статии

Целиакия (CD) е хроничен възпалителен процес на тънките черва, който засяга 1% от населението. Болестта може да се определи като състояние на изострена имунна реакция при поглъщане на глутен (от пшеница, ечемик или ръж) при генетично чувствителни индивиди. Златният стандарт за диагностика на CD е при дуоденални биопсии и положителна селиазия на целиакия (анти-ендомизиални и анти-тъканни трансглутаминазни антитела).

Терапевтичната основа е стриктното спазване на безглутенова диета през целия живот, като по този начин се постига клинично подобрение, психологическо благосъстояние и по-добро качество на живот. Въпреки това броят на пациентите, консумиращи безглутенова диета, изглежда непропорционален, ако се вземе предвид броят на пациентите с CD. Изчислено е, че 15-25% от северноамериканците консумират храни без глутен, въпреки че наскоро публикувани данни в САЩ и Нова Зеландия показват, че може да има надценяване. Както и да е, понастоящем тази диета е "голям бизнес", както показва Ройтерс, който предвижда увеличение на печалбата на американския пазар за храни без глутен от 1,31 млрд. Долара през 2011 г. на 1,68 млрд. Долара през 2015 г.

В същото време в клиничната практика възникна проблем по отношение на диагностиката и лечението на пациенти с непоносимост към глутен, които имат симптоми при липса на диагностични маркери за CD, като отрицателна серология за CD и нормални биопсии на дванадесетопръстника. Тези пациенти представляват клинична дилема за гастроентеролога, общопрактикуващия лекар и диетолозите, което в миналото им е спечелило концепцията за „ничия земя“ поради диагностична несигурност.

Какво да правите, когато се съмнявате?

При търсене в PubMed са открити само 170 публикации, свързани с чувствителността към глутен при пациенти без CD. В настоящото проучване авторите се ограничават до систематични прегледи, серии от случаи, проучвания за контрол на случая и рандомизирани и контролирани клинични проучвания при възрастни.

Свързани с глутен симптоми при пациенти без целиакия

Има данни от наблюдения от пациенти, които съобщават за симптоми, свързани с глутен, но нямат данни за CD. Например, в проспективна поредица от 94 възрастни с коремни симптоми след поглъщане на зърнени храни, 63% не са имали CD или зърнена алергия или положителни хистологични или имунологични тестове. Въпреки това, тези симптоматични индивиди са се възползвали от безглутеновата диета, въпреки че тази диета не е била тествана в отделна група от 30 контроли.

В исторически план е отбелязано също така, че изглежда има по-голямо разпространение на антиглиадиновите антитела при хора, които се оплакват от симптоми, свързани с глутен (40%) и при пациенти със синдром на раздразнените черва (IBS) (17%), закупени със здрави контроли (12%), въпреки че са изключили CD поради нормалността на дуоденалните биопсии и липсата на анти-ендомизиални и анти-тъканни трансглутаминазни антитела. Неотдавнашно голямо, двойно-сляпо, плацебо-контролирано, напречно сечение проучване демонстрира съществуването на чувствителност към пшеница при пациенти без CD: 920 пациенти със симптоми на IBS са преустановили хранителния глутен за 4 седмици (пшеница, краве мляко, яйца, домат, шоколад и всяка друга храна с призната свръхчувствителност); Това беше последвано от 2 седмично предизвикателство с 1 седмичен период на измиване. Една трета от пациентите (n = 276) показват клинично и статистически значима чувствителност към пшеница, а не към плацебо, с влошаване на коремна болка, подуване на корема и постоянни изпражнения. Следователно, доказателствата сочат, че дори при липса на CD, глутеновата диета причинява коремни симптоми, които могат да имитират IBS.

През 2012 г. група от 15 международни специалисти призна в консенсусен документ, че реакциите към глутена не се ограничават до CD. Предложена е нова номенклатура и класификация с 3 състояния, предизвикани от глутен: CD, алергия към глутен и чувствителност към глутен към целиакия (SGNC). Глутеновата алергия се определя като неблагоприятна имунна реакция към пшенични протеини, медиирана от IgE - тя може да прояви респираторни симптоми (астма или хляб ринит, по-често при възрастни), хранителна алергия (стомашно-чревни симптоми, копривна треска, ангиоедем или атопичен дерматит; главно при деца ) и контактна уртикария. Тестването за алергия към пшеница включва изследване на серумен IgE или тестване на пшенична кожа. NCGS е форма на непоносимост към глутен, която се приема, след като бъде изключена CD и алергията към глутен.

