Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al. Артроскопска частична менискектомия срещу плацебо хирургия за дегенеративно разкъсване на менискус: 2-годишно проследяване на рандомизираното контролирано проучване. Ann Rheum Dis. 2018 февруари; 77 (2): 188-195. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211172. Epub 2017 май 18. PubMedPMID: 28522452; PubMed Central PMCID: PMC5867417.

остеоартрит

Ambra LF, от Girolamo L, Mosier B, Gomoll AH. Преглед: Интервенции при хрущялна болест: Съвременни и нововъзникващи технологии. Ревматол за артрит. 2017 юли; 69 (7): 1363-1373. doi: 10.1002/art.40094. Epub 2017 юни 7. Преглед. PubMed PMID: 28294573.

Brignardello-Petersen R, Guyatt GH, Buchbinder R, et al. Артроскопия на коляното срещу консервативно лечение при пациенти с дегенеративно заболяване на коляното: систематичен преглед. BMJ Open. 2017 г., 11 май; 7 (5): e016114. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016114. Преглед. PubMed PMID: 28495819; PubMed Central PMCID: PMC5541494.

Той WW, Kuang MJ, Zhao J и др. Ефикасност и безопасност на вътреставната хиалуронова киселина и кортикостероид при остеоартрит на коляното: мета-анализ. Int J Surg. 2017 март; 39: 95-103. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.01.087. Epub 2017 януари 27. Преглед. PubMed PMID: 28137554.

Mistry H, Connock M, Pink J, et al. Автоложна имплантация на хондроцити в коляното: систематичен преглед и икономическа оценка. Оценка на здравните технологии. 2017 февруари; 21 (6): 1-294. doi: 10.3310/hta21060. Преглед. PubMed PMID: 28244303; PubMed Central PMCID: PMC5346885.

Reginster JY, Dudler J, Blicharski T, Pavelka K. Фармацевтичен хондроитин сулфат е толкова ефективен, колкото целекоксиб, и по-добър от плацебо безсимптомния остеоартрит на коляното: ChONdroitin срещу CElecoxib срещу плацебо (КОНЦЕПЦИЯ). Ann Rheum Dis. 2017 септември; 76 (9): 1537-1543. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210860. Epub 2017 22 май. PubMed PMID: 28533290; PubMedCentral PMCID: PMC5561371.

Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. Препоръки на EULAR за използването на образи при клинично лечение на остеоартрит на периферните стави. Ann Rheum Dis. 2017 септември; 76 (9): 1484-1494. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-210815. Epub 2017 април 7. PubMed PMID: 28389554.

Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T, et al. Артроскопска хирургия за дегенеративен артрит на коляното и менискални сълзи: насока за клинична практика. BMJ. 2017 г. 10 май; 357: j1982. doi: 10.1136/bmj.j1982.PubMed PMID: 28490431; PubMed Central PMCID: PMC5426368.

Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, et al. Сърдечно-съдова безопасност на Celecoxib, Naproxen или Ibuprofen за артрит. N EnglJ Med. 2016 декември 29; 375 (26): 2519-29. doi: 10.1056/NEJMoa1611593. Epub 2016 ноември 13. PubMed PMID: 27959716.

Scarpignato C, Lanas A, Blandizzi C, Lems WF, Hermann M, Hunt RH; Международна група за консенсус на НСПВС. Безопасно предписване на нестероидни противовъзпалителни лекарства при пациенти с остеоартрит - експертен консенсус относно ползите, както и стомашно-чревния и сърдечно-съдовия риск. BMCMed. 2015 г., 19 март; 13: 55. doi: 10.1186/s12916-015-0285-8. PubMed PMID: 25857826; PubMed Central PMCID: PMC4365808.

McAlindon TE, Bannuru RR, Sullivan MC, et al. Насоки на OARSI за нехирургично лечение на остеоартрит на коляното. Остеоартрит Хрущял. 2014 г.; 22 (3): 363-88. doi: 10.1016/j.joca.2014.01.003. Epub 2014, 24 януари. PubMed PMID: 24462672.

Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. Препоръки на EULAR за нефармакологично управление на ядрото на тазобедрената и колянната артроза. Ann Rheum Dis. 2013 юли; 72 (7): 1125-35. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202745. Epub 2013 17 април. PubMed PMID: 23595142.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

Болест, получена от активността на биологични и механични фактори, които дестабилизират взаимосвързаните процеси на деградация и образуване на ставния хрущял и субхондралната кост и които в крайна сметка засягат всички тъкани на ставата. Характеризира се главно с болки в ставите, ограничаване на подвижността на ставите, скърцане и вторични възпалителни лезии (напр. Ставен излив) с различна тежест, без системни симптоми. Фигури: първичен (чести, с неизвестна причина) и вторични (локални структурни увреждания и анатомични аномалии на ставите или от системни заболявания).

