лечение

В
В 		В

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO

Свързани връзки

  • Подобно в SciELO

Дял

Списание Herediana Medical

версия В он-лайн В ISSN 1729-214X

Rev Med Hered - том 24, номер 3, Лима, юли/септември, 2013 г.

Медицинско лечение на остър панкреатит

Медицинско лечение на остър панкреатит

Пазар на Хорхе Уерта-Тенорио (1)

(1) Гастроентеролог. Професор в Медицинския факултет на Алберто Уртадо. Перуански университет Cayetano Heredia. Лима Перу.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Панкреас, панкреатит, индекс APACHE. (Източник: DeCS BIREME)

Преглеждаме последните постижения в медицинското лечение на остър панкреатит. Те се основават на промени, вариращи от повишени познания по патофизиологията и клинично развитие на техники за лечение на усложнения. Признаването на лоша прогноза при упорита органна недостатъчност (повече от 48 часа) и бавното развитие без тежест на пациентите с локални усложнения предефинира класификацията на панкреатита, като стратифицира пациента с лека, умерена и тежка форма. От многото налични оценки на тежестта за прогнозиране на тежестта, APACHE II и BISAP демонстрират по-голяма стойност за работата, извършена в Перу. Използването на енергична хидратация, за да се избегне увреждане на нивото на микроциркулацията на панкреаса, ранното ентерално хранене, когато предсказва тежко или продължително заболяване в допълнение към наркотичната аналгезия, са някои от мерките, препоръчвани в настоящето. Също така обсъждам доказателствата за хранене с твърда, а не течна диета на пациенти с лек панкреатит. И накрая, доказателствата за безопасност и добри резултати от ендоскопската некросектомия са представени като алтернатива на хирургичната некросектомия.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Болест на панкреаса, панкреатит, APACHE. (Източник: MeSH NLM)

Медицинското лечение на остър панкреатит продължава да бъде поддържащо лечение, лечение на усложнения и изчакване на разрешаването на системния възпалителен процес. Напредъкът в медицинския мениджмънт се основава на по-голямо познаване на патофизиологията и клиничния курс, което доведе до по-добро поддържащо управление и разработване на техники, които подобриха лечението на усложненията.

Разпознават се две фази, ранната фаза, която обикновено обхваща първата седмица на заболяването, е белязана от системния отговор на пациента към каскадата на възпалението, клинично проявен като синдром на системния възпалителен отговор (SIRS), когато този отговор е постоянен има висок риск от представяне на органна недостатъчност в ранен стадий, което има много висок риск от смърт. Повечето пациенти обаче нямат постоянни SIRS и се възстановяват, без да преминат към късната фаза. Късната фаза се характеризира с постоянство на признаци на възпаление или с наличие на локални усложнения, не се среща при пациенти с лек панкреатит (1).

След това ще споменем точките, при които през последните години има промени както в стратификацията, така и в управлението на пациенти с остър панкреатит:

Класификация на острия панкреатит

Консенсусът от Атланта през 1992 г. унифицира критерии за диагностика и класификация на острия панкреатит. Състоянието беше стратифицирано като леко или тежко, като беше тежко такова, което представляваше локални или системни усложнения, но умерените стадии не бяха разпознати, където въпреки че имаше усложнения, рискът от смърт не беше толкова висок, колкото при тежък панкреатит.

Понастоящем се счита, че основната точка за отбелязване на тежестта е наличието на персистираща органна недостатъчност (> 48 часа), но се признава, че има група пациенти, които могат да имат преходна органна недостатъчност, по-малко от 48 часа и които имат добра прогноза, освен това друга група, която представя локални усложнения като остри колекции, некроза и че въпреки че имат бавно и продължително възстановяване, те не причиняват органна недостатъчност. В ревизията на консенсуса от Атланта от 2013 г. (2) панкреатитът се класифицира като лек, ако не представлява органна недостатъчност или локални или системни усложнения, умерен, ако представлява преходна органна недостатъчност (по-малко от 48 часа) или системни усложнения или помещения в отсъствието на органна недостатъчност и тежък панкреатит, който представлява персистираща органна недостатъчност, която може да бъде единична или многоорганна недостатъчност (Таблица 1). Пациентите с органна недостатъчност обикновено имат едно или повече локални усложнения. Пациентите, които развиват органна недостатъчност през първите дни на заболяването, са изложени на повишен риск от смъртност, отчитат се смъртности между 36 и 50%. Развитието на заразена некроза при пациенти с персистираща органна недостатъчност е свързано с много висока смъртност.

Определение за органна недостатъчност при остър панкреатит .

За да се определи органна недостатъчност при остър панкреатит, трябва да има сърдечносъдово, дихателно или бъбречно засягане. Резултат 2 или повече в модифицираната класификация на Маршал (Таблица 2), определя органна недостатъчност по прост начин.