Според опита на клиниката в Мериленд (където между 2004 и 2010 г. са били наблюдавани 5 896 пациенти, разпространението на NCGS е 6%, съответстващо на 347 пациенти, които са изпълнили критериите за NCGS. Въпреки това, истинското разпространение в От друга страна, има понастоящем няма специфични биомаркери, които идентифицират NCGS и дългосрочната еволюция на тези пациенти е неизвестна. NCGS е много широк термин, който може да бъде включен в широк спектър от възможни клинични състояния. Данни от клиниката в Мериленд (n = 347) и оценка на 78 италиански пациенти с NCGS показва, че субектите могат да свържат поглъщането на глутен с чревни симптоми (дискомфорт в корема, болка и диария, които също съвпадат със симптомите на IBS) или с различни извънчревни симптоми като главоболие, умствено объркване, депресия, умора, мускулно-скелетна болка и кожен обрив. Някои изследователи предполагат това д. като има предвид, че пациентите с CD имат имунни отговори на експозиция на глутен, които са вродени (неспецифични) и адаптивни (специфични, медиирани от Т клетки и антитела), хората с NCGS имат само вроден отговор.

Глутен срещу други компоненти на пшеницата

Съществуват и известни съмнения дали спирането на приема на глутен е това, което е от полза за пациентите, или друг компонент на пшеницата е отговорен за симптомите. Експертно мнение и рандомизиран, двойно-сляп, плацебо-контролиран отговор на проучване за възпроизводство на глутен показват, че ферментиращите фруктани (въглехидрати от пшеница) могат да причинят стомашно-чревни симптоми при пациенти с IBS. Следователно суспендирането на глутен също може неволно да спре приема на фруктан, влияейки върху чревната микробиота, производството на газове и ферментацията.

Настоящите доказателства подкрепят, че ферментируемите олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли (FODMAP) трябва да бъдат суспендирани в SCI, диета, която може да бъде наложена върху диета без глутен. Неотдавнашно двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано репровокационно проучване оцени 34 пациенти с IBS, при които CD беше изключен и чиито симптоми бяха добре контролирани на безглутенова диета. За период от 6 седмици значително повече лица в групата, изложени на продукти, съдържащи глутен, но по-специално без FODMAP (и следователно фруктан), съобщават за клинично значимо влошаване на симптомите, включително коремна болка, подуване на корема, удовлетворение от консистенцията на изпражненията и умора.

Лицата не са показали признаци на чревно възпаление или увреждане и следователно няма доказателства за патофизиологичния механизъм, предизвикан. Въпреки че броят на участниците в това проучване е малък, резултатите показват, че самият глутен предизвиква стомашно-чревни симптоми при лица с NCGS. По-голямо мултицентрово проучване би помогнало да се оправдае и може би да се очертае чувствителността на пациентите към глутен и фруктани.

Могат ли да се очакват важни доказателства от текущите изследвания?

При търсене в метаРегистъра на контролираните изпитвания и базата данни на клиничните изпитвания в САЩ (www.clinicaltrials.gov/) беше открито голямо многоцентрово проучване, което в момента набира пациенти, чувствителни към глутен, без CD. Пациентите са на безглутенова диета в продължение на 2 седмици и след това рандомизирани (двойно-сляпо) на двуседмична диета или с глутен, или с плацебо, последвано от диета без глутен за още 2 седмици. Първичните резултати са общите оценки на симптомите, докато вторичните резултати са възможните маркери, които могат да разграничат NCGS от CD (серологични, чревна бариерна функция, имунни и експресия на конститутивни протеини с тясно свързване).

Какво да правим, когато се съмняваме?

С увеличаването на глобалната консумация на „средиземноморската диета“ е очевидно, че лекарите все по-често срещат пациенти с разстройства, свързани с излагането на глутен. За пациенти с явни симптоми на непоносимост или чувствителност към пшеничен глутен, CD (използвайки анти-ендомизиеви антитела и/или тъканна трансглутаминаза и дуоденални биопсии) и пшенична алергия (серумен IgE анализ или кожни тестове за пшеница). Пациентите с отрицателни резултати трябва да бъдат диагностицирани с NCGS. Тези пациенти подобряват симптомите си с диета без глутен и трябва да им се обясни, че NCGS е наскоро призната клинична единица, чийто естествен ход или патофизиология все още не са напълно изяснени.

♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети