Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D, et al; Европейска организация на Crohn’s и Colitis [ECCO]. Трети европейски консенсус, основан на доказателства за диагностика и лечение на улцерозен колит. Част 2: Текущо управление. J Crohns Колит. 2017 юли 1; 11 (7): 769-784. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjx009. Erratum в: J Crohns Colitis. 2017 декември 4; 11 (12): 1512. PubMed PMID: 28513805.

язвен

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Улцерозният колит (UC) е неспецифично хронично възпалително състояние на лигавицата на дебелото черво, което е засегнато в различна степен, но непрекъснато, включващо ректума и което се характеризира с обикновено рецидивиращ/ремитиращ ход.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

1. Симптоми: първата и най-честата са диария с наличие на кръв в изпражненията (до 20 изхождания на ден). При пациенти с промени, ограничени до ректума, навикът на червата може да е нормален и дори да доведе до запек. В тези случаи единственият симптом на заболяването е кървенето. Често има слабост и загуба на тегло. При най-тежките кризи: дехидратация, тахикардия, оток, дифузна или локализирана коремна болка при палпация, треска. Симптоми на чревни или извън чревни усложнения → по-късно.

2. Клинични форми: чревното засягане може да бъде ограничено до ректума или да се простира проксимално по дифузен начин, обхващайки сегмент или цялото дебело черво, а понякога и дисталния илеум. От практическа гледна точка, поради лечението (локално срещу системно), то се разделя на

1) проктит: не засяга сигмоидното дебело черво

2) дистална форма (вляво): промени, ограничени до дисталния сегмент на дебелото черво; не превишавайте сгъването на далака на дебелото черво (възможно е локално лечение)

3) обширна форма: възпалението надвишава сгъването на далака на дебелото черво и понякога обхваща цялото дебело черво, в който случай системното лечение е от съществено значение.

3. Естествена история: хроничен ход, често с остри епизоди и ремисии. Фактори, които предизвикват рецидиви: психически стрес, хранителни промени, аналгетици (особено НСПВС), чревни инфекции и други органи, лекувани с антибиотици.

4. Клинична класификация на тежестта на рецидивите на заболяването (според Truelove-Witts)

1) лека: º C, сърдечна честота 11,5 g/dl, тежка HSV: ≥6 движения на червата/d с голямо количество кръв в изпражненията, плюс ≥1 от следните: треска> 37,8 º C, сърдечна честота> 90/min, HSV концентрация на хемоглобин> 30 mm през първия час, C-реактивен протеин> 30 mg/l (среща се при пациенти с голямо участие, обикновено на цялата лява половина или цялото дебело черво)

3) умерено: ≥4 изпражнения/d с кръв, температура ≤37,8ºC, сърдечна честота ≤90/min, концентрация на хемоглобин ≥10,5 g/dl, HSV ≤30 mm през първия час, протеин C- реактивен ≤30 mg/l (междинни характеристики между лек и тежък рецидив).

1. Лабораторни тестове: няма специфични промени за UC. В активната фаза на заболяването,

1) характеристики на възпалително състояние: повишена концентрация на С-реактивен протеин и повишена HSV, тромбоцитоза, левкоцитоза

2) анемия, хипоалбуминемия и електролитни нарушения при тежки рецидиви

3) автоантитела срещу перинуклеарни антигени на гранулоцити (pANCA), налични в a

60% от пациентите; може да е важно при диференциалната диагноза с болестта на Crohn → Таблица 19-1

4) повишена концентрация на калпротектин в изпражненията.

2. Образни тестове

1) Рентгенова снимка на корема: при най-тежките рецидиви може да се докаже разтягане на дебелото черво (напречен диаметър на дебелото черво в средната равнина ≥5,5 cm → Фиг. 19-1).

2) Клизма непрозрачна: в момента се използва поради наличието на ендоскопски тестове. В началната фаза на заболяването разкрива гранулации и повърхностни язви на лигавицата, след това псевдополипи; при хроничната форма липсва хаустрация и скъсяване на червата (изображение на тръбата), полезно при диагностицирането на стриктури и рак на дебелото черво. При 15-20% от пациентите с разширение до цялото дебело черво, променен образ на крайния сегмент на илеума (обратен илеит): отворена илеоцекална клапа, разширен чревен лумен, сплескана лигавица. Не провеждайте това проучване по време на тежък рецидив, тъй като може да причини остро разширяване на дебелото черво.

