Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в Курсовите предизвикателства и възможности по гастроентерология и хранене, организирана от Чилийското дружество по педиатрия през дните 3, 4 и 5 май 2007 г. Режисьори: Д-р Силвия Круше и Д-р Франсиско Морага.

алтернативни

Въведение

Фигура 1. Стомашно-чревна външна инервация

Фигура 2. Стомашно-чревна вътрешна инервация

Основните функции на храносмилателната система са подвижност, секреция, храносмилане и усвояване. Същите агенти са отговорни за трофизма и възстановяването след заболяване и освен това участват в генезиса на някои заболявания (Фиг. 3 и 4).

Фигура 3. Регулиране на стомашно-чревната функция

Фигура 4. Регулиране на стомашно-чревната функция

Ендокринните, паракринните или неврокринните агенти не действат сами по себе си; Винаги участва друг агент, който може да модифицира директното действие върху прицелния орган, така че всяко направено изменение от терапевтична гледна точка може или не може да постигне предложените цели.

Нарушенията на подвижността са често срещани патологии; може би най-честият от тях е гастроезофагеалният рефлукс, който поражда големи страдания при педиатрите и гастроентеролозите, особено при сериозни патологии. Запекът като проблем е много често срещан, но не отговаря на самото нарушение на моториката.

Фармакологична класификация

Таблица I. Фармакологични алтернативи

Прокинетика

Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е едно от най-честите нарушения на моториката в клиничната практика и това е патологията, при която най-често се използват прокинетиците, лекарства, които повишават или възстановяват моториката, подобрявайки координацията и перисталтичната активност на храносмилателния тракт.: Модифициране холинергичен тон, са антагонисти на невротрансмитери и агонисти на нехолинергични, неадренергични агенти.

Следните терапевтични възможности са в съответствие с насоките на Северноамериканско общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене (NASPGHN), които бяха публикувани в Вестник по детска гастроентерология и хранене 2001 г., въпреки че в момента се работи по нов стандарт.

  • Въведете модификации в диетата на бебето, като започнете с увеличаване на дебелината на храненията и адаптираните храни или, ако има съмнение за хранителна алергия, модифициране на приема на млечни протеини.
  • Използвайте позицията против обратен поток.
  • Направете промени в начина на живот за по-големи деца, юноши и възрастни.
  • Избягвайте храни, които насърчават регургитация или отпускане на долния езофагеален сфинктер.
  • Посочете антисекреторни терапии, които днес представляват стандарт при лечението на ГЕР, въпреки че в действителност те не лекуват самия рефлукс, а неговите последици.
  • Прокинетична терапия.
  • Хирургично лечение: в по-малка част от случаите.

През 2001 г. NASPGHN заяви, че единственият ефективен прокинетичен агент при лечението на ГЕР е цизаприд (1), но в Съединените щати това лекарство е прекратено в клиничната практика, така че понастоящем няма лечение от този тип за RGE.

The бетанехол все още се препоръчва в Съединените щати, въпреки че NASPGHN съветва да не се използват други прокинетици. В Чили няма опит с това лекарство, което е холинергичен тип прокинетик и може да бъде полезно при някои други патологии. Той действа върху гладката мускулатура чрез стимулиране на мускариновите рецептори, следователно, той е директен холинергик и действа и върху централната нервна система. Неговите ефекти са: увеличава налягането на гастроезофагеалния сфинктер, подобрява езофагеалния клирънс и стомашния тонус и стимулира фаза III на миграционния двигателен комплекс, който е двигателен компонент на храносмилателния тракт във фазите на гладно, чиято цел е да почисти черво. Този прокинетик не подобрява перисталтиката и следователно не ускорява изпразването на стомаха или чревния транзит. Страничните ефекти са: коремна болка, диария, променена честота на уриниране, главоболие, високо кръвно налягане и замъглено зрение. Използва се в доза от 0,2 mg/kg/ден, разделена на всеки 8 часа.

През 1998г, Фондация за фармацевтични изследвания на Янсен, Лабораторията, която произвежда цизаприд, публикува предупредителна бележка за нежелани реакции въз основа на публикации за случаи на много сериозни аритмии, свързани с лекарството: камерна тахикардия, камерно мъждене, усукване на шипове и удължаване на QT интервала, без да се генерира, понякога аритмия. Поради тази причина, Европейско дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHN) и NASPGHN препоръчват да не се превишават дозите, препоръчани от лабораторията, и да се избягва едновременната употреба на тези лекарства. The Администрация по храните и лекарствата (FDA), през 2000 г., пренебрегвайки това, решава да изтегли цизаприда от пазара, очевидно по препоръка на лабораторията. В Чили Институтът за обществено здраве (ISP) първоначално посъветва публикуваното от ESPGHN и NASPGHN, като предупреди за съпътстващи ефекти и засили необходимостта да се спазва дозата и да се избягват непрепоръчителни асоциации; Но през 2002 г. беше публикувана освободена от ISP резолюция, забраняваща употребата на цизаприд при деца (2). Понастоящем цизаприд не може да се използва, освен в много специални ситуации.

