Субекти

Тази статия е актуализирана

Обобщение

Заден план:

Не е сигурно дали синхронните колоректални ракови заболявания (S-CRC) се развиват преференциално чрез генерализирано ДНК метилиране и дали имат по-лоша прогноза от единичната CRC. Тъй като туморите на микросателитната нестабилност (MSI) могат да объркат ефекта на метилирането на S-CRC върху резултата, ние разгледахме този проблем в поредица от CRC, характеризиращи се с BRAF и MS статус.

Методи:

Демографията, клиникопатологичните записи и специфичната за заболяването преживяемост (DSS) бяха оценени в 881 последователно резецирани CRC и бяха подложени на пълна колоноскопия. Всички тумори са типизирани за BRAF c.1799T> Мутация и MS статус, последвано от търсенето на мутация на зародишна линия при пациенти с MSI CRC.

Резултати:

Синхронните колоректални ракови заболявания (50/881, 5,7%) са свързани с CRS на стадий IV на микросателитен (MSS) (19/205, 9,3%, P = 0,001) и с HNPCC (9/32, 28%, P c. 1799T> Една мутация (HR 2,16; 95% CI 1,25–3,73; P = 0,01) са независими от етапа предиктори на смъртта от MSS CRC. Специфичната за заболяването преживяемост на пациенти с MSI MRI не е засегната от S-CRC (HR 0,74, 95% CI 0,09 до 5,75, P = 0,77).

Завършеност:

Стабилните микросателитни CRC имат по-лоша прогноза, ако се диагностицира S-CRC или синхронен напреднал аденом. Появата и повишената агресивност на синхронната напреднала неоплазия на SMS не са свързани с BRAF мутацията .

Главен

Два или повече първични колоректални карциноми се откриват при 2 до 5% от всички новодиагностицирани пациенти с колоректален рак (CRC) (Adloff et al, 1989; Passman et al, 1996; Chen and Sheen-Chen, 2000; Oya et al, 2003; Papadopoulos et al, 2004; Latournerie et al, 2008; Nosho et al, 2009; Mulder et al, 2011). Признаването на синхронния колоректален рак (S-CRC) като клинична единица повиши осведомеността, че точното периоперативно изследване на цялото дебело черво е задължително при пациенти, подложени на резекция на CRC. Остава обаче несигурно дали S-CRC има различни прогностични и молекулярни характеристики от единичния CRC.

Проучванията за контрол на случаите, изследващи характеристиките и резултатите на пациентите със S-CRC, са дали противоречиви резултати. Мъжки пол (Oya et al, 2003; Latournerie et al, 2008; Mulder et al, 2011), старост (Passman et al, 1996; Papadopoulos et al, 2004; Wang et al, 2004; Mulder et al, 2011), съжителстващи аденоми (Chen and Sheen-Chen, 2000; Latournerie et al, 2008) и по-лошо оцеляване (Oya et al, 2003; Nosho et al, 2009; Mulder et al, 2011) са свързани със S-CRC в някои серии, но не и в други. Тези несъответствия вероятно ще отразят пристрастия при избора на индекси, както и при назначаването на контроли с единични CRC. По-специално, различни серии могат да имат променлива честота на ракови заболявания с микросателитна нестабилност (MSI), които са свързани с множество лезии (Pedroni et al, 1999; Dykes et al, 2003; Nosho et al, 2009; Bae et al, 2012), но и с по-добра прогноза (Gryfe et al, 2000; Malesci et al, 2007).

Предвид сложните взаимодействия между резултата и различните молекулярни профили, очевидно е, че прогностичното значение на S-CRC може безопасно да бъде оценено само чрез анализ на уникални молекулярни подгрупи на CRC. Освен това анализът трябва да бъде разширен до синхронни напреднали аденоми, които също са свързани с метахронен CRC (Moon et al, 2010). Ретроспективно търсене на синхронни аденоми или S-CRC беше извършено в регистрите на периоперативни колоноскопии, извършени при 881 последователни пациенти, чиито резецирани CRC първоначално бяха класифицирани в молекулни подкласове въз основа на микросателитния статус и BRAF. След това бяха оценени клиникопатологичните характеристики и резултатите от пациентите с напреднала синхронна неоплазия.