3) Ултразвук, КТ, ЯМР: удебеляване на чревната стена, загуба на хаустра. В КТ (в случаите на противопоказание на клизмата с контраст) се наблюдават по-дълбоки язви и псевдополипи, а понякога и пневмоперитонеум в случаи на микроперфорация, често тръбен лумен на засегнатия сегмент.

3. Ендоскопия: първото проучване (обикновено фибросигмоидоскопия) при остро състояние без предварителна подготовка (чревни процедури за почистване, особено фосфатни клизми, могат да променят ендоскопското състояние); за диагностика е необходима биопсия. Ендоскопска оценка на активността и вземане на биопсия в тежки случаи за изключване на CMV инфекция с помощта на имунохистохимични техники

1) ниска активност: зачервена и оточна лигавица, с малко видима и дифузна съдова мрежа

2) умерена активност: липсва съдова мрежа, ронлива лигавица, контактно кървене, ерозии

3) висока активност: улцерации и спонтанно кървене от лигавицата, в хронични случаи могат да се видят атрофия на хаустрациите, възпалителни полипи (псевдополипи), стеноза на дисталния сегмент на дебелото черво.

По време на периода на ремисия външният вид на лигавицата може да е нормален.

Колоноскопия: това е изследване по избор, противопоказано е при много пациенти с активно възпаление или остри чревни усложнения. Необходимо е за оценка на тежестта на лезиите, диференциална диагноза с болестта на Crohn и за наблюдение на рака.

4. Хистологично изследване: хистологичната картина зависи от стадия на заболяването. В активната фаза: неправилна повърхност и улцерации на лигавицата, увеличен брой на лимфоцитите и плазмените клетки в собствената ламина на лигавицата, гранулоцитна и гнойна инфилтрация на криптите и криптични абсцеси, задръстване и намаляване на броя на бокаловите клетки. Във фаза на ремисия: промяна на архитектурата на жлезистия канал, изтъняване на мускулатурата на лигавицата, метаплазия на клетките на Панет.

Диагнозата се основава на клиничната картина, ендоскопията и резултата от хистологичното изследване на биопсиите на дебелото черво. Трябва да се изключи инфекциозна причина като източник на диария (включително инфекция с C. difficile).

Основно бактериални (салмонела, шигела, кампилобактер, йерсиния, гонококи) и паразитни диарии (напр. Амебиаза), псевдомембранозен колит, болест на Crohn → Таблица 19-1, ректален или ректосигмоиден рак, исхемичен колит, дивертикулит на дебелото черво, радиационен проктит.

1) Аминосалицилати (активна молекула: 5-аминосалицилова киселина или 5-ASA: сулфасалазин PO; мезалазин (чист 5-ASA) PO, супозитории, суспензия на клизма; други, например олсалазин, балсалазид. По време на лечението с допълнителен сулфасалазин с фолиева киселина, особено при бременни жени (2 mg/ден).

2) Глюкокортикоиди. VR: хидрокортизон в супозитории или клизми, будезонид в клизми или пяна; PO: будезонид, преднизон или преднизолон; iv.: хидрокортизон, метилпреднизолон.

3) Имуносупресори и биопрепарати: азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, такролимус, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб.

2. В дисталната форма лекарствата могат да се използват локално. В случай на нарушения, ограничени до ректума: супозитории, пяна или клизми; в случай на изменение на низходящите клизми на дебелото черво.

Лечение на остър рецидив (индукция на ремисия)

Лек и умерен рецидив

1. Лек рецидив и умерени промени в дисталната част на червата → амбулаторно лечение, без ограничения в начина на живот и диетата.

2. Умерен рецидив (засягане на по-голям сегмент на дебелото черво, обикновено цялата лява половина на дебелото черво) → в повечето случаи е необходимо болнично лечение; осигурете адекватно количество калории и протеини; понякога има нужда от преливане на кръв и за попълване на дефицита на IV електролити.

3. Избор на лекарства .

1) Проктит: месалазин във VR супозитории 1 g/d; алтернативно VR клизми под формата на суспензия; помислете за добавяне на орален месалазин или VR глюкокортикоиди. В резистентни случаи помислете за имуносупресивни лекарства.

две) Лява форма: първоначално локално лечение с клизми на месалазин 1 g/d в комбинация с мезалазин PO> 3 g/d; монотерапията с локален или перорален месалазин е по-малко ефективна. В случай, че не се получи бързо подобрение, добавете орални или системни глюкокортикоиди. Алтернативно, будезонид MMX може да се прилага PO в доза от 9 mg/ден в продължение на 8 седмици.