Причини за вторичен остеоартрит

1) остри и хронични наранявания на ставите

2) вродени и придобити, стр. напр. юношеска асептична некроза на главата на бедрената кост (болест на Legg-Calvé-Perthes), вродена дисплазия на тазобедрената става, епифизиолиза, дисметрия на долните крайници, валгусна или варусна деформация, синдром на хипермобилност на ставите, остеохондродисплазии

3) метаболитни: охроноза, хемохроматоза, болест на Уилсън, болест на Гоше

4) ендокринни: акромегалия, хиперпаратиреоидизъм, диабет, затлъстяване, хипотиреоидизъм

5) заболявания на отлагането на калциева сол: хондрокалциноза, апатитна артропатия

6) Други остеоартикуларни заболявания: фрактури, асептична некроза, инфекция, подагра, RA и други възпалителни заболявания, болест на Paget, остеопетроза, дисекционен остеохондрит

7) остеоартикуларни невродистрофии: Шарко невропатично ставно заболяване

8) други: синдром на декомпресия (болест на водолаза), хемоглобинопатии, болест на Кашин-Бек, болест на Mseleni.

Рискови фактори: напреднала възраст, женски пол, наднормено тегло и затлъстяване (особено за коленните стави), генетични мутации (напр. тип колаген ген II), механични фактори (работа, изискваща често сгъване на коленете, състезателни спортове, слабост на околоставните мускули, предишни наранявания, заседнал начин на живот, интензивен джогинг), нарушения на проприоцепцията.

Идиопатичната генерализирана (дифузна) скелетна хиперостоза е специална форма, при която остеобластната активност силно доминира в деструктивните процеси. Разграничават се локализираната форма (например ограничена до гръбначния стълб) и генерализираната форма (засяга много стави).

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

В клиничната картина обикновено доминира един от видовете патологични промени, най-често промени в хрущяла и/или образуване или разрушаване на костната тъкан, по-рядко възпаление. Повечето от симптомите са често срещани на всяко място.

1) Болка в ставите: доминиращ симптом, възниква по време на движение на засегнатата става. В много напреднали случаи той е интензивен и се среща и в покой и през нощта. Най-характерната особеност е по-голямата интензивност на болката при започване на ставни движения, известна като начална болка, и постепенното й намаляване при следващите движения. Нощната болка може да предполага участие на костния мозък, а болката по време на движение обикновено идва от съседни меки тъкани.

2) Ограничение на подвижността на ставите, с вторична атрофия на околните мускули.

3) По-редки симптоми: удебеляване и деформация на костните контури на ставите, болезненост, напукване по време на движения, ставен излив.

Болестта се развива бавно, обикновено с периоди на обостряния и ремисии. Прогресира независимо от лечението, без ремисия, въпреки че лечението може да повлияе благоприятно на хода на заболяването. Степента на увреждане зависи от местоположението и тежестта на промените.

1. Остеоартрит на тазобедрената става (коксартроза): различават се форми с плосък ацетабулум (дисплазия), твърде дълбоки (протрузио) и правилни. Болката може да се усети във всяка част на бедрото, но често отпред, в слабините и коляното; обикновено не излъчва към седалището или други тъкани над ставата. Много пациенти имат болка в областта на илиачния гребен, но това обикновено се дължи на неадекватно натоварване на гръбначния стълб. Ограничението на движението настъпва бързо, първоначално се отнася до движението на вътрешната ротация и хиперекстензия. Може да възникне ентезопатия на прикрепване на глутеалните мускули към големия трохантер и трохантеричен бурсит (болка от страничната страна на бедрото), атрофия на глутеалните мускули и относително скъсяване на крайниците; тези промени се случват по-често на контралатералната страна, претоварени.

2. Артроза на коляното (гонартроза): изразена болка в ставата и горната част на крака. По принцип е по-болезнено да слизаш по стълбите, отколкото да се изкачваш. Страничното движение на капачката на коляното, притисната към бедрената кост, обикновено причинява болка. Движенията на сгъване и разтягане могат да причинят осезаеми хрускания. Оста на крайника е почти винаги нарушена: варусът е по-често срещан от валгуса. Често има ставен излив, понякога и кисти в подколенната ямка (киста на Бейкър). Контурите на коляното са удебелени и деформирани. Често се появяват вторична мускулна слабост и атрофия на квадрицепс, ентезопатии на съпътстващи връзки, флексорни вложки и бурсит на гъши крак, които също причиняват болка. В напреднали случаи има контрактура на коляното при флексия. Според местоположението на деструктивните промени в ставния хрущял се различават следните форми: медиална (най-често срещаната, съжителстваща с варусно коляно); страничен (рядък, съжителства с валгусно коляно) и пателофеморален (пателофеморален конфликт).