Материали и методи

Изследване на популацията и подгрупите на CRC поради синхронна неоплазия

Целта на проучването е да включи 1000 последователни пациенти, претърпели резекционна операция за CRC в клиниката и изследователския център на Humanitas между 2 февруари 1998 г. и 6 април 2006 г. Критериите за изключване бяха ограничени до следното: (1) липса на субмукозна инвазия в патология; (2) анастомотичен рецидив на резециран преди това колоректален тумор; (3) диагностика на фамилна аденоматозна полипоза; (4) CRC, свързана с възпалително заболяване на червата. Протоколът е одобрен от Комитета по етика на институцията и информираното съгласие на пациентите относно лечението на техните лични данни е получено от препращащия лекар или от други клиницисти, участващи в проучването. При предварителния анализ на записите 119 пациенти (нито един от които със S-CRC) са изключени поради непълна или некачествена периоперативна колоноскопия, което води до окончателна популация от 881 субекта.

Подтип на молекулярния тумор

Проби от тумор от всички пациенти и всички видове рак от пациенти с S-CRC бяха изследвани за MSI. BAT-26 мононуклеотид и BAT-25 мононуклеотид при пациенти, отговарящи на критериите Амстердам II и/или критериите Bethesda (n = 279), бяха използвани като молекулярни маркери на MSI (Hatch et al, 2005; Laghi et al, 2008). ДНК е получена от вградени в парафин участъци от тумори, съдържащи най-малко 50% туморни клетки или от микродисекции на тумори. Локусите BAT-25 и BAT-26 се амплифицират с флуоресцеинови праймери и се анализират чрез капилярна гел електрофореза (ABI PRISM 310 Genetic Analyzer, Applied Biosystems, Монца, Италия) (Aaltonen et al., 1998; Malesci et al., 2007).

Във всички MSI CRC, дефект в възстановяването на несъответствие (MMR) се оценява чрез липсата на ядрена експресия на hMLH1 (клон G-168-15, BD Bio Sciences, Buccinasco, Милано, Италия), hMSH2 (клон FE11, Calbiochem, Merk Millipore, Darmstadt, Германия) или hMSH6 (клон 44, BD Bio Sciences) в имунохистохимията (Truninger et al, 2005). Експресията на несъответстващия възстановителен протеин също е проверена при MSS тумори на пациенти, отговарящи на критериите от Амстердам (n = 10). Пациентите с MSI CRC са подложени на генетично тестване на зародишна линия за мутации на MLH1, MSH2 и MSH6 чрез секвениране на дефекти на MMR при първичен рак (Wahlberg et al, 2002). Амплификационен анализ на сондата за многократно лигиране (probemix SALSA MLPA P003 MLH1-MSH2, probemix P248 MLH1-MSH2, probemix P072 MSH6, Медицински изследователски съвет-Холандия, Амстердам, Холандия) е извършен при пациенти с отрицателна мутация.

Всички CRC проби бяха изследвани за BRAF c.1799T> Една мутация чрез PCR в реално време, използвайки анализ за генотипиране TaqMan SNP (Applied Biosystem). Сондите TaqMan MGB са проектирани с помощта на персонализирания инструмент за проектиране на анализ TaqMan (Applied Biosystem). Избраните репортерски флуорофори са VIC за откриване на алела от див тип и FAM за мутантния алел.

Секвенирането на всички екзони на гена MYH се извършва за оценка на мутациите на зародишната линия при всички пациенти с MSS S-CRC. Също така изследвахме всички MSS S-CRC тъкани, за да открием соматични или зародишни мутации в екзон 13 на гена POLE и в екзон 11 на гена POLD1. .