3) Обширно: мезалазин PO> 3-4 g/d и 1 g/d в VR клизма; добавете системни глюкокортикоиди в случай, че не се постигне бързо подобрение и при пациенти, които са претърпели рецидив по време на прилагането на адекватно поддържащо лечение.

4) Pouchitis или pouchitis (възпаление на хирургически построения резервоар по време на проктоколектомия): антибиотици (метронидазол, ципрофлоксацин).

5) Кортикозависими пациенти, устойчиви на имуносупресори: помислете за биологична терапия (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб).

1. Хоспитализацията е абсолютно необходима. Извършване

1) тестове за изключване на токсини от C. difficile и сигмоидоскопия без подготовка, което позволява събирането на проби за потвърждаване на диагнозата и изключване на CMV инфекция

2) коремна рентгенова снимка за откриване на евентуални усложнения, като остър мегаколон или перфорация на дебелото черво (може да се наложи спешно хирургично лечение).

2. Интензивно консервативно лечение .

1) Допълнение iv. от дефицит на хидроген, електролит и албумин; може да се посочи кръвопреливане (в случай на Hb ≤8-10 g/dl); в случай на гадене или повръщане е показано парентерално хранене.

2) Глюкокортикоиди iv.: хидрокортизон 400 mg/d или метилпреднизолон 60 mg/d (в случай на непоносимост към глюкокортикоиди → iv. циклоспорин); оценка на отговора на глюкокортикоиди (честота на изпражненията, концентрация на С-реактивен протеин, рентгенова снимка на корема, ако е клинично показано) след 3 дни.

3) Ако няма подобрение: iv циклоспорин. 2 mg/kg/ден или инфликсимаб iv. 5 mg/kg в еднократна доза.

4) В случай на липса на подобрение в течение на следващите 4-7 дни (или по-рано, ако състоянието се влоши), помислете за хирургично лечение (колектомия).

5) Профилактика на тромбоемболично заболяване → Глава. 2.33.3.

6) Не прилагайте антибиотици, ако няма данни за бактериална инфекция (те могат да се прилагат при пациенти с токсичен мегаколон или с признаци на системна токсичност).

3. Управление при усложнения → по-късно.

Поддържащо лечение

Целта на това лечение е предотвратяването на рецидив. Препоръчва се при всички пациенти с UC.

Нефармакологично управление

Препоръчва се избягване на стрес, инфекции на храносмилателния тракт, прием на перорални антибиотици и НСПВС. При някои пациенти елиминирането на млякото от диетата е ефективно.

Избраното лекарство зависи от степента на заболяването, честотата и тежестта на обострянията, липсата на ефективност на предишното поддържащо лечение, в допълнение към лекарството, приложено по време на последния рецидив.

1. Пациенти, които реагират на перорално или VR лечение с производни на 5-ASA или глюкокортикоиди:

1) лечение по избор: производни на 5-ASA (месалазинът е предпочитан, тъй като има по-малко неблагоприятни ефекти); при пациенти с VR проктит 3 g/седмично; в лявата форма VO ≥1,5 g/d (стандартна доза VO 2 g/d) или VR, в останалата VO

2) лечение с втори избор: лечение на съвместни VO и VR; използвайте производни на 5-ASA при хронично поддържащо лечение: допълнителната цел е превенцията на рак на дебелото черво.

2. Пациенти с ранни и чести рецидиви въпреки производни на 5-ASA или пациенти, които не могат да понасят тези лекарства и тези, които са постигнали индуцирана от циклоспорин ремисия → използват азатиоприн (2-2,5 mg/kg/d) или меркаптопурин (1-1,5 mg/kg)/д).

3. Пациенти, при които е постигната ремисия след приложение на инфликсимаб → продължават да използват инфликсимаб (5 mg/kg iv. 2 и 6 седмици след първата доза, след това на всеки 8 седмици), със или без аналогови пурини; или аналог на пурин като монотерапия.

4. При пациенти със склерозиращ холангит може да се прилага урсодезоксихолова киселина (10-15 mg/kg/d).

