Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Семейна медицина - SEMERGEN е средство за комуникация на Испанското общество на лекарите от първичната помощ (SEMERGEN) в неговата мисия да насърчава научните изследвания и професионалната компетентност на лекарите от първичната помощ за подобряване на здравето и грижите за населението.
Семейна медицина - SEMERGEN се стреми да идентифицира въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени грижи, насочени към пациентите и/или общността. Публикуваме оригинални изследвания, методологии и теории, както и избрани систематични прегледи, които се основават на съвременни познания за усъвършенстване на нови теории, методи или направления на изследване.
Семейна медицина - SEMERGEN е рецензирано списание, което е приело ясни и строги етични насоки в своята политика на публикуване, следвайки насоките на Комитета по етика на публикациите и което се стреми да идентифицира и отговори на въпроси относно първичното здравеопазване и предоставянето на висококачествени ориентирана към пациента и общностна грижа.

Индексирано в:

MedLine/PubMed и SCOPUS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Библиография

псевдомембранозен

Псевдомембранозният колит е сериозно усложнение на свързаната с Clostridium difficile диария, което може да бъде фатално. Свързаната с Clostridium difficile диария е по-честа на болнично ниво и се появява след предходни антибиотици при пациенти със свързани рискови фактори, но от 90-те години насам честотата на това заболяване в общността се е увеличила.

Clostridium difficile може да произведе от колит с различна интензивност до засягане на екстраинтестинални органи.

Описваме случай на 89-годишен мъж, който е представил епизод на диария с лоша еволюция въпреки лечението, което е имало предишна анамнеза за прием на антибиотици.

Псевдомембранозният колит е сериозно усложнение на диарията, свързана с Clostridium difficile, което може да бъде фатално. Свързаната с Clostridium difficile диария е по-често срещана в болниците и следва предишното антибиотично лечение при пациенти със свързани рискови фактори. От 90-те години обаче честотата на това заболяване в общността се е увеличила.

Clostridium difficile може да предизвика колит с различна интензивност, включително засягане на екстра-чревни органи.

Описваме случай на 89-годишен мъж, който е имал епизод на диария с лош резултат въпреки лечението и предишното антибиотично лечение.

Псевдомембранозният колит (ПМС) е едно от сериозните усложнения на свързаната с Clostridium difficile диария (DACD) при пациенти, лекувани с широкоспектърна антибиотична терапия. Характеризира се с възпаление на дебелото черво с появата на псевдомембрани на некротична тъкан.

През последните 20 години инфекцията с Clostridium difficile (CD) се превърна в нарастващ здравословен проблем 1. Това е най-честата причина за вътреболнична диария, този патоген присъства в 15–20% от диарията, свързана с употребата на антибиотици, и в 96–100% от CPM 2 .

В момента сме свидетели на увеличаване на честотата на CD инфекция в извънболничната обстановка. В проучване в Обединеното кралство тази честота се е увеличила от по-малко от 1 случай на 100 000 жители до 20 на 100 000 между 1994–2004 г. 1 .

От друга страна се изчислява, че потенциалните разходи за DACD в европейското население могат да достигнат 3 000 милиона евро годишно, цифра, която почти може да се удвои през следващите 4 десетилетия 3 .

Представяме случая на 89-годишен мъж с лична анамнеза за хипертония на диета, предсърдно мъждене, токсичен аденом на щитовидната жлеза, който в момента е в еутиреоидно състояние, аденокарцином на простатата и голяма операция за различни патологии. Той беше на редовно лечение с антиандрогени, перорални антикоагуланти и инхибитори на протонната помпа. През последната година той не насочи хоспитализации.

Пациентът е отишъл в спешното отделение на болницата, насочен от неговия семеен лекар, за представяне на симптоми на диария, от 15-дневна еволюция, от 8 течни изпражнения на ден, с малко обем, без слуз и кръв и с дифузни болки в корема., по-добре с табуретка. Тя съобщава за гадене без повръщане и нетермометризирано дистермично усещане, липса на загуба на тегло или апетит. Пет дни преди началото тя приема амоксицилин/клавуланова киселина за зъбна инфекция. Преди появата на диария, лекарят му от първичната помощ оттегли антибиотика и предписа диета и лоперамид. Постоянството на симптомите и влошаването на състоянието на пациента доведоха до тяхното насочване.