3. Артроза на ръцете: болки в ставите (рядко много болезнени; промените често са безболезнени), може да има краткотрайна сутрешна скованост (до 30 минути), понякога и след период на неподвижност. Промените засягат и двете ръце, причинявайки удебеляване и деформация на контурите на ставите (обикновено сублуксация). Обикновено са засегнати дисталните (DIP) и проксималните (PIP) междуфалангеални стави на 2-ри-5-ти пръсти и основата на палеца; Нодулациите и деформациите около DIP фугите (възли на Хебърден → глава 1.8, фиг. 8-3) и/или PIP (възли на Бушар → глава 1.8, фигура 8-3) са много характерни. Дегенеративните промени обикновено са придружени от възпаление на ставите с различна тежест. В някои случаи има значително влошаване на ръцете. Този тип промяна причинява излив и образуване на костни дефекти, признати като форма на ерозивен остеоартрит.

4. Спондилоартроза: болката доминира в паравертебралната област, която се усилва по време на движение. Характеристиките на болката не позволяват да се определят дегенеративните промени (засягане на междупрешленния диск, фасетните стави, вертеброкосталните стави, връзките или остеофитите). При скелетната хиперостоза (болест на Forestier) болката обикновено е лека, тъпа, с различна интензивност. Подвижността на гръбначния стълб е значително намалена, но се различава от анкилозиращия спондилит по това, че никога не е напълно твърда. Най-честите дегенеративни промени в гръбначния стълб, макар и с ограничено клинично значение, са остеофитите на гръбначните граници. Те не са признаци на артроза в строгия смисъл, тъй като промените са около диска, в който липсва ставната капсула.

5. Остеоартрит на други стави: може да засегне всяка става, включително раменна, акромиоклавикуларна, сакроилиачна, глезенна, темпоромандибуларна и ходилна става (големия пръст на крака [hallux valgus] или схванат [hallux rigidus], чук пръстите на краката).

6. Полиартикуларна форма: засегнати стави на ≥3 основни места, описани по-рано.

1. Рентгенография на ставите: типичните промени включват стесняване на ставното пространство поради разрушаване на хрущяла, дегенеративни кисти (геоди) в епифизната кост, поради разрушаване на костната тъкан, субхондрална склероза, остеофити (костни израстъци) на хрущялната граница и костта.

Скала на Kellgren и Lawrence на тежестта на рентгенологичните промени при остеоартрит

1 - малки остеофити

2 - очевидни остеофити

3 - големи остеофити и умерено стесняване на ставното пространство

4 - много големи остеофити, много тясно ставно пространство, субхондрална склероза.

2. Други образни тестове (КТ, ЯМР, ултразвук, сцинтиграфия): могат да бъдат полезни при диференциалната диагноза с други ставни и костни заболявания. ЯМР може да открие промени много рано, преди появата на клинични и рентгенологични симптоми.

Диагнозата се основава на клинични симптоми. Ако клиничната картина е нетипична, трябва да се направи стандартна рентгенография, за да се потвърди диагнозата или да се изключат други заболявания. Откриването на типични дегенеративни промени, не придружени от болка или дисфункция, не позволява да се установи диагнозата остеоартрит.

Клиничната картина и рентгенографските изображения са толкова отличителни, че рядко изискват диференциация от други ставни заболявания. Въпреки това, заболявания като артрит, свързани с кристали калциев пирофосфат, синовиална остеохондроматоза или остеонекроза на главата на бедрената кост не трябва да се забравят. В случай на обосновано подозрение, вторичните форми трябва да бъдат изключени (причини → по-горе). В случай на остеоартрит на ръцете, особено при рентгенологични ерозии, диференциалната диагноза включва: RA, псориатичен артрит, подагра и хемохроматоза.

Основна цел: борба с болката и поддържане на функционален капацитет.

Нефармакологично лечение

1. Обучение на пациента.

2. Диета за намаляване на теглото при пациенти със затлъстяване или с наднормено тегло.

3. Физиотерапия, главно кинезитерапия за поддържане на съвместен обхват на движение и мускулна сила; интензивността на болката също може да бъде намалена.

4. Ортези, напр. напр. бастун, патерици, коригиращи стелки, коректори на оста на крайниците, стабилизиращи ортези за коляното (включително ластици), корекция на външната позиция на пателата (медиализация).

5. Хирургично лечение

1) артроскопски процедури: не се препоръчват рутинно; може да се има предвид само в случай на механични симптоми като внезапно или повтарящо се нарушение на движението на ставите или запушване на ставите

2) Артропластика: имплантирането на протеза на ставите е основният метод за лечение в случаи на постоянна болка или значително физическо увреждане при коксартроза или гонартроза; значително подобрява качеството на живот

3) пателектомия, коригиращи остеотомии на крайниците, артродеза, понастоящем рядко извършвани.