В статия, която систематично преразглежда употребата на еритромицин като прокинетик в илеума на недоносеното новородено, авторът заключава, че това лекарство е полезно за подобряване на началото на перисталтичната активност при недоносеното бебе, при което ранното начало на ентерално хранене и спирането на парентералното хранене възможно най-скоро е от полза за избягване на чернодробни заболявания, некротизиращ ентероколит и хранителни проблеми; също така предотвратява сепсиса поради бактериални транслокации (4).

The домперидон това е допаминов антагонист с ниска пропускливост в кръвно-мозъчната бариера, но тази малка стъпка е полезна, тъй като дава мощен антиеметичен ефект. Смяташе се, че е полезно в RGE, но в момента това се обсъжда широко; Може да има някаква употреба при деца с променена стомашна моторика, което е трудно да се определи, но при детето, което повръща стари храни, това лекарство може да има някаква употреба, така че би било полезно при гастропареза и анорексия. Съпътстващите ефекти са: сухота в устата, главоболие, колики, галакторея и менструални разстройства, поради неговите ефекти върху производството на пролактин; Той има и екстрапирамидни ефекти, които могат да се наблюдават при много малки деца, тъй като бариерата му е по-пропусклива. Някои педиатри го използват за стимулиране на кърменето, с добри резултати. Понастоящем домперидон трябва да се използва като антиеметик, а не като лечение на ГЕР. Използваните дози са: 0,3 mg/kg, 3 до 4 пъти на ден, през устата; ректалната доза при деца на възраст от 1 до 3 години е 30 mg на всеки 12 часа, а в групата на възраст от 4 до 7, 30 mg на всеки 8 часа.

The тегасерод това е друг прокинетичен, 5НТ4 серотонинов рецепторен агонист; подобрява перисталтиката и базалната двигателна активност; намалява висцералната чувствителност и е полезен при лечението на синдром на раздразнените черва, свързан със запек. Като странични ефекти са описани диария, световъртеж и главоболие. Появиха се някои статии, в които на тегасерод се приписват някои нарушения на сърдечния ритъм, ефект, който се обсъжда. Дозата, използвана при възрастни, е 6 mg два пъти дневно.

Чревна псевдообструкция

Тази патология причинява големи страдания на гастроентеролога. Изпробвано е използването на всички видове прокинетици, но може би най-полезният в момента е октеотрид, синтетичен аналог на соматостатин, свързан с еритромицин. Октеотридът се класифицира сред лекарствата, които намаляват чревната подвижност; използва се в тънките черва и при продължителна диария, трудно лечима, тъй като намалява секрецията и подвижността; но тъй като индуцира фаза III на мигриращия двигателен комплекс, би било полезно при чревна псевдообструкция. Той трябва да се прилага заедно с еритромицин, тъй като това, освен че има прокинетичен ефект, намалява пилороспазма, произведен от октеотрид; Ако се използва самостоятелно, той няма благоприятен ефект поради pnloro-спазъм. Доказано е, че тази мярка клинично подобрява чревната псевдообструкция.

Неостигмин, който повишава нивата на ацетилхолин чрез инхибиране на холинестеразата, се използва главно от анестезиолози, тъй като обръща нервно-мускулната блокада, причинена от неполяризиращи блокери по време на анестезия; използва се също за лечение на миастенична криза и при паралитичен илеус, особено при синдрома на Ogilvie, който представлява необструктивна дилатация на дебелото черво; инжектирането на доза неостигмин в това състояние може да раздвижи чревна верига. Твърди се, че нито един фекалом не се противопоставя на инжектирането на неостигмин, но това крие своите рискове, тъй като изпразването се извършва от работата на мускулатурата на дебелото черво. Съпътстващите ефекти са мускаринови: брадикардия, понижаване на кръвното налягане, бронхоконстрикция, хиперсекреция и миоза, наред с други. При миастенична криза се използват много високи дози, перорално от 15 до 375 mg, но по-ниски дози могат да се използват за лечение на Ogilvie или паралитичен илеус (доза 0,05/mg/kg, интравенозно).

Антимотивност агенти

Антимотилните лекарства забавят скоростта на чревния транзит, поради което се използват при лечение на хронична диария; някои от тях имат антисекреторни свойства и могат да се използват в късите черва.

The соматостатин и неговото синтетично производно, октеотрид, това е типичният антимотилен агент. Това лекарство е изолирано от хипоталамуса като инхибиторен фактор за секрецията на растежен хормон (GH-RIF); впоследствие беше установено, че се освобождава в D клетки на стомаха, дванадесетопръстника и панкреаса. Има антисекреторен ефект и е големият инхибитор на всички секрети на храносмилателния тракт; намалява антралната подвижност, което е трудно да се използва като лечение на псевдообструкция, но този фармакологичен ефект се обезсилва, когато е свързан с еритромицин: на теория намалява чревния транзит, но е полезен при псевдообструкция. Използва се при секреторна диария, при храносмилателни ендокринни тумори като карциноиди, випоми, гастриноми и инсулиноми и при храносмилателно кървене. Много по-безопасно е да се използва октеотрид, отколкото вазопресин. Съпътстващите ефекти са: анорексия, гадене, повръщане, коремна болка, стеаторея, хипоинсулинизъм и камъни в жлъчката, защото причинява жлъчен застой. Педиатричната доза е от 1 до 10 µg/kg/ден, в 1 до 2 дози интравенозно; използва се подкожно при хронична диария. Дозата за възрастни е 0,1 до 0,25 mg подкожно три пъти дневно, особено при диария, свързана със СПИН.