статистически анализ

Асоциациите между синхронната неоплазия и клиникопатологичните или молекулярните характеристики на индекса CRC бяха оценени с помощта на χ 2 тест или, ако е приложимо, точен тест на Fisher за категорични променливи и t тест на Student за променливи. Патологичните и молекулярни фактори, значително свързани със S-CRC при еднофакторния анализ, бяха въведени в многовариантния логистичен регресионен анализ. Кривите на оцеляване са начертани съгласно метода на Kaplan-Meier за сравняване на DSS при пациенти със синхронна колоректална неоплазия. За да се оцени по-добре прогностичната роля на S-CRC, както и на синхронните аденоми и туморния MS/BRAF статус, също бяха използвани модели на пропорционален риск на Cox. За всички статистически тестове, P 0.5) пациенти с единичен рак са имали поне един отделен съпътстващ аденом.

Таблица 1 представя клиникопатологичните и молекулярни характеристики на индекса CRC, стратифицирани от отсъствието или наличието на синхронна колоректална неоплазия. В сравнение с пациенти без синхронна неоплазия, пациентите със синхронен аденом или рак са по-възрастни (66,4 ± 9,9 срещу 63,9 ± 11,8 години; P = 0,001), те са по-често мъже (66,4% срещу 53,3%; P c.1799T> Една мутация в определяне на връзката на тези две променливи със синхронен не-напреднал аденом, докато не е открита връзка между BRAF статус и напреднали синхронни аденоми и S-CRC.Фигура 2 показва, че мутацията BRAF c.1799T> A е силно свързана със спорадична CRC с MSI (37/62, 59,7% срещу 23/787, 2,9% при MSS CCS; P c.1799T> Една мутация. Не са открити мутации на зародишната линия на MYH и не са открити зародишни или соматични мутации на POLE или POLD1 при пациенти със S-CRC.

Таблица в пълен размер

прогностични

Взаимодействие на микросателитния статус на CRC и синхронната колоректална неоплазия при определяне на връзката на тези две променливи с TNM стадия. Поетапното разпределение на синхронния CRC се сравнява с това на единичния CRC, стратифицирайки се по микросателитно състояние. Етап IV е значително свързан със синхронен CRC при пациенти с рак на SMS (19/39, 48,7% срещу 186/748, 24,9%; P = 0,001). Честотата на стадий IV на заболяването не е различна при пациенти с MSS CCR без съпътстващ аденом (124/495, 25,1%, реф.), Със синхронен не-напреднал аденом (36/153, 23,5%; P = 0,70) и с напреднал синхронен аденом (26/100; 26,0%; P = 0,84). Честотата на стадий IV на заболяването при пациенти с MSI CRC не е свързана със S-CRC (7/83, 8,4% срещу 1/11, 9,1%; P = 0,88). * P стойности в χ 2 или точен тест на Фишер, според случая (етап IV спрямо други).

Изображение в пълен размер

BRAF c.1799T> Една мутация е значително по-честа (P 2 или точен тест на Fisher, според случая.

Изображение в пълен размер

По време на средно постхирургично проследяване от 4,3 ± 2,4 години са регистрирани общо 231 смъртни случая, свързани с CRC, 220 (28,0%) сред 787 пациенти с SCD и само 11 (11,7%) сред 94 пациенти с рак MSI (p BRAF c.1799T мутация> A (P c.1799T> Мутация в раковия индекс също предсказва повишен риск от смърт от MSS CRC, независимо от наличието на синхронна напреднала неоплазия и TNM етап (HR 2.16; 95% CI 1.25– 3,73; P = 0,01) Синхронната напреднала неоплазия (HR 1,75, 95% CI 1,30–2,37, P c.1799T> Една мутация (HR 1,74, 95% CI 1,00–3,03, P = 0,05) остава като независими предиктори на стадия на смърт, когато адювантната 5-флуороурацилова химиотерапия е била включена в многовариантния анализ (Допълнителен материал 2). Напротив, нито наличието на синхронна напреднала неоплазия, нито състоянието BRAF на тумора са повлияли значително DSS на пациенти с MSI CRC.