1. Показания: постоянство на симптомите на UC въпреки оптималното медицинско лечение (при тежки рецидиви, които в продължение на 3 дни не реагират с интензивно лечение с глюкокортикоиди и при лечение от втора линия през следващите 4-7 дни, трябва спешно да се извърши операция); рак или пренеопластични промени в дебелото черво; забавяне на растежа със забавено полово съзряване при деца; усложнения от продължителна кортикостероидна терапия; някои локални усложнения (стеноза на дебелото черво, ректовагинална фистула) или изключително екстраинтестинални (гангренозен дерматит).

2. Видове операции:

1) пълна резекция на ректума и дебелото черво (проктоколектомия) с образуване на дистална фистула в илеума (илеостомия): дълготраен клиничен ефект

2) резекция само на дебелото черво и анастомоза на илеума с ректума, когато възпалителните промени в ректума са леки

3) проктоколектомия с образуване на отлагания (торбичка) на дисталната част на илеума и неговата анастомоза с ректумния канал, извършвана по-често.

1. Рутинни тестове: периферна кръвна картина, HSV, С-реактивен протеин, концентрация на електролити и протеинова фракция, количествен калпротектин в изпражненията.

2. Откриване на чернодробни и жлъчни усложнения, възникващи при холестаза: периодично определяйте активността на алкалната фосфатаза, GGT и концентрацията на билирубин в серума.

3. Онкологичен надзор: колоноскопия. Първото проучване след 8 години продължителност на заболяването; схемата за мониторинг зависи от индивидуалния рисков профил → фиг. 19-2. Колоноскопия, за предпочитане хромендоскопия (или проучване с използване на оцветители, например индигокармин или метиленово синьо, за да се визуализират изменения в лигавицата) се извършва във фазата на ремисия; при обща колоноскопия, по протежение на дебелото черво, трябва да се вземат 4 фрагмента на всеки 10 см и в допълнение към подозрителните места (стеноза, изпъкнали изменения, различни от възпалителни полипи); при хромендоскопията събирането на фрагменти може да бъде ограничено само до подозрителни области.

1. Възпалителна полипоза: най-честата (

13%) локално усложнение на UC, което е израз на тежко увреждане на лигавицата; може да се образува по време на първия рецидив на заболяването.

2. Остра дилатация на дебелото черво (токсичен мегаколон): животозастрашаващо усложнение; идва в a

3% от пациентите, по време на тежък рецидив (често първият) на UC с ангажиране на цялото или почти цялото дебело черво. Клинични симптоми: тежко общо състояние, коремна болка и раздуване, висока температура, тахикардия, повишено напрежение и болка при палпация на коремната стена, намаляване или премахване на перисталтичните звуци. Диагнозата се основава на клиничната картина и коремната рентгенова снимка → Фиг. 19-1. Лечение. Започнете кратко (Рак на дебелото черво: след 10 години при 0,1% от пациентите, след 20 години при 2,9%, 6,7 и 10% през 3-та и 4-та декада. Фактори Предразполагащи фактори: продължителност на заболяването (най-важният фактор), начало на заболяването в ранна възраст, широко засягане на червата, наличие на псевдополипи и активно възпаление при ендоскопско и микроскопско изобразяване, фамилна анамнеза за рак на дебелото черво, холангит Първичен склерозиращ агент Посочен онкологичен надзор → Наблюдение .

4. Други чревни усложнения: перфорация на дебелото черво (

2% се нуждаят от спешно хирургично лечение), кръвоизлив в дебелото черво, (

1%; обикновено също изисква операция), чревна стеноза (

3%), анални пукнатини (

При много пациенти се развиват възпалителни промени в други органи и системи. Някои се появяват главно по време на рецидиви на UC, отзвучават с регресия на възпалителното състояние на дебелото черво и не се нуждаят от отделно лечение (напр. Периферна форма на артрит, ирит, носеща еритема); други усложнения (напр. аксиална форма на артрит, повечето чернодробни и жлъчни усложнения) се развиват независимо от възпалението на дебелото черво.

1. Промени в остеоартикуларната система: артрит (периферна и аксиална форма) → глава. 16.11.4, остеопения и остеопороза.

2. Промени в черния дроб и жлъчните пътища: мастен черен дроб, първичен склерозиращ холангит, холангиокарцином.

3. Кожни промени: възлов еритем, гангренозен дерматит, синдром на Sweet.

4. Промени в очите: конюнктивит, ирит, увеит.

5. Съдови усложнения: венозна тромбоемболия; принципи на превенция → гл. 2.33.3.