Нефрологията е официалното издание на Испанското общество по нефрология. Списанието публикува статии за основни или клинични изследвания, свързани с нефрологията, високото кръвно налягане, диализата и бъбречната трансплантация. Списанието следва разпоредбите на системата за партньорска проверка, така че всички оригинални статии се оценяват както от комисията, така и от външни рецензенти. Списанието приема статии, написани на испански или английски език. Нефрологията следва стандартите за публикуване на Международния комитет на редакторите на медицински вестници (ICMJE) и Комитета по етична публикация (COPE).

магнезиева

Индексирано в:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus и SCIE/JCR

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Магнезият е най-разпространеният извънклетъчен катион в човешкото тяло и вторият най-разпространен вътреклетъчен след калий. Той е от съществено значение за трансфера, съхранението и оползотворяването на енергия като регулатор и катализатор за повече от 300 ензимни системи. Хипомагнезиемията може да доведе до различни метаболитни аномалии и клинични последици. Това може да се дължи на дисбаланса между чревната абсорбция и бъбречната екскреция. Основната последица, пряко свързана с хипомагнезиемията, е сърдечно-съдовите аритмии, дължащи се на вторична хипокалиемия, и ако не бъдат разпознати и лекувани, тя може да бъде фатална. В тази статия ние разглеждаме хипомагнезиемията с акцент върху молекулярните механизми, отговорни за магнезиевата хомеостаза, диференциална диагноза и лечение, за да опишем клиничните и биохимичните прояви и генетичния дефект в семейство, засегнато от синдрома на Gitelman.

При средното хранене се поглъщат 360 mg (15 mmol) елементарен магнезий. Дневната нужда от елементарен магнезий е 0,15 до 0,20 mmol/kg. Богатите източници на магнезий включват зърнени храни, зърнени храни, ядки, бобови растения, шоколад, зелени зеленчуци и някои видове месо и морски дарове. Обикновено само 50% от хранителния магнезий се абсорбира от стомашно-чревния тракт, главно от проксималната йеюнум и илеус. Около 40 mg/ден магнезий също се секретира в червата и от тях само 20 mg се реабсорбират в дебелото черво и ректума.

Абсорбцията на магнезий в илеума се осъществява чрез два процеса:

Първият е активен и наситен процес, който представлява основният път на транспортиране на магнезий. Това се осъществява чрез магнезиевия канал TRPM6 1,2,3 (преходен рецепторен потенциал меластатин). Вторият механизъм, който е пасивен и ненаситен, се осъществява през парацелуларния път 1,2 .

Магнезият е от съществено значение при трансфера, съхранението и оползотворяването на енергия, регулира и катализира повече от 300 ензимни системи. Следователно хипомагнезиемията може да доведе до различни метаболитни аномалии и клинични последици, причинени от дисбаланс между стомашно-чревната абсорбция и бъбречната екскреция на магнезий. Основната проява на хипомагнезиемия са сърдечните аритмии, които, ако не бъдат разпознати и лекувани, могат да бъдат фатални.

80% от магнезия в плазмата се филтрира от гломерула, от които 95% се реабсорбира от нефрона. За разлика от други йони, тръбната абсорбция на магнезий се появява главно в дебелата верига на Henle, което е 60 до 70% от общия филтриран. Проксималната тубула абсорбира само 15-25% от филтрирания магнезий; от своя страна дисталната тубула абсорбира 5-10% от филтрирания магнезий, но се счита за крайното място за контрол при регулирането на магнезия 1. В дебелата верига на Henle магнезият се реабсорбира пасивно с калций през парацелуларния път, образуван от тесни междуклетъчни връзки 4-6. Движещата сила зад тази реабсорбция е електрическият градиент, генериран от реабсорбцията на натрий чрез Na +/K +/2Cl - (NKCC2) котранспортер. Парацелин-1, известен също като клаудин-16, е идентифициран като съставен протеин на тези стегнати междуклетъчни връзки 4-6 .