The морфин това е опиат, който действа върху рецепторите mu Y. делта на психичния сплит; намалява подвижността на целия храносмилателен тракт и може да причини запек и илеус; намалява изпразването на стомаха, повишава тонуса на антралите и тънките черва, намалява перисталтичната активност, повишава тонуса на аналния сфинктер и намалява ректоаналния рефлекс. Морфинът не се използва за намаляване на храносмилателната подвижност, тъй като причинява голяма зависимост.

The лоперамид той е синтетично производно на морфина; действа върху рецепторите mu на гладката мускулатура на храносмилателния тракт, с минимален централен ефект, така че да не причинява пристрастяване и да създава малка сънливост или седация. Намалява перисталтичната активност и се използва с добри резултати при синдром на раздразненото черво, свързан с диария, в късото черво и в случаи на продължителна диария. Може да се използва и при възпалителни заболявания на червата, но с повишено внимание, защото може да влоши състоянието. Страничните ефекти са: коремна болка, гадене и запек. Лоперамид се използва широко при лечението на остър гастроентерит при възрастни, но при деца е забранен за тази цел. Дозата при деца е 0,5 до 1,5 mg/kg/дневно, в 3 до 4 дози; при възрастни се прилага от 4 до 8, до 16 mg/ден.

Синдром на раздразнените черва

The форма на вълната е антисеротониново лекарство, което блокира 5НТ3 рецепторите, като по този начин има антиеметични ефекти и намалява транзита на дебелото черво. Той има клинична полза при хиперемеза и синдром на раздразнените черва. Известно е, че една или две дози от 0,15 mg/kg намаляват повръщането и необходимостта от хоспитализация и увеличават приема при остър гастроентерит (7, 8). Много статии говорят в полза на използването на завладяващи вълни при остър гастроентерит, но други посочват, че липсват научни доказателства за промяна на настоящите норми (9). При тях за лечение на остър гастроентерит се препоръчва разделяне на диетата и използване на овлажняващи разтвори, без какъвто и да е вид допълнително лекарство, но тази визия е много теоретична; На практика лекарите са под такъв натиск в спешното отделение, че използват интравенозни или сублингвални вълни при пациенти, изискващи хидратация, постигайки драматично клинично подобрение.

The спазмолитици те отпускат гладката мускулатура чрез деактивиране на миозина поради повишените концентрации на GMP. Те се използват за лечение на ахалазия, дифузен спазъм на хранопровода и синдром на раздразнените черва. Нитратите, като изосорбид или нитроглицерин, отпускат гладката мускулатура и намаляват натиска върху гастроезофагеалния сфинктер; най-важният му страничен ефект е главоболието. Има известен опит в ахалазията с нифедипин, който служи като мост за хирургично лечение (изложителят се позовава на личен опит в това отношение). Дозата на тези лекарства при възрастни е: изосорбид, 5 mg сублингвално преди хранене; нитроглицерин, 0,4 mg сублингвално преди хранене или при наличие на болка. В мащаба на полезността при лечението на ахалазия са: първо, спазмолитици; след това ботулинов токсин, пневматична дилатация и накрая операция, което е окончателното решение. Понякога пневматичната дилатация също е окончателна, но при недохранени пациенти употребата на нифедипин за няколко седмици подобрява хранителния статус преди операцията.

Други лекарства, като тримебутин или мебеверин, имат спазмолитично действие. Има опит с употребата на тримебутин при лечение на синдром на раздразнените черва.

Препратки

  1. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Том 32, Доп. 2, 2001.
  2. Правителство на Чили, Министерство на здравеопазването, Институт по обществено здраве, Пълна освободена резолюция № 4392 от 6 юни 2001 г. относно употребата на продукти, съдържащи цизаприд. Освободена Резолюция № 2586, март 2002 г.
  3. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1129-39.
  4. С. Патоле, С. Рао, Д. Дохърти. Еритромицин като прокинетичен агент при недоносени новородени: систематичен преглед. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F301-F306. doi: 10.1136/adc.2004.065250.
  5. Am J Gastroenterol 2002; 97: S1-S5.
  6. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 569-574.
  7. Рийвс, Педиатрия 2002; 109: e62.
  8. Свободен човек, N Engl J Med 2006; 354: 1698-705.
  9. Към банята, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 546-547.
  10. Г. Брисинда, Ф. Кадеду, Ф. Брандара, Г. Марнига и Г. Мария. Рандомизирано клинично изпитване, сравняващо инжекции с ботулинов токсин с 0,2% нитроглицеринов маз за хронична анална цепнатина. Британски вестник по хирургия 2007; 94: 162-167.