Въведение
В продължение на много години липопротеинът (а) [Lp (а)] се счита за сърдечно-съдов рисков фактор. Към днешна дата, поради недостатъчни научни доказателства, откриването и лечението на повишени нива на Lp (a) се извършва главно от специалисти по липиди. Основният напредък в разбирането и причинно-следствената роля на повишаването на Lp (a) при преждевременно сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) са постигнати през последните години. Тези нови открития позволиха критична оценка на доказателствата, превърнати в документ за консенсус.
Lp (a) е плазмен липопротеин, съставен от богата на холестерол LDL частица, с молекула на аполипопротеин В100 и допълнителен протеин, аполипопротеин (а), свързан чрез дисулфиден мост. Повишените нива на Lp (а) могат потенциално да увеличат риска от ССЗ: (i) чрез неговите протромботични/антифибринолитични ефекти, тъй като аполипопротеинът (a) има структурна хомология с плазминоген и плазмин, но няма активност фибринолитичен и, (ii) чрез ускорена атерогенеза като последица от отлагането на Lp (a) -холестерол в интимата или и двете. Плазмените нива на Lp (a) са сходни и при двата пола. Нивата са по-ниски при неиспанските кавказци, китайците и японците (медиани: съответно 12, 11 и 13 mg/dL); малко по-висок при испанците (медиана: 19 mg/dL) и по-висок при субекти с черна жаба (медиана: 39 mg/dL). Повече от 20 години лекарите обсъждат ролята на Lp (a).
Цели
Целите на този консенсусен документ бяха: 1) да се оцени критично Lp (а) като сърдечно-съдов рисков фактор и 2) да се посъветва относно откриването на повишени плазмени нива на Lp (a) над желаните нива и терапевтични стратегии.
Методи и резултати
Връзката между повишени нива на Lp (a) и повишен риск от ССЗ/CD, заедно с най-новите генетични открития, показва, че повишеният Lp (a), подобно на повишения LDL холестерол, е причинно свързан с преждевременното ССЗ и ЕС. Асоциацията е непрекъсната, без праг или зависимост от нивата на LDL холестерол или не-HDL холестерол. Могат ли нивата на Lp (a) да предизвикат протромботичен/антифибринолитичен ефект? тъй като аполипопротеин (а) прилича на плазминоген и плазмит, но без фибринолитична активност или ускорява атеросклерозата, тъй като подобно на LDL, частицата Lp (a) е богата на холестерол или и двете.
Авторите съветват измерването на концентрацията на Lp (a) веднъж, като се използва нечувствителен към изоформи анализ при лица с междинен или висок риск от ССЗ/коронарна болест на сърцето с ССЗ, фамилна хиперхолестеролемия, фамилна анамнеза за преждевременно ССЗ и/или Lp (a) повишена, повтаряща се ССЗ въпреки лечението със статини, > 3% риск от фатално ССЗ на 10 години съгласно европейските насоки и/или >10% риск от смърт + нефатална коронарна болест според американските насоки.
Като втори приоритет след намаляване на LDL холестерола се препоръчва да се поддържа ниво на Lp (а)
Епидемиология
Първите проспективни проучвания показват, че връзката между концентрацията на Lp (a) и риска от ССЗ може да има праг и че тази връзка може да бъде по-изразена при лица с повишен LDL холестерол. Въпреки това, поотделно, проучванията обикновено не са в състояние да оценят връзката или да направят точна оценка на относителния риск в подгрупите на изследваната популация, както и при лица с повишен LDL холестерол. Въпреки че доказателствата, получени от мета-анализите, показват потенциалното значение на Lp (a) в CD, те не предоставят достатъчно подробности за оценка на значимостта на профилактиката и лечението на този липопротеин по отношение на ССЗ.
Най-голямото досега епидемиологично проучване на Lp (a) оценява записите на 126 634 участници от 36 проспективни проучвания. Концентрацията на Lp (a) има слаба корелация с няколко известни рискови фактора: положително с общия холестерол и HDL холестерол, аполипопротеин В100 и е обратно пропорционална на триглицеридите. Нивата на Lp (a) са били с 12% по-високи при жените и с 11% по-ниски при диабетиците. Също така беше направено заключението, че нивата на Lp (a) са изключително стабилни във времето.