Резултати за тежест

Въпреки че наличието или липсата на органна недостатъчност е това, което определя пациента с тежък панкреатит, резултатите са полезни за ранен скрининг на кой пациент се нуждае от интензивно лечение, ранно ентерално хранене или допълнителни диагностични тестове. Традиционно оценката на Рансън се използва като първата оценка за прогнозиране на тежестта. Все повече резултати се отчитат в литературата и често е трудно да се реши кой да се използва. В службата по гастроентерология на болницата Nacional Cayetano Heredia, ние оценихме полезността на хемоконцентрацията, Ranson, APACHE II и нова оценка на BISAP, за да определим кой е най-добрият предиктор за тежестта. Ясно е, че резултатите от APACHE II са тези, които препоръчваме да използвате днес (3,4). Резултатът APACHE II, първоначално създаден за пациенти в интензивно отделение, но в момента е най-широко използван като предиктор за тежестта. Резултатът BISAP е нов резултат, с по-малко параметри за оценка, но с еднаква полезност (5) (Таблица 3).

Агресивната реанимация се счита за критична, за да се избегне увреждане на микроциркулацията на панкреаса, но малко изследвания оценяват нейната роля. Банки (6) установиха, че пациентите с по-голяма хемоконцентрация, т.е. по-дехидратирани, имат по-тежък панкреатит. Препоръчва се реанимация с обеми между 500 до 1000 куб. См на час в продължение на няколко часа на пациенти, които пристигат с изчерпване на обема, при пациенти, които клинично изглеждат добре, но имат признаци на загуба на извънклетъчни течности, те трябва да имат заместител от 300 до 500 кубика на час. При тези, които нямат прояви на изчерпване, те трябва да се хидратират с 250 до 350 кубика на час; регулирането на нивото на хидратация трябва да се извършва на всеки 1 - 4 часа (7). Американският колеж по гастроентерология (CAG) и Американската гастроентерологична асоциация (AGA) в своите насоки за лечение на панкреатит посочват важността на енергичната хидратация, дори повече от 5 литра на ден, но не посочват как трябва да се прилагат тези течности (8.9). В таблица 4 можете да видите различни препоръки за енергична хидратация, които дават някои отзиви за остър панкреатит.

Използване на профилактични антибиотици

Рискът, който пациентите с остър панкреатит имат от развитие на инфекция при некроза и неговата лоша прогноза, доведе до използването на антибиотична профилактика. Въпреки това, мета-анализ, който включва 7 проучвания и 2 двойно-слепи клинични проучвания, заключава, че антибиотичната профилактика няма полза за предотвратяване на инфекция от некроза или смъртност (10). Насоките на CAG не препоръчват използването на профилактични антибиотици; насоките на AGA обаче го препоръчват, когато некрозата е по-голяма от 30% от панкреаса. При съмнение за инфекция може да се започне с антибиотици и да се направи фина пункция на панкреатичната некроза за бактериологично култивиране; Кръвни култури, култури от урина и секреция в зависимост от случая и ако културите са отрицателни, антибиотиците трябва да бъдат преустановени, ако са положителни, те се поддържат в продължение на 14 дни (8,9,11,12).

Има 2 важни аспекта по отношение на храненето при остър панкреатит: Първият е ранното използване на ентерално хранене при пациента, за когото се прогнозира еволюция до тежест или продължително заболяване. В рецензията на Петров и сътр. (13) се стига до заключението, че използването на ентерално и парентерално хранене при пациенти с остър панкреатит е по-добро, отколкото да не се дава хранителна добавка и че ентералното хранене има по-малък риск от инфекции в сравнение с парентералното хранене.

От друга страна, традиционно формата на хранене при лек остър панкреатит първоначално беше с бистри течности и ако имаше толерантност, постепенно се преминаваше към твърди диети. Когато е сравнена еволюцията на пациенти с лек остър панкреатит, които са получили диета с бистри течности спрямо твърда диета с ниско съдържание на мазнини през първия ден на хранене, е установено, че въпреки че няма разлика във времето на хоспитализация и на двете групи, даването на солидна диета е безопасен метод за хранене и дава по-голям брой калории (14). В мета-анализ, който включва 3 рандомизирани проучвания по тази тема и включва 362 пациенти и включващ твърда диета, мека диета и течна диета, се стигна до заключението, че нетечните диети (твърди и меки) постигат време на хоспитализация по-малко от приблизително 1 ден, но не повлиява рецидивите на болката (15). Въз основа на тези резултати, повторното хранене при лек остър панкреатит може да се направи с твърди диети с ниско съдържание на мазнини, безопасно и ефективно от първия ден на хранене, след като илеусът бъде решен и пациентът не проявява болка или гадене.

Важна промяна в управлението на панкреатита е да бъде по-консервативен при хирургичните показания при пациенти с тежък панкреатит. Ясната индикация за извършване на некросектомия е наличието на инфекция (доказана като наличие на газ в томографията или чрез наличие на микроби в Грам или култура) в некрозата, в контекста на клинична картина на лоша еволюция.

