Фосфор и смъртност

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) е свързано с повишен риск от сърдечно-съдови заболявания и смърт. Заедно с класическите сърдечно-съдови рискови фактори, като високо кръвно налягане и диабет, промяната на костния минерален метаболизъм води до съдова калцификация. Повишаването на серумните концентрации на фосфор и калций е в основата на този проблем.

Хиперфосфатемията увеличава сковаността на съдовата стена и насърчава артериалното калциране чрез модификация на фенотипа на мускулните клетки на съдовата стена, които се променят към остеобластична линия, насърчаваща съдовата калцификация.

Връзката между хиперфосфатемията и смъртността е анализирана в многобройни проучвания. Едно от най-новите, COSMOS, е европейско проучване, проведено в 227 диализни центъра с участието на 6 797 пациенти, които са били проследявани в продължение на 3 години с цел анализ на общата смъртност през този период във връзка с концентрациите на калций, фосфора и паращитовидния хормон.

По отношение на фосфора концентрация от 4,4 mg/dl е свързана с най-ниската смъртност в групата. Стойностите на фосфора както отгоре, така и отдолу са свързани с по-висок риск от смърт (Фигура 1).

бъбречни

Фигура 1. Fernández Martín JL, et al. Група COSMOS. Нефрол Dial трансплантация. 2015; 30: 1542-51.

Фосфор и диета

Диетичният фосфор може да бъде класифициран като органичен и неорганичен в зависимост от това дали е свързан с хранителни протеини или е добавен под формата на добавки и консерванти.

Органичният фосфор може да идва от животински или растителни протеини, като неговата бионаличност е различна (20-40% за фосфор, свързан с растителни протеини и 40-60% за този, свързан с животински протеини). Неорганичният фосфор има бионаличност близо 100%.

Тези данни са важни при предписване на диета с ниско съдържание на фосфор. Препоръчителният прием на фосфор при пациенти с напреднала ХБН е 700 mg на ден, въпреки че се изчислява, че обичайният прием на тези пациенти варира между 1000 и 2000 mg. Връзката между приема на фосфор в храната и серума фосфор е практически линейна (Фигура 2). В момента диетичният подход се фокусира повече върху източника на фосфор, отколкото върху общото му количество.

Фигура 2. Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 519-30.

Връзката между количеството фосфор в храната и приема на протеини може да бъде оценена чрез следното уравнение за регресия:

Диетичен фосфор (mg) = 78 + 11,8 × прием на протеин (g)

Като се има предвид обаче различната бионаличност на органичен и неорганичен фосфор, изчисляването на приноса на фосфор не трябва да се основава само на това уравнение.

При проектирането на диета с ниско съдържание на фосфор трябва винаги да се има предвид минималният прием на протеин, необходим за избягване на недохранване, както и източниците на неорганичен фосфор, които обикновено са по-малко контролируеми и остават незабелязани.

Фосфорни хелатиращи лекарства

При пациенти с напреднала ХБН контролът върху хиперфосфатемията се основава на три стълба: хипофосфатемична диета, хелатни лекарства или фосфорни свързващи вещества и екстраренален клирънс.

В повечето случаи диетата с ниско съдържание на фосфор е недостатъчна за поддържане на адекватни плазмени концентрации и поради това фосфорните хелатиращи лекарства са необходими в чревния лумен.

Класически фосфорните хелатори са разделени според своя състав на калциеви и некалциеви (Таблица 1). Първите са били използвани в продължение на години, но в момента има много данни, които ги свързват с адинамична костна болест и съдова калцификация. Поради тази причина индустрията разработи хелатори без калций.

Таблица 1. Фосфорни хелатиращи лекарства.

  • Калции:
    • Калциев ацетат
    • Калциев карбонат
    • Калциев ацетат/магнезиев карбонат
  • Некалций:
    • Севеламеро карбонат/хлорид
    • Лантанов карбонат
    • Захароферичен оксихидроксид
    • Алуминиев хидроксид

В момента има четири безкалциеви фосфор-свързващи лекарства: севеламер в двете му формулировки (карбонат и хидрохлорид), лантанов карбонат, сукроферичен оксихидроксид (наскоро освободен) и алуминиев хидроксид.

Противоречието между калциевите и некалциевите хелатори е обект на множество публикации и мета-анализи. През 2013 г. в Lancet е публикуван мета-анализ, който оценява смъртността при пациенти, лекувани с двете групи хелатори. Д-р Софи Джамал, неговият автор, заключава, че пациентите, лекувани с некалциеви фосфорни свързващи вещества, имат 22% намаление на общата смъртност в сравнение с пациентите, лекувани с калциеви свързващи вещества.

Фосфор и диализа

Клирънсът на фосфор чрез диализа има много важно ограничение поради вътреклетъчното разпределение на голяма част от него. При конвенционалната хемодиализа се наблюдава първоначално намаляване на фосфора до 2 часа лечение, последвано от увеличаване на реакцията към мобилизирането на вътреклетъчни отлагания.

Очистването на големи количества фосфор изисква продължителна хемодиализа. Проучванията, проведени при пациенти с дълъг нощен режим на хемодиализа, показват значително намаляване на употребата на хелатори за поддържане на адекватни стойности на фосфора.

Завършеност

Хиперфосфатемията е свързана със значително увеличение на смъртността при пациенти с напреднала ХБН или на диализа. Контролът на тази промяна се основава на три действия, които в много случаи са съвместни: диета с ниско съдържание на фосфор, предписване на фосфорни свързващи вещества и изчистване чрез диализа.

Библиография

  1. Fernández-Martín JL, Martínez-Camblor P, Dionisi MP, Floege J, Ketteler M, London G. Подобряването на маркерите на минералния и костния метаболизъм е свързано с по-добро оцеляване при пациенти на хемодиализа: проучването COSMOS. Нефрол Dial трансплантация. 2015; 30: 1542-51.
  2. Jamal SA, Vandermeer B, Raggi P, Mendelssohn DC, Chatterley T, Dorgan M. Ефект на калциеви и фосфатни свързващи вещества на некалциева основа върху смъртността при пациенти с хронично бъбречно заболяване: актуализиран систематичен преглед и мета-анализ. Лансет. 2013; 382: 1268-77.
  3. Kalantar-Zadeh K. Обучение на пациента за управление на фосфора при хронично бъбречно заболяване. Предпочитание и придържане към пациента. 2013; 7: 379-90.
  4. Kalantar-Zadeh K, Gutekunst L, Mehrotr R, Kovesdy CP, Bross R, Shinaberger CS. Разбиране на източниците на диетичен фосфор при лечението на пациенти с хронично бъбречно заболяване. Clin J Am Soc Nephrol. 2010; 5: 519-30.