Pedersen CT, Kay GN, Kalman J, et al. EHRA/HRS/APHRS консенсус на експертите относно камерните аритмии. Европространство. 2014 септември; 16 (9): 1257-83. doi: 10.1093/europace/euu194. PubMed PMID: 25172618.

сърдечно-съдови

Regitz-Zagrosek V, Blomstrom Lundqvist C, Borghi C, et al.; Комитет за практически насоки на ESC. Насоки на ESC за управление на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност: Работната група за управление на сърдечно-съдови заболявания по време на бременност на Европейското кардиологично общество (ESC). Eur Heart J. 2011 декември; 32 (24): 3147-97. doi: 10.1093/eurheartj/ehr218. Epub 2011 август 26. PubMed PMID: 21873418.

Baddour LM, Epstein AE, Erickson CC, et al. Актуализация относно сърдечно-съдови имплантируеми инфекции на електронни устройства и тяхното управление: научно изявление на Американската сърдечна асоциация Тираж. 2010 г., 26 януари; 121 (3): 458-77. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192665. Epub 2010 януари 4. PubMed PMID: 20048212.

Braunschweig F, Boriani G, Bauer A, et al. Управление на пациенти, получаващи имплантируеми сърдечни дефибрилаторни шокове: препоръки за остро и дългосрочно управление на пациентите. Европространство. 2010 декември; 12 (12): 1673-90. doi: 10.1093/europace/euq316. Epub 2010 октомври 25. PubMed PMID: 20974757.

1. Надкамерни аритмии:

1) Суправентрикуларните екстрасистоли произхождат извън синусовия възел, могат да бъдат ранни или заместващи и да изглеждат изолирани, по двойки или на снопове.

2) суправентрикуларна тахикардия (SVT): всякаква скорост на ритъма> 100/min, произхождаща от или над снопа на His

а) Тахикардия на AV възел за повторно влизане (AVNT)

б) атриовентрикуларна реентрална тахикардия (AVRT)

в) предсърдна тахикардия (AT).

3) Предсърдно трептене (FLA).

4) Предсърдно мъждене (AF).

2. Камерните аритмии произхождат под бифуркацията на снопа на His:

1) Камерни екстрасистоли (VE): могат да бъдат ранни или заместващи; мономорфни или полиморфни; изолирани или композитни; може да има модел на алоритмия: бигеминия (една екстрасистолия след всяка нормална систола) или тригеминия (една екстрасистолия след всеки 2 нормални систоли).

2) Съставните вентрикуларни аритмии могат да имат формата на: дублети, неподдържана камерна тахикардия (NSVT; ≥3 VE подред); продължителна камерна тахикардия (TVS).

3) Вентрикуларно трептене.

4) Камерно мъждене (VF).

Основна класификация на камерните ритми → Таблица 6-1.

Класификация според прогнозата → таблица 6-2.

Въз основа на електрокардиографски критерии се разграничават следните:

1) Двупосочна VT (редуване на противоположни оси QRS комплекси)

2) Плеоморфна VT: мономорфни тахикардии с различна морфология при един и същ пациент

3) TV torsade de pointes → гл. 2.1, фиг. 1-1.

4) камерно трептене: редовна и бърза аритмия (

300/min), мономорфна, липса на изоелектрична линия между QRS комплексите (→ глава 2.1, фиг. 1-1)

5) F Камерна ибрилация: бърз ритъм, обикновено> 300/min, много неравномерен с променливост на цикъла, морфология и амплитуда на QRS (→ глава 2.1, фиг. 1-1)

6) т електрически стрес: много чести VT епизоди (≥3 за 24 часа), които изискват терапевтични интервенции; са чести при пациенти с имплантиран кардиовертер-дефибрилатор и множество адекватни ICD шокове .

EV се появяват и при здрави хора, като в този случай броят им не надвишава 50-200/24 часа и рядко се комбинират.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Надкамерна тахикардия (SVT)

Симптомите зависят от камерната честота, основното сърдечно заболяване, продължителността на аритмията и индивидуалната чувствителност към аритмия. Симптоми: сърцебиене, умора, замаяност, чувство на дискомфорт в гърдите, диспнея, припадък или синкоп, полиурия. Най-често има пароксизмален характер (появява се и изчезва внезапно); по-рядко има постоянна форма (присъства по хроничен начин, редувайки се със синусов ритъм, запазва се> 50% от деня). Ако SVT е свързано с остро заболяване или друга преходна причина, то обикновено не се повтаря; обаче обикновено се връща с различна честота. Дългосрочната SVT и бързата камерна реакция могат да доведат до тахикардиопатия.

