ВОЕННА УЧЕБНА БОЛНИЦА "MARIO MUÑOZ MONROY". УБИЙСТВА.
Остър панкреатит
Остър панкреатит

панкреатит

ВЪВЕДЕНИЕ

ДИСКУСИЯ

Остър панкреатит може да се определи като остър процес на панкреаса с променливо засягане на други регионални тъкани или отдалечени органи. Той е разделен на:

? Лек остър панкреатит, при който има минимална органна дисфункция и е придружен от пълно възстановяване (оток, интерстициален).
? Тежък остър панкреатит, е свързан с полиорганна недостатъчност и/или локални усложнения като некроза, абсцес или псевдокиста.

На гореспоменатата среща в Атланта бяха определени други важни концепции:

- Остро събиране на течности: Възниква рано в хода на острия панкреатит, локализира се в панкреаса или близо до него и винаги липсва гранулационна стена или фиброзна тъкан. Те се срещат често при пациенти с тежки симптоми в 30 до 50% от случаите, въпреки че повече от половината от тях се връщат спонтанно. Точният им състав не е известен и наличието на бактерии е променливо. Той се различава от псевдокистата и панкреатичния абсцес по това, че няма определена стена. (5)

- Панкреатична некроза: Определя се като наличие на фокална или дифузна област на нежизнеспособен панкреас на панкреаса, което обикновено се свързва с тежка перипанкреатична некроза. Неговата вероятност за съществуване се увеличава с нарастването на клиничната тежест, което налага обективна проверка на неговото присъствие. Понастоящем Dynamic CT е златният стандартен тест за неговата диагноза (глобален капацитет над 90%), въпреки че не бива да се счита за безпогрешен, както и други алтернативни тестове като магнитен резонанс и някои биохимични тестове, които се считат за маркери на панкреатична некроза като.

? С-реактивен протеин.
? Полиморфнонуклеарна еластаза.
? Трипсиноген активиращ пептид.

Критериите за томографска диагностика се основават на фокални или дифузни маргинални области, които не увеличават паренхима на панкреаса и които са по-големи от 3 cm или които включват повече от 30% от областта на панкреаса. Това е показано по два различни начина:

1- Плътност по-малка от 50 единици Hounsfield се счита за зона на некроза (нормална 50 до 150 HU).
2- По-малка плътност на панкреаса в сравнение с далака (обикновено няма разлика)

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Честотата изглежда се е увеличила през последните времена, достигайки между 5 и 11 случая на 100 000 жители годишно, което варира в зависимост от използваните диагностични критерии и географските райони, както и възможната честота на основните етиологични фактори, което също влияе разпределението по пол. Има по-голяма еднородност по отношение на възрастта, средната стойност на която е между 30 и 70 години, но може да се види на всяка възраст, въпреки че е рядка в детството. (9-12)

ЕТИОЛОГИЯ

В нейната етиология са включени множество фактори:

Твърди се, че жлъчният рефлукс, произведен от временното или трайно ударяване на камък на нивото на сфинктера на Оди, би стартирал процеса на автолиза на панкреаса, но изглежда, че жлъчката, освен ако преди това не е заразена, не е в състояние на активиране на панкреатичните зимогени. Друга хипотеза предполага, че благоприятствано преминаването на камъните през ампулата на Váter, рефлуксът на дуоденалния сок към Wirsung ще бъде отговорен за инициирането на процеса поради съдържанието на ензими (ентерокиназа) и богатството му на бактерии. Друга теория се позовава на хиперпресия в панкреатичното дърво поради запушване.

Алкохолът би предизвикал панкреатит чрез:

- Директно токсично действие върху клетките на панкреаса (той или неговите метаболити, главно ацеталдехид)
- Хиперсекреторен ефект, повишено налягане поради спазъм или оток на Оди (протеинови утайки)
- Промени в липидите, вторични за алкохола (високи концентрации на свободни мастни киселини, които увреждат клетката чрез пряко действие).

60 до 85% от случаите реагират на етиологията на камъни в жлъчката или алкохол. В 10% са идентифицирани някои от останалите предложени фактори. В останалото не се намира причинно-следствено обяснение.

ПАТОГЕНИЯ

КЛИНИЧНА КАРТИНА

В тежки случаи става очевидно влошаване на дишането и хемодинамиката с полиорганна недостатъчност.

ДИАГНОСТИКА

В допълнение към фона и клиничната картина, в които се появяват описаните по-горе аспекти, диагнозата се допълва от лабораторни тестове и техники за изображения:

Лабораторни данни:

Левкоцитоза с лява смяна

Повишен хематокрит поради дехидратация, причинена от секвестрация в третото пространство, въпреки че хемоглобинът и хематокритът също могат да бъдат намалени поради хематични загуби.

Хипергликемия при 50% от пациентите поради повишена секреция на глюкагон.

Калцият намалява в 3 до 30% от случаите.

Повишена ganmaglutaryltranspeptidase, ако билиарна етиология.

Други лабораторни изследвания, които трябва да бъдат извършени: магнезий, коагулограма, йонограма, газометрия, липидограма.

Техники за изобразяване:

Rx. Обикновен корем:

-Калциеви изображения. В десния горен квадрант: подозрение за билиарна етиология В областта на панкреаса: епизод за хроничен панкреатит. В бъбречната област: изключете хиперпаратиреоидизъм.
-Изображения на континентен цикъл или дифузен илеус
-Знак за ампутация на дебелото черво (с разтегнат напречен)

Рентгенова снимка на гръдния кош: Наличие на плеврален излив или ламеларна ателектаза в левия хемиторакс.
Ултразвук: Той може да докаже литиазисния произход на панкреатита. Съществуването на илеус затруднява визуализирането на панкреаса в острата фаза. Може да може да идентифицира течни колекции.
Аксиална томография: Предоставя важна информация за конфигурацията на жлезата и нейното съществуване, както и прогресията на ексудатите. Използването на интравенозен контраст позволява да се знае степента на васкуларизация на жлезата, нейното намаляване или отсъствие показва некроза .
Ядрено-магнитен резонанс: Той предлага информация, подобна на КТ, но има предимството, че може да използва контраст, без риск да повреди бъбреците.
Други възможни проучвания, които трябва да бъдат извършени: ERCP. Ехоендоскопия. Електрокардиограма, в която можем да открием променливо удължаване на Q-T сегмента, потискане на S-T сегмента и/или изравняване на Т вълната.

ОЦЕНКА И ПРОГНОЗА

От всички пациенти, страдащи от остър панкреатит, между 5 и 10% умират, но когато анализираме само тежък панкреатит, те нарастват до 30 до 40% от случаите. Поради тази причина е направен опит за идентифициране на факторите, които позволяват да се предвиди еволюцията на всеки пациент, знаейки, че определящите фактори за естествения ход на острия панкреатит са:
а) Панкреатична некроза на панкреаса.
б) Екстрапанкреатична некроза на ретроперитонеалните тъкани.
в) Биологично активни съединения в панкреатичния асцит
г) Инфекция на некротични тъкани. Различни клинични и параклинични параметри помагат на лекаря да определи тежестта на заболяването, аспект от най-голямо значение за планирането на лечението и установяването на прогнозата, както е показано по-долу:

Критерии за многофакторна прогностична оценка на остър панкреатит