Всяка асоциация се променя минимално само от конвенционалните рискови фактори. Нивата на LP (a) могат да варират до 1000 пъти при отделните индивиди. Относителният риск от CD не варира значително в зависимост от пола, не-HDL холестерола или HDL холестерола, триглицеридите, кръвното налягане, диабета или индекса на телесна маса. Неотдавнашно проспективно проучване потвърди, че връзката на Lp (a) с риска от CD не зависи от други рискови фактори за ССЗ, включително нива на LDL холестерол. Няма убедителни доказателства относно по-големите вариации на риска при проучвания на чувствителни към изоформи vs. безчувствен.
В анализ, адаптиран само за възрастта и пола, връзката на повишен Lp (a) с повишен риск от исхемична цереброваскуларна катастрофа (CVA) е по-слабо изразена, отколкото при CD. Въпреки това, относително слабата връзка с исхемичен инсулт може да се дължи на етиологичната хетерогенност на инсулта, т.е. асоциацията при атеротромботичен инсулт може да бъде разредена от по-слаба асоциация или защото няма връзка с други подвидове инсулт.
В обобщение, повишението на Lp (a) има тясна и специфична връзка с риска от ССЗ. Асоциацията е непрекъсната в рамките на праг и не зависи от повишени нива на LDL холестерол или не-HDL холестерол, или от нивата или наличието на други сърдечно-съдови рискови фактори.
Генетика
Плазмените нива на Lp (а) се определят предимно генетично чрез вариация в гена на аполипопротеин (а), което прави този ген идеален за използване в рандомизационни проучвания на Мендел за изследване дали генетично повишените нива на Lp (а) влияят през целия живот като причина за ССЗ . По аналогия фамилната хиперхолестеролемия с мутации в LDL рецепторите или гените на аполипопротеин В има генетично повишени нива на LDL холестерол и преждевременно ССЗ, факт, който помага да се покаже, че повишените нива на LDL холестерол представляват пряка причина за атеросклероза и ССЗ.
Менделско рандомизационно проучване се нуждае от три вида данни, за да получи доказателства за причинно-следствена връзка между повишен плазмен Lp (a) и преждевременно ССЗ. Повишените плазмени нива на Lp (a) са свързани с повишен риск от ССЗ. От друга страна, в човешките популации има генетични вариации, които биха обяснили съществуването на големи варианти на плазмените нива на Lp (a): тази генетична вариация е известна от много години, особено полиморфизмът от тип 2, съответстващ на типа крингъл. IV, което води до променлив брой от 2 до> 40 повторения, което е обратно свързано с плазмените нива на Lp (a). Следователно, колкото по-малко се повтаря гена на аполипопротеин (a), толкова по-високи са плазмените нива на Lp (a). Генетичните вариации ще бъдат пряко свързани с риска от ССЗ По-ранни по-малки проучвания за контрол на случаите (n 95, съответно, спрямо нивата в процентили) 3% риск от фатален ССЗ на 10 години съгласно европейските насоки и,
(ТРИОН) >10% риск при 10 години фатален и/или нефатален CD, съгласно американските насоки.
Измерванията ще бъдат повторени само ако трябва да започне лечение на повишени нива на Lp (a), за да се оцени терапевтичният отговор.
Желани нива
Клинични и научни доказателства показват причинно-следствена връзка между повишените нива на Lp (a) и повишения риск от ССЗ, така че е необходимо да се установят желаните нива. Тълкуването на причинно-следствената връзка трябва да има 5 вида доказателства и 3 вида доказателства при хората (епидемиологични, генетични и от международни изследвания). 5-те критерия за повишени нива на LDL холестерол са добре документирани и има съгласие относно тяхната причинно-следствена връзка.
Въз основа на същите тези критерии, повишените нива на Lp (a) също вероятно ще бъдат причина за повишен риск от ССЗ. За предпочитане препоръчителните нива трябва да бъдат подкрепени с доказателства от мета-анализи на рандомизирани, контролирани проучвания, предназначени да изследват терапевтичната полза. Желаните нива на LDL холестерол се основават на доказателства от работата със статини. За Lp (а) доказателствата са по-малко ясни; мета-анализ на рандомизирани и контролирани интервенционни проучвания, документирал доброто лечение на ниацин (= никотинова киселина).
За да се понижи плазменият Lp (a) като втори приоритет след намаляване на общия холестерол и LDL, препоръчителното ниво е под 80-ия процентил (по-малко от? 50 mg/dL). Що се отнася до намаляването на LDL, препоръчва се лечение на повишени нива на Lp (a) при хора без ССЗ/СД или диабет, които представляват висок междинен риск от ССЗ/СД.
Ако лечението със статини при човек с Lp (a)> 50 mg/dl, но без ССЗ или диабет намалява абсолютния риск от фатален ССЗ a Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на вашите колеги или да изразите своите мнение. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук