на злоупотреба, но връзката им с белодробна хипертония и появата на трайни клапни лезии в крайна сметка причинява окончателното им оттегляне.

Сибутраминът е аноректик, чието действие се основава на инхибирането на мозъчното обратно поемане на норепинефрин и серотонин, което води до контрол на апетита и увеличаване на базалния метаболизъм. Той е в състояние да причини значителна загуба на тегло, зависим от дозата и с добър профил на поносимост. Резултатите от скаутското проучване обаче показват, че приложението му води до по-висока честота на сърдечно-съдови епизоди, което прави използването му нежелателно за отслабване.

Едно от най-новите лечения с пресечен край е римонабант, антагонист на ендоканабиноидния CB1 рецептор. Ендоканабиноидът е физиологична система, присъстваща в мозъка и периферните тъкани (включително адипоцити), която регулира енергийния баланс, въглехидратния и липидния метаболизъм, както и телесното тегло. В невроните на мезолимбичната система той модулира приема на храни, богати на захари или мазнини. Въпреки обещаващото си бъдеще, той беше изтеглен няколко месеца след стартирането му поради връзката му с усилването на депресията и саморазрушителните идеи на някои от пациентите, на които е бил администриран.

Текущо състояние

Истината е, че това е област, която въпреки очевидната си търговска привлекателност и високата инвестиция в научни изследвания, която е разработена около нея, в момента има много малко достъпни фармакологични възможности. След препоръката на Европейската агенция по лекарствата (EMA) на 21 януари 2010 г. относно спирането на пускането на пазара на сибутрамин поради потенциалните му сърдечно-съдови рискове, орлистат остава единствената алтернатива в Европа за лечение на затлъстяване.

Пероралното приложение на орлистат, в комбинация с лека хипокалорична и нискомаслена диета, е показано за лечение на пациенти с наднормено тегло - с индекс на телесна маса по-голям от 28 - и такива, свързани с други рискови фактори или пациенти със затлъстяване с ИТМ по-голям или равен до 30.

Орлистат не действа чрез инхибиране на апетита, но механизмът му на действие се основава на блокадата на стомашно-чревните липази, като по този начин предотвратява храносмилането и усвояването на мазнините, включени в диетата. Орлистатът образува ковалентна връзка със сериновите остатъци на активния център на стомашни и панкреатични липази, предотвратявайки хидролизата на липидите, предвидени в диетата и, следователно, получавайки абсорбиращи се свободни мастни киселини и моноглицериди.

Действието му в лумена на стомаха и тънките черва позволява приблизително 30% от погълнатите липиди да не се усвояват и да се изхвърлят с изпражненията, като по този начин се насърчава загубата на тегло. Следователно, той предотвратява използването на по-малко от една трета от приетите мазнини като източник на енергия или превръщането им в мастна тъкан.

От друга страна, приложението на орлистат предотвратява абсорбцията в същата пропорция на мастноразтворими витамини: A, D, E и K.

Бъдеще на борбата със затлъстяването

Тъй като не може да бъде иначе, изследванията срещу затлъстяването продължават да атакуват множество цели (аналози на лептин, модулатори на поведението, канабиноидни антагонисти, инхибитори на панкреатичната липаза, инхибитори на GRK2 протеин киназа и др.). Сред алтернативите в процес на разработка са някои като: тезофенсин (антипаркинсониан с ефект върху норепинефрин, допамин и серотонин, който е дал добри резултати като аноректик); Lorcaserin (селективен серотонинергичен, който няма адренергични ефекти); екзенатид и лираглутид (аналози на глюкагон-подобен пептид 1 [GLP-1]) и др.

Освен тях има редица изследвания, които се опитват да запълнят терапевтичната празнота при лечението срещу затлъстяване, като използват "класически" лекарства извън контекста на тяхното основно показание и по начин на приложение, който не е обичайният. Пример за това би било използването на формотерол (ново поколение антиастматик) през устата; топирамат (антимигрена) самостоятелно или в комбинация с фентермин или комбинацията от бупропион и налтрексон, често използвани за лечение на пристрастяване към тютюнопушенето и опиатите. Във всички случаи това са алтернативни предложения, които все още трябва да извървят дълъг път, преди да бъдат признати като фармакологични алтернативи срещу затлъстяването.

Поле, в което се постига силен напредък, е епигенетиката, дисциплина, която изучава ролята на някои ковалентни модификации в генетичния материал, които, без да променят подредбата на нуклеотидите, влияят върху експресията на гени (една и съща последователност на ДНК при двама индивида може или може да не се изразява в зависимост от епигенетичните белези). По този начин епигенетичното проучване на човек с наднормено тегло би позволило да се оцени рискът от развитие на затлъстяване и/или някоя от свързаните съпътстващи заболявания; прогнозира потенциалния отговор на диетично лечение; създайте ефективна персонализирана диета или, обратно, тя ще отвори вратата за промяна на епигенетичния модел на индивида чрез хранене и за регулиране на телесното му тегло по този начин.

А междувременно?

Ефективното и безопасно лечение на затлъстяването продължава да бъде важно предизвикателство в медицинската област и днес, за което различните направления на изследване са изключително привлекателни както поради техния характер, така и поради големия брой засегнати пациенти. Превенцията на затлъстяването и наднорменото тегло, както и всяко друго незаразно заболяване, пряко свързано с това състояние, е възможно и в момента е добре параметризирано.

Подкрепата и обучението, което пациентът получава, както индивидуално, така и колективно, е един от основните стълбове на тази превантивна стратегия. Излишното тегло, което характеризира тези пациенти, поддържа тясна връзка с нездравословните хранителни навици и с малко или никаква физическа активност; и двете поведения са много широко разпространени в днешните общества, чиято корекция, за предпочитане от ранна възраст, е решаваща за обръщане на тази подчертана тенденция, която разтърсва s. XXI.

Мерките, които трябва да се предприемат в тези области, са прости и въпреки че сами по себе си не водят до високи икономически разходи, резултатите от правилното им прилагане ще имат много благоприятна възвръщаемост на общите здравни разходи на обществото.

Както индивидуално, така и колективно, от съществено значение е да се популяризира и прилага концепцията за здравословна и балансирана диета, при която преобладава консумацията на плодове, зеленчуци, зеленчуци, бобови растения, пълнозърнести храни и ядки. в ущърб на храни с високо съдържание на мазнини и захар.

По същия начин, изпълнението на дейности и рутинни дейности, които включват определена физическа активност, трябва да бъдат стандартизирани. Борбата срещу заседналия начин на живот трябва да се води, от една страна, чрез насърчаване на редовни спортни практики - за предпочитане на открито -, които включват умерена, пълна и разнообразна физическа активност, а от друга, чрез включване на задачи и рутинни дейности в обикновена дейност, която включва разход на енергия (преходи за ходене, качване/слизане по стълби, домакинска работа и др.).

За да се постигне максималната им ефективност, е удобно тези навици да се прилагат от най-ранна възраст, така че да бъдат интегрирани като естествен начин на живот и да не включват допълнителни усилия от самите тях.

Мисията и задължението на обществото е да улесни постигането на тези мерки и за това то има лични, структурни и правни ресурси. Струва си да се подчертае в тази област прилагането на образователни и здравни политики и стратегии, насочени към всички засегнати сектори, насърчаване на мерки, които осигуряват или подобряват отговорния маркетинг, както и достъп до основни и здравословни храни на достъпни цени, саморегулирането на рекламни съобщения, свързани с навиците на начина на живот, участието на хранителната индустрия в разпространението на съобщения с образователно съдържание, физическата и икономическата достъпност на спортните съоръжения и др.