В дисталната тубула магнезият се реабсорбира чрез активен механизъм, включващ магнезиевия канал TRPM6 7. Механизмът на транспортиране на магнезий в базолатералната мембрана на дебелата верига на клетките на Henle и дисталния канал е неизвестен. Транспортът на магнезий в тази мембрана трябва да бъде срещу електрохимичен градиент. Повечето проучвания сочат към натриев зависим обменен механизъм, който би бил благоприятстван от ниските вътреклетъчни концентрации на натрий, генерирани от Na +/K + -ATPase 8 помпата. .

ФАКТОРИ, ВЛИЯВАЩИ НА ЕКСРЕЦИЯТА НА МАГНЕЗИЙ ОТ БЪБРЕЦА

1. Плазмената концентрация на магнезий е основният регулатор на екскрецията на магнезий в бъбреците. Хипермагнезиемията инхибира реабсорбцията на магнезий в дебелата верига на Henle, докато хипомагнезиемията я стимулира. Плазмената концентрация на калций има подобен ефект. Хипермагнезиемията и хиперкалциемията инхибират реабсорбцията на магнезий чрез активиране на сензора за калциев рецептор в клетките на дебелия контур на Henle и дисталния канал Когато магнезият или калцият активират рецептора, се стимулира образуването на производно на арахидонова киселина, което обратимо инхибира калиевите канали в дебелата верига на Henle. Калиевата секреция има две функции: първо, осигурява калий за реабсорбция на натрий и хлор чрез NKCC2 котранспортера и, второ, той се намесва в производството на електрически градиент, необходим за пасивното реабсорбция на магнезий и калций 9. Следователно, инхибирането на калиевите канали в дебелия контур на Henle би намалило както транспорта на натрий, така и пасивната реабсорбция на магнезий и калций 10,11 .

2. Обемът на извънклетъчната течност също влияе върху отделянето на магнезий. Разширяването на обема инхибира реабсорбцията на магнезий в дебелия контур на Henle, вероятно поради увеличаване на натриевия товар и, следователно, намаляване на електрическия градиент, което благоприятства парацелуларния транспорт на магнезия.

3. Промените в скоростта на гломерулна филтрация също могат да повлияят на бъбречната екскреция на магнезий. Когато скоростта на гломерулна филтрация намалява и, следователно, филтрираният магнезиев товар, реабсорбцията на магнезий намалява.

4. Изчерпването на фосфатите намалява реабсорбцията на магнезий по неизвестен механизъм.

5. Хроничната метаболитна ацидоза причинява бъбречна загуба на магнезий, докато хроничната метаболитна алкалоза предизвиква обратен ефект. Хроничната метаболитна ацидоза намалява експресията на магнезиевия канал TRPM6 в дисталния канал, намалявайки реабсорбцията на магнезий в това място. Хроничната метаболитна алкалоза увеличава експресията на този канал, което води до обратен ефект.

Няколко хормона, включително 1,25 (OH) 2 витамин D, паратиреоиден хормон, калцитонин, глюкагон, алдостерон, антидиуретичен хормон, инсулин, простагландин Е 2 и катехоламини увеличават реабсорбцията на магнезий в дебелата верига на Henle и дисталния канал. Механизмът е неизвестен, но се смята, че в много случаи това би било свързано с увеличаването на вътреклетъчния сАМР. В допълнение, скорошни проучвания показват, че 1,25 (OH) 2 витамин D 3 също ще доведе до увеличаване на експресията на парацелин-1 чрез активиране на транскрипционния фактор PPAR и последващото му свързване със специфичния елемент на отговор PPRE в промотора регион на hPCLN-1 гена.