С увеличеното използване на ендоскопска ултрасонография и използването на по-инвазивна ендоскопия се оценява ефикасността и безопасността на ендоскопската некросектомия. В клинично изпитване, проведено в Холандия, ендоскопската некросектомия показа по-нисък провъзпалителен отговор (измерен като стойност на интерлевкин 6) и представи по-малко усложнения след процедурата в сравнение с хирургичната некросектомия.

В друго проучване, при което са проследени пациенти, претърпели ендоскопска некросектомия между 1999 и 2005 г., е установено, че ефикасността на интервенцията е добра, със смъртност от 7,5% (Таблица 5). Все още има още проучвания за определяне на ролята на ендоскопската некросектомия, перкутанното управление срещу хирургичната некросектомия, което в момента е стандартното управление.

Фигура 1 показва блок-схема, която се опитва да обобщи първоначалното медицинско лечение на остър панкреатит, в съответствие с дискутираните точки.

1. Cruz-Santamaría DM, Taxonera C, Giner M. Актуализация на патогенезата и клиничното лечение на остър панкреатит. World J Gastrointest Pathophysiol. 2012; 3 (3): 60-70. [Връзки]

2. Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Работна група за класификация на острия панкреатит. Класификация на острия панкреатит 2012: Преразглеждане на класификацията и дефинициите в Атланта с международен консенсус. 2013; 62 (1): 102-111. [Връзки]

3. Chavarría Herbozo CM, Espinoza Ríos JL, Kawano Kobashigawa DA, Huerta-Mercado J, et al. Хемоконцентрация, Apache II и Ranson като ранни предиктори на тежестта при пациенти с остър панкреатит в болница в Лима-Перу. Rev Gastroenterol Перу. 2011; 31 (1): 26-31. [Връзки]

4. Surco Y, Huerta-Mercado J, Pinto J, et al. Ранни предиктори на тежестта при остър панкреатит. Rev Gastroenterol Перу. 2012; 32 (3): 241-50. [Връзки]

5. Papachristou GI, Muddana V, Yadav D, et al. Сравнение на резултатите на BISAP, Ranson®, APACHE-II и CTSI при прогнозиране на органна недостатъчност, усложнения и смъртност при остър панкреатит. Am J Gastroenterol. 2010; 105 (2): 435-41. [Връзки]

6. Baillargeon JD, Orav J, Ramagopal V, Tenner SM, Banks PA. Хемоконцентрацията като ранен рисков фактор за некротизиращ панкреатит. Am J Gastroenterol. 1998; 93 (11): 2130-4. [Връзки]

7. Gardner TB, Vege SS, Pearson RK, Chari ST. Течна реанимация при остър панкреатит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008; 6 (10): 1070-6. [Връзки]

8. Банки PA, Freeman ML. Комитет за параметри на практиката към Американския колеж по гастроентерология. Практически указания при остър панкреатит. Am J Gastroenterol. 2006; 101 (10): 2379-400. [Връзки]

9. Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Clinical Practice and Economics Committee; Технически преглед на AGA Institute за остър панкреатит. Гастроентерология. 2007; 132 (5): 2022-44. [Връзки]

10. Ву BU, Конуел DL. Остър панкреатит, част I: подход към ранното лечение. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8 (5): 410-6. [Връзки]

11. Fisher JM, Gardner TB. „Златните часове“ на лечението при остър панкреатит. Am J Gastroenterol. 2012; 107 (8): 1146-50. [Връзки]

12. Maraví Poma E, Laplaza Santos C, Gorraiz López B, et al. Клинични пътеки при остър панкреатит: препоръки за ранно мултидисциплинарно лечение. Научен комитет на SEMICYUC. Работна група по инфекциозни болести (GTEI-SEMICYUC). Med Intensive. 2012; 36 (5): 351-7. [Връзки]

13. Петров М, Р. Пилипчук, Емелянов Н.В. Систематичен преглед: Хранителна подкрепа при остър панкреатит. Aliment pharmacol ther 2008; 28: 704-712. [Връзки]

14. Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, Maurer R, McManus K, Banks PA. Проспективно, рандомизирано проучване на бистри течности спрямо нискомаслена твърда диета като първоначално хранене при лек остър панкреатит. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5 (8): 946-51. [Връзки]

15. Meng WB, Li X, Li YM, Zhou WC, Zhu XL. Три първоначални диети за лечение на лек остър панкреатит: мета-анализ. Свят J Gastroenterol. 2011; 17 (37): 4235-41. [Връзки]

16. Bakker OJ, van Santvoort HC, van Brunschot S, et al. Ендоскопска трансгастрична срещу хирургична некросектомия за инфектиран некротизиращ панкреатит: рандомизирано проучване. ДЖАМА. 2012; 307 (10): 1053-61. [Връзки]

17. Seifert H, Biermer M, Schmitt W, et al. Транслуминална ендоскопска некросектомия след остър панкреатит: многоцентрово изследване с дългосрочно проследяване (проучването GEPARD). Червата. 2009; 58 (9): 1260-6 [Връзки]