Специфична за заболяването преживяемост на пациенти с CRC по MS статус и инвазивен синхронен рак. Синхронният CRC значително повлиява специфичната за заболяването преживяемост на пациенти с рак на MSS, но не и на тези с MSI тумор (криви на Kaplan-Meier, log-rank тест).

Изображение в пълен размер

Специфична за заболяването преживяемост на пациенти с MSS CRC, стратифицирана от синхронна колоректална неоплазия. Наличието на синхронна напреднала неоплазия, но не и на синхронна не-напреднала аденома, се отрази негативно на преживяемостта на пациентите с CRC (криви на Каплан-Майер, log-rank тест).

Изображение в пълен размер

Таблица в пълен размер

Дискусия

В това голямо болнично проучване пациентите с MSS CRC се справят значително по-зле, ако първоначално им е поставена диагноза S-CRC или дори синхронен напреднал аденом. Констатацията е важна, тъй като допринася за силно спорен въпрос, породен от факта, че повечето проучвания не признават никаква връзка между S-CRC и лоша прогноза (Passman et al., 1996; Chen and Sheen-Chen, 2000; Papadopoulos и др.), 2004; Latournerie et al, 2008), докато единственото проспективно проучване отчита по-висока смъртност при пациенти с множество първични ракови заболявания (Nosho et al, 2009). По-специално, нашето проучване е уникално с това, че е изследвало прогностичната роля на S-CRC в молекулярно дефинирани CRC подгрупи, за да се избегне объркващия ефект на раковите заболявания на MSI, които се появяват по-вероятно като синхронни злокачествени тумори, но също така имат по-добра обща прогноза. Освен това BRAF c.1799T> Мутация, установен маркер на CIMP и лоша прогноза (Samowitz et al, 2005b; Weisenberger et al, 2006), не е свързана с MSS S-CRC, което показва, че нито появата, нито резултатът от нестабилен хромозомен синхронен рак вероятно се дължи на ефект на епигенетично поле.

И накрая, нашето проучване не открива никаква мутация на зародишна линия MYH, която не потвърждава съобщената по-рано връзка между хомозиготни или хетерозиготни хетерозиготни мутации и S-CRC (Cleary et al, 2009), нито мутации на зародишна линия/сомнол/POLE или POLD1 наскоро бяха свързани с множество CRC или аденоми (Palles et al, 2013). Клири и др. (2009) откриват MYH мутации в BRAF c.1799T> Мутация като единствен маркер за метилиране на ДНК. Въпреки че BRAF статусът е валидиран като силно специфичен и възпроизводим маркер за ракови заболявания с метилиращ фенотип (Weisenberger et al, 2006), може да не сме открили някои потенциално идентифицируеми метилирани тумори в многомаркерния CIMP анализ. Ние обаче вярваме, че липсата на връзка между MSS S-CRC и статуса на метилиране на тумора в нашата серия не може да бъде поставена под съмнение въз основа на това ограничение. И накрая, синхронните назъбени аденоми, които могат да съществуват едновременно с напреднала колоректална неоплазия (Álvarez et al, 2013), със сигурност са били подценявани в поредица, събрана, когато е имало малко или никакво съзнание за ендоскопска ексцизия на „хиперпластични“ лезии.

В заключение, нашето проучване показва, че раковите заболявания на MSS с фенотип на множествените напреднали лезии представляват по-голямата част от S-CRC, не са свързани с BRAF мутация и имат по-лоша прогноза от съответните единични тумори. Връзката между напреднала нехипермутирана множествена неоплазия и неблагоприятна прогноза може да има важни последици за постхирургичното наблюдение и допълнителните терапевтични стратегии.

Променете историята

Допълнителна информация

Файлове с изображения

Допълнителен материал 1

Word документи

Допълнителен материал 2

Това произведение е публикувано под стандартния лиценз за публикуване на споразумение. След 12 месеца произведението ще бъде достъпно безплатно и лицензионните условия ще се променят на Creative Commons Attribution-NonCommercial-Share Alike 3.0 Unported лиценз.