По време на спешния преглед пациентът е бил в съзнание и ориентиран, афебрилен, хемодинамично стабилен, с доста добро общо състояние, засегнат от болка, нормално оцветени, сухи лигавици и положителен знак на гънките. Сърдечната аускултация е аритмична със систоличен шум в митралния фокус. Коремът беше кълбовиден, мек и потискащ, болезнен при дълбока палпация в мезогастриума и левия фланг, без признаци на перитонеално дразнене и с повишена перисталтика.

При анализа на кръвта бяха открити следните параметри: хематокрит: 47,9%, хемоглобин: 16,3 g/dl, левкоцити: 21 400 × 1000/ul (неутрофили 89,5%), в изследването за коагулация международният нормализиран индекс (INR) беше 5,55, Na: 133 mmol/l, K: 3,4 mmol/l, глюкоза: 159 mg/dl, GOT: 139 U/l, GPT: 172 U/l.

Коремната рентгенова снимка показа обилни газове в цялата коликова рамка, без нива. Коремната ехография разкрива голям сегмент от лявото дебело черво с удебелена стена, с неспецифичен произход.

Предвид резултатите от тестовете, проведени в спешното отделение, общото влошаване и лошото развитие на пациента, приемът в храносмилателната служба е решен с диагнозата остър гастроентерит в контекста на предозиране на аценокумарол и хипертрансаминемия.

При постъпване в храносмилателната система е поискано ново лабораторно изследване, като се вземат предвид симптомите, възрастта, рисковите фактори на пациента и предишните антибиотици; и е започнало лечение със серумна терапия и абсолютна диета. В анализа за допускане се открояват следните параметри: CRP: 101 mg/dl, протеинограма: албумин 2,4 g/dl, серология за хепатит B и C отрицателни, туморни маркери: CA-19,9 14,6 U/ml, карциноембрионален антиген 5,3 ng/ml, PSA 0,07 ng/ml. Изследването на изпражненията разкрива слабо положителен токсин Clostridium difficile.

Следователно се сблъскваме със случай на диария, свързан с Clostridium difficile (DACD), вторичен след приема на антибиотици.

Предвид тази диагноза беше решено да се започне лечение с перорален метронидазол 500 mg на всеки 8 часа. 72 часа след лечението, пациентът продължава с диария и коремна болка, поради което е направена ректосигмоидоскопия, за да се изключат възможни сериозни усложнения на DACD. Тестът потвърди наличието на изобилие от белезникави и жълтеникави псевдомембрани, съвместими с псевдомембранозен колит (фиг. 1).

Като се има предвид този нов резултат, беше решено пробиотиците да се свържат с перорално лечение и 6 дни след приемането пациентът представи значително клинично подобрение.

По време на изписването и с диагнозата псевдомембранозен колит, дължащ се на Clostridium difficile, пациентът не е проявил симптоми и до момента не е представил рецидиви.

В западните страни CD е най-честата причина за инфекциозна диария при хоспитализирани пациенти (0,8–20%), честотата на инфекцията в общността варира от 1–20/100 000 пациенти/година, посещавани през последните десетилетия, до значително увеличение и на двете неговата честота и тежест 2 .

CD обикновено се намира в чревната флора като сапрофит, патогенният му растеж настъпва след прием на антибиотици, при предразположени пациенти 4 .

Съществуват различни рискови фактори, свързани с появата на псевдомембранозен колит (виж таблица 1), като най-важният е предишният прием на антибиотици (виж таблица 2), възраст над 65 години, тежестта на свързаната патология и имуносупресия 2, 5.6 .