6. Регенеративни процедури на ставния хрущял:

1) стимулация с костен мозък чрез пробиване и повърхностно изтриване на субхондралната костна плоча с артроскопско шило или поставяне на съсирек в областта на най-голямо разрушаване на хрущяла

2) имплантиране на умножени хондроцити, покрити с колагенова мембрана или засяти преди процедурата върху колагенова мембрана

3) тъканни импланти (автологични и алогенни): хрущялни или хондрокостални фрагменти

4) импланти на безклетъчни препарати

5) биологично стимулиране на регенерацията на ставния хрущял (стволови клетки, получени от мозъка, кръвта или подкожната тъкан, тромбоцитни концентрати, растежни фактори).

Тези методи не се препоръчват в нито едно уважавано ръководство за действие, но те стават все по-често срещани и много пациенти изискват тяхното приложение; те се считат за безопасни, те трябва да намалят възпалението, да инхибират разрушаването и да въздействат регенеративно на ставния хрущял; получените до момента резултати са обещаващи, но няма данни, които да дадат препоръки за прилагането на тези методи.

1. Аналгетици (те подобряват качеството на живот и функцията на крайника, но не оказват значително влияние върху клиничното протичане):

1) Първоначално парацетамол PO, макс. 4 g/d (по-ниски дози при хронично лечение) или НСПВС при най-ниската ефективна доза (→ Таблица 12-1); помнете неблагоприятни ефекти и противопоказания като активна гастродуоденална пептична язва, тежка бъбречна или чернодробна недостатъчност, лекарствена свръхчувствителност, пурпурни синдроми. Предложени критерии за подбор на НСПВС въз основа на свързаните стомашно-чревни и сърдечно-съдови рискове (→ Таблица 12-2). При пациенти, приемащи ASA дългосрочно (напр. За профилактика на миокарден инфаркт), избягвайте употребата на ибупрофен.

2) В случай на противопоказания, непоносимост или неефективност на горните лекарства, използвайте опиоиди от слабите → глава. 23,1; вземете предвид неговите странични ефекти като сънливост и дисбаланс, които могат да представляват риск от падания и фрактури.

3) Болката може да бъде ефективно облекчена от външно приложени лекарства: НСПВС и капсаицин.

2. Глюкокортикоиди: изолирани вътреставни инфилтрации могат да се разглеждат в периоди на силна болка, ако аналгетиците не са достатъчно ефективни, а само в ставата с излив; помнете риска от некроза и инфекция (обърнете специално внимание на инфилтрациите в бедрото). Ако достъпът до ставата е затруднен (например поради анатомично местоположение, деформация или затлъстяване), направете инжекцията под контрола на образен тест. Противовъзпалителното и аналгетично действие се запазва от 10 дни до няколко месеца.

3. Симптоматични бавнодействащи лекарства, използвани при остеоартрит (SYSADOA): прилагани през устата глюкозамин сулфат, хондроитин сулфат, диацереин, екстракт от фитостероли и мастни киселини от авокадо и соеви плодове): те се характеризират с относително ниска токсичност (само диацереинът често причинява диария и може да причини нарушена чернодробна функция), обаче, неговият благоприятен ефект се счита за вероятен, но не е доказан. Ако интензивността на болката не може да бъде намалена, не се наблюдава функционално подобрение или се появят радиологични признаци на прогресия, оправдано е те да бъдат оттеглени.

4. Хиалуронова киселина: в повечето (

70%) от пациентите, лекувани с поредица от повтарящи се инжекции на хиалуронова киселина в коляното, се наблюдава подобряване на симптомите с продължителност няколко месеца, обикновено умерено. При асимптоматичен остеоартрит кристалите на калциев пирофосфат могат да се отложат в ставния хрущял и в този случай инфилтрацията на хиалуронова киселина с високо молекулно тегло може да причини остър артрит. Прилагането на хиалуронова киселина със средно молекулно тегло може да бъде по-ефективно.

5. Инхибиторите на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI) (напр. Дулоксетин, милнаципран) също имат централно обезболяващо действие, могат да увеличат аналгетичния ефект на други лекарства и да допринесат за функционалното подобряване на опорно-двигателния апарат.

6. Други лекарства с предполагаем благоприятен ефект: екстракт от дяволски нокът (Harpagophytum procumbens), котешки нокът (Uncaria Tomentosa), екстракт от коренища на джинджифил (Rhizoma zingiberis), смола от тамян, съдържаща босвелова киселина, липидни комплекси, получени от новозеландски зелени миди, прахообразни плодове от глог (Craetegus).

таблици и фигури

Таблица 12-1. Дозировка на избрани НСПВС