ПРИЧИНИ ЗА ХИПОМАГНЕЗЕМИЯ

Хипомагнезиемията може да бъде причинена от четири патофизиологични механизма:

Намален прием

Намаленият прием рядко причинява дефицит на магнезий, тъй като повечето храни съдържат значителни количества от този елемент и бъбрекът е в състояние да се адаптира и да съхранява магнезия много ефективно. Въпреки това, хипомагнезиемия може да се появи при три групи пациенти: пациенти с недохранване, пациенти с алкохол и пациенти, на които се дава пълно парентерално хранене за дълги периоди.

Транслокацията на магнезия от извънклетъчната към вътреклетъчната е често срещана причина за хипомагнезиемия. Това може да се случи при така наречения синдром на гладната кост, при който магнезият се отлага в костта. Този синдром се появява при пациенти с хиперпаратиреоидизъм след претърпяна паратиреоидектомия или при пациенти с хипертиреоидизъм след тиреоидектомия.

Хипомагнезиемия може да възникне и поради хиперинсулинемия по време на лечение на диабетна кетоацидоза, при синдром на повторно хранене или по време на интравенозно приложение на декстроза.

Промени в абсорбцията на магнезий в червата могат да възникнат като последица от диария по каквато и да е причина или поради хирургична резекция на червата. Пациентите с илеостомии могат да развият хипомагнезиемия, тъй като има известно реабсорбция на магнезий в дебелото черво.

Хипомагнезиемията с вторична хипокалциемия (HHS) е автозомно-рецесивно разстройство, характеризиращо се с тежка хипомагнезиемия, свързана с хипокалциемия. Патофизиологията на хипомагнезиемията в този обект е свързана с дефект в реабсорбцията на магнезий в червата и в дисталния канал. Наскоро мутациите в гена TRPM6, който изразява TRPM6 магнезиевия канал, бяха идентифицирани като основна генетична промяна 8 .

Няколко наследствени тубулни аномалии са отговорни за загубата на магнезий в урината. Синдромът на Gitelman е автозомно-рецесивно разстройство, причинено от мутации в гена SCL12A3, който експресира NaCl котранспортера (NCCT) в дисталния канал. Този синдром се характеризира с хипокалиемия, хипомагнезиемия и хипокалциурия, свързани с метаболитна алкалоза. Хипомагнезиемията присъства при повечето пациенти със синдром на Gitelman и в миналото се предполагаше, че е свързана с дефекта в котранспортера на NCCT, но точният механизъм не беше известен. Наскоро някои проучвания показват, че загубата на магнезий се дължи на намаляването на експресията на магнезиевия канал TRPM6 в дисталния канал 12-16 .

От петте варианта на синдрома на Бартър, само класическият или тип III синдром на Бартър е свързан с хипомагнезиемия. Този вариант на синдрома на Бартър се причинява от мутации в гена CLCNKB, който експресира хлорния канал CLC-Kb, разположен върху базолатералната мембрана на дебелата верига на Henle и дисталния канал. Този канал медиира потока на хлор в интерстициума. Механизмът на хипомагнезиемията при този синдром е неизвестен.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ НА ХИПОМАГНЕЗЕМИЯ

Повечето пациенти с хипомагнезиемия нямат симптоми. Симптомите на хипомагнезиемия не се проявяват, докато плазмената концентрация на магнезий не падне под 1,2 mg/dl. Освен това, хипомагнезиемията се придружава от други електролитни изменения, като хипокалиемия и хипокалциемия, което затруднява разграничаването на клиничните прояви 17-20, свързани само с дефицит на магнезий. Клиничното представяне на синдрома на Gitelman е много хетерогенно, с фини симптоми като замайване или световъртеж, мускулна слабост, мускулни крампи и болка, болки в ставите, умора или умора 21-25 .