Антибиотици, които могат да причинят псевдомембранозен колит

Цефалоспорини (3-то поколение)

Антинеопластика (флуоурацил, метотрексат, доксорубицин, циклофосфамид)

Рискови фактори за псевдомембранозен колит

Предишен прием на широкоспектърни антибиотици

Възраст над 65 години

Тежка асоциирана патология

Предишни епизоди на псевдомембранозен колит

Продължителни стомашно-чревни интервенции

Редовно използване на инхибитори на протонната помпа

Сърце трансплантирано

CD инфекцията може да причини много различни клинични прояви, от състоянието на асимптоматичен носител (0–3% в общността и 20–35% при хоспитализирани пациенти) до по-тежки усложнения като: SCLC, токсичен мегаколон и фулминант колит 7, 8. Приблизително 30% от заразените развиват DACD, 3-5% фулминантен колит, а останалите стават асимптоматични носители 2 .

Тежките форми се наблюдават по-често при пациенти с тежка асоциирана патология, имуносупресия, анамнеза за предходен тежък DACD и в случаи на закъснения в диагностиката и лечението 2 .

Смъртността на DACD варира от 2–5%, при изтощени пациенти тя нараства до 10–20%, а в случаите на фулминантни колити достига цифри между 30–80% 2 .

В рамките на клиничните прояви на DACD, водната диария е основният симптом на CD инфекция (която може да бъде 10-15 пъти на ден), в допълнение към спазми в коремната болка, ниска температура, гадене, подуване на корема, дехидратация и компрометиране на общото състояние 9 .

Всички тези симптоми се проявяват с по-голяма интензивност и честота, тъй като еволюират от обикновена диария до по-тежките форми. 20% от тежките форми могат да се проявят без диария, като остър корем, илеус, септични признаци и полиорганна недостатъчност 2 .

При лабораторните тестове се открояват тежка левкоцитоза, хидроелектролитни аномалии, хипоалбуминемия и положителен токсин Clostridium difficile. .

В случай на CPM, в допълнение към тези симптоми, ректосигмоидоскопията представя псевдомембрани между 2–10 mm, които могат да станат сливащи се, въпреки че те могат да се наблюдават само в 50% от случаите в зависимост от тежестта (20% от леките случаи и в почти 90% от сериозните) 2,7. Първоначалната оценка на пациентите с диария трябва да включва подробна анамнеза, продължителност на симптомите, честота и характеристики на изпражненията и рискови фактори. Важна информация за диагнозата е треската, която предполага инфекция чрез нахлуване на бактерии или цитотоксични организми като CD, също е важно да попитате за скорошната употреба на антибиотици или предишни хоспитализации, които са пряко свързани с DACD 10 .

Няма ясен консенсус относно това дали да се извършват култури на изпражнения във всички случаи на диария, тъй като е трудно да се предвидят бактериалните причини за остра диария, което се отразява от ниския процент на положителни култури на изпражнения, получени в повечето доклади. (1,5–5,6% ), препоръчително е да го поискате за предпочитане при пациенти със свързани рискови фактори или тежки заболявания 10 .

Най-широко използваният лабораторен метод за изследване на CD-свързана диария е откриването на токсини А, В или и двете във фекалиите чрез бърз ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) .Тя има специфичност 99% и чувствителност 60- 95%. Лесен, бърз и евтин тест, от което произтича и широката тиража 7 .

Културата на CD в селективна среда има ниска специфичност за диагностициране на инфекция (не прави разлика между токсигенни и нетоксигенни щамове) 7 .

Ендоскопията е показана, за да се изключат възможни сериозни усложнения на DACD като псевдомембранозен колит при токсични пациенти или пациенти с лоша еволюция, след като псевдомембраните, характерни за колита, са доказани, не е необходимо да се извършват култури 2,9,10 .

Що се отнася до лечението, първоначално антибиотикът, който отключва състоянието, трябва да бъде спрян, ентерична изолация, абсолютна диета и заместване на течности с електролити, както е необходимо, избягвайте антиперисталтика, тъй като в случаи на диария със слуз, кръв или треска могат да възникнат сериозни усложнения като мегаколон токсичен и некротизиращ ентерит 7,11 .

В леки случаи на DACD може да се приложи или не да се приложи антибиотично лечение, тъй като някои случаи обикновено преминават със спирането на отключващия антибиотик; избраното лечение е метронидазол 500 милиграма на всеки 8 часа перорално в продължение на 14 дни и като втори вариант е ванкомицин перорално