2. Камерни аритмии

Камерните аритмии под формата на екстрасистоли обикновено са асимптоматични. Симптоми: усещане за "бягство на сърцето в гърлото или стомаха", пронизваща болка в гърдите или сърцебиене. По принцип пациентите понасят лошо бигеминизма, особено в случай на брадикардия и когато вентрикуларните екстрасистоли са ранни и са придружени от пулсов дефицит. Епизод на VT или камерно мъждене причинява синкоп или сърдечен арест.

Видът на аритмия се определя въз основа на електрокардиограмата. При всеки пациент с аритмия определете:

1) вида на аритмията и нейния вероятен механизъм, ако е необходимо с помощта на електрофизиологично проучване

2) причината за аритмията (основното заболяване)

3) съпътстващи симптоми

4) прогноза, особено риск от MCS .

Трябва да се вземат предвид симптомите на основното сърдечно заболяване, наличието на фамилна анамнеза за MCS и лекарствата, които пациентът приема.

1) ЕКГ в покой: основен тест при персистираща аритмия

2) 24-часовото ЕКГ наблюдение с метода на Холтер е полезно, ако епизодите на аритмия са чести. В случай на камерни аритмии той позволява да се преброи броят на екстрасистолите за 24 часа и техният характер (проста или сложна аритмия, TVNS, TVS). Трябва да се извърши 12-отворен мониторинг за оценка на промените в QT интервала или ST сегмента

3) записващо устройство, теле-ЕКГ, за откриване на аритмии, които се появяват епизодично; имплантируем рекордер, ако има симптоми на хемодинамична нестабилност

4) стрес тест за диагностициране на исхемична болест на сърцето и определяне дали аритмията се увеличава по време на натоварване

5) Редуване на Т вълна за оценка на риска от MCS в случай на камерна аритмия; не забравяйте, че идентичните аритмии могат да бъдат животозастрашаващи или доброкачествени в зависимост от основното заболяване.

2. Електрофизиологично проучване (EPS): инвазивно (обикновено свързано с терапевтична интервенция) или трансезофагеална предсърдна стимулация. Използва се за точна диагностика на аритмия.

3. Ехокардиография: да се изключи органичното сърдечно заболяване като причина за аритмията и еволюционните усложнения.

1. Камерни екстрасистоли vs. надкамерна → Таблица 6-3. Вентрикуларните аритмии трябва да бъдат разграничени от суправентрикуларни аритмии и, ако пациентът е носител на пейсмейкър или кардиовертер-дефибрилатор, те трябва да бъдат разграничени от темповите ритми.

2. Тесни QRS тахикардии: почти винаги SVT. Диференциация на механизма на тахикардия → Фиг. 6-1 и фиг. 6-2.

3. Широки QRS тахикардии (SVT с блок от снопове или проводна аберация; SVT с допълнителна проводимост; VT) → Фиг. 6-3. Когато се съмнявате → третирайте се като с телевизор. В случай на VT, приложението на верапамил, използван за SVT, може да причини хемодинамична нестабилност. VT е най-честата причина за широка QRS тахикардия.

При лечението на нарушения на ритъма, освен за лечение на основното заболяване и/или премахване на задействащите фактори, се използват следните:

1) маневри, които повишават вагусния тонус: маневра Valsalva (модифицираната версия е по-ефективна, при която в края на маневра пациентът се поставя в хоризонтално положение с повдигнати долни крайници), предизвикване на повръщане, потапяне на лицето в студена вода, масаж на каротиден синус

2) антиаритмични лекарства

3) електротерапия: електрическа кардиоверсия → глава. 25.18, дефибрилация → глава. 25.17, CDI имплантация

4) перкутанна аблация (чрез венозен катетър) и хирургическа.

1. Класификация на Вон-Уилямс. ° С лазе Ia: хинидин, дизопирамид, прокаинамид [само клас Ia в Чили, наличен iv.]); клас Ib: лидокаин, мексилетин; клас Ic: флекаинид, пропафенон; клас Ic: флекаинид, пропафенон; клас II: β-блокери; клас III: амиодарон, соталол (дронедарон, бретилиум, ибутилид, дофетилид, азимилид и тедизамил не се предлагат в Чили); клас IV: верапамил, дилтиазем.

2. Препарати и дозировка, противопоказания → таблица 6-4.

3. Антиаритмичните лекарства могат да имат проаритмичен ефект, проявяващ се като суправентрикуларни или камерни ритъмни нарушения (напр. Torsade de pointes VT в клас Ia и III лекарства) и нарушения на автоматизма и проводимостта (дисфункция на синусовия възел, AV блокове - почти всички лекарства). Най-високият аритмогенен риск се проявява при възрастни хора с органични сърдечни заболявания, особено напреднала коронарна болест и съжителство на електролитни нарушения (най-често хипокалиемия).