Хипокалиемията е често срещана находка при пациенти с хипомагнезиемия, срещаща се в 40-60% от случаите. Отчасти това се дължи на основното заболяване, което причинява загуби както на магнезий, така и на калий, което се случва например при пациенти, приемащи диуретици, или при пациенти с диария. В действителност обаче основният механизъм на хипокалиемия, причинена от хипомагнезиемия, е свързан с присъщите биофизични свойства на каналите ROMK126, които медиират секрецията на калий в дебелата верига на Henle. Каналите ROMK1 са вътрешни токоизправителни калиеви канали, което означава, че те имат по-висока проводимост за калий, който тече в клетката, отколкото за калий, изтичащ от клетката. Механизмът на тази преференциална проводимост в клетките е резултат от свързването и последващото блокиране на калиевата проводимост извън клетката чрез вътреклетъчен магнезий и полиамини. Намаляването на вътреклетъчния магнезий в резултат на дефицит на магнезий би довело до намаляване на вътрешното коригиране и следователно до увеличаване на проводимостта на калий извън клетката, с последваща загуба на калий и хипокалиемия.

Във всеки случай, индуцираната от хипомагнезиемия хипокалиемия се характеризира с това, че не е устойчива на лечение с калиеви добавки и може да бъде коригирана само с корекция на дефицита на магнезий.

Хипомагнезиемията може също да предизвика хипокалциемия. Това обикновено се случва, когато хипомагнезиемията е тежка (ГЕНЕТИЧНО ПРОУЧВАНЕ

Основният дефект при тази патология е инактивираща мутация в гена SLC12A3, разположен в хромозома 16, който кодира чувствителния към тиазид Na-Cl транспортер на дисталния извит тубул 27-32. Мутацията на интрон 9 + 1G> T е характерна за циганската етническа група. В нашия случай изследването е проведено върху пациентката и нейните братя и сестри.

Представяме случая на 8-годишно циганско момиче, което, тъй като преди това е било здраво, е било насочено към консултацията за непрекъсната и дифузна болка в корема от няколко часа еволюция, придружена от повръщане, ниска степен на треска и дизурия. Таблица 1 показва лабораторните стойности в кръвта и урината при диагностициране.

При генетичното проучване на пациентката е установено, че тя е хомозиготна за интронната мутация 9 + 1G> T в гена SLC12A3 33-39 .

Проведено е фамилно генетично проучване със следните резултати:

- Брат 1: хомозиготен за мутацията.
- Сестра 2: нормален хомозигот, не-носител.
- Сестра 3: хетерозиготна, носител на мутацията.

ДИАГНОСТИКА НА ХИПОМАГНЕЗЕМИЯТА

Най-простият начин за оценка на дефицита на магнезий е чрез измерване на плазмената концентрация на магнезий 40-43. В това отношение има две важни съображения. 30% от магнезия се свързва с албумин; следователно хипоалбуминемията може да доведе до „псевдохипомагнезиемия“. От друга страна, най-голямото количество магнезий в тялото се намира във вътреклетъчното отделение. Следователно, човек може да има нормална плазмена стойност на магнезия и въпреки това да има вътреклетъчен дефицит на магнезий и да има признаци на хипомагнезиемия 44-47; Това е известно като функционален дефицит на магнезий. Свободният йонизиран магнезий в плазмата е физиологично активната форма и освен това формата, която най-добре отразява вътреклетъчните запаси от магнезий. За съжаление, настоящата клинична практика няма лабораторен тест, който да измерва плазмените концентрации на свободен магнезий.

Един от начините за оценка на функционалния дефицит на магнезий при пациенти с нормални плазмени концентрации на магнезий, но със съмнение за дефицит на магнезий, е чрез измерване на плазмения магнезий след натоварване с магнезий. Първо се измерва 24-часовата базална екскреция на магнезий в урината. След това се прилага инфузия от 7,5 g магнезиев сулфат за 8 часа и след това екскрецията на магнезий се измерва в рамките на 24 часа. Ако пациентът отделя ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПОМАГНЕЗЕМИЯ

По принцип пациентите с хипомагнезиемия трябва да следват диета, богата на магнезий и причината за хипомагнезиемията трябва да се лекува, ако е възможно 48 .