1. Перкутанна аблация: състои се от разрушаване на зоната на миокарда, отговорна за образуването или консолидацията на аритмията, с помощта на перкутанен катетър.

Подготовка за процедурата: суспендирайте антиаритмичното лекарство за време, съответстващо на 5 периода на полуживот на лекарството (в случай на амиодарон ≥4-6 седмици). За изолиране на белодробните вени са необходими 3 седмици антикоагулантно лечение с VKA (INR 2-3) или NOAC .

Противопоказания: бременност (поради необходимостта от флуороскопия), съдов достъп невъзможен, интракардиален тромб.

Усложнения (рядко): увреждане на клапата, тромбоемболични усложнения (включително инсулт, белодробна емболия), сърдечна перфорация с тампонада, AV блок, коронарен спазъм или запушване.

2. Имплантируем кардиовертерен дефибрилатор (ICD). Това е програмируемо автоматично устройство със следните функции: разпознаване на тахиаритмии и брадиаритмии, високоенергийна дефибрилация (до 30-40 J, по-често ефективна 10-20 J) за прекъсване на VF или високочестотна VT, антиаритмична стимулация за прекъсване на VT (удобно за пациента и много ефективно), крачка срещу брадикардия, запис на ЕКГ с възможност за възстановяване на проследяването по време на честотата на аритмия, крачка при бивентрикуларна ресинхронизация.

Противопоказания: VT или VF, причинени от ясно обратими или преходни причини (например, първите 24 часа остър инфаркт, остър миокардит); Непрестанна телевизия; VF вторичен за предварително възбуждане; очаквано оцеляване в добро състояние Усложнения: подобно на имплантацията на пейсмейкър (→ Глава 2.7) + типично за ICD: неадекватни електрически удари поради синусова тахикардия, AF, суправентрикуларна тахикардия, брой Т-вълни на устройството; електрически бури (≥3 за 24 часа при повтаряща се повтаряща се тахиаритмия).

В допълнение към ICD с интракардиален електрод (електроди), в момента се използват и ICD с подкожни електроди и външни кардиовертер-дефибрилатори от тип жилетка.

1. Спешно лечение на пациента с редовна суправентрикуларна тахикардия → Фиг. 6-4.

Нестабилна суправентрикуларна тахикардия → извършване на електрическа кардиоверсия.

Полиморфна VT с нормален QT интервал → коригиране на електролитните аномалии и прилагане на антиаритмично лечение (важно iv. Β-блокер); ако е необходимо, прилагайте също амиодарон или лидокаин, преценете необходимостта от спешна коронарография и евентуална реваскуларизация. Multiform VT с дълъг QT интервал → освен корекция на нивото на калий (целева стойност: 4,5-5,0 mmol/l) използвайте магнезий, сърдечна електростимулация, изопреналин, фенитоин или лидокаин. Електрическа буря при пациент с CDI → потърсете причината (остра миокардна исхемия, инфаркт на миокарда, промени в електролитите, неблагоприятни ефекти на лекарства или лошо програмиран ICD), след това оптимизирайте програмирането на ICD, използвайте iv β-блокер. и/или амиодарон интравенозно, седация или анестезия; оценка на аблация.

Хемодинамично нестабилна камерна тахикардия → извършване на електрическа кардиоверсия (за предпочитане и при хемодинамично стабилна широка QRS тахикардия). Може да се има предвид хемодинамично стабилна камерна тахикардия, също и при пациенти със сърдечна недостатъчност или съмнение за миокардна исхемия → IV амиодарон. Лидокаинът е само умерено ефективен при пациенти с мономорфна VT. Добре поносима камерна тахикардия при човек без органично сърдечно заболяване → помислете за интравенозно приложение на флекаинид, β-блокер, верапамил или амиодарон.

2. Ако епизодите на аритмия не са документирани и ЕКГ между събитията не позволява да се установи произходът на аритмията → възможно е пациентът да бъде насочен директно към електрофизиологично изследване (EPS) с евентуална аблация.

3. Научете пациента на маневри, които повишават вагусния тонус.

4. Пациенти със запазена систолична функция на лявата камера, тесни QRS комплекси и без признаци на предварително възбуждане на ЕКГ не могат да останат без антиаритмична терапия между епизодите.

5. При недокументирана аритмия може да се започне емпирично лечение с β-блокер. Не прилагайте емпирично антиаритмични лекарства от клас I или III.

6. В случай на камерни аритмии, основата за управление е диагностиката на основното заболяване, степента на увреждане на миокарда, вида на аритмиите и техните симптоми, както и рискът от MCS. .

7. Хронично лечение на камерни аритмии → Фиг. 6-5, фиг. 6-6, фиг. 6-7.

таблици и фигури

Таблица 6-1. Класификация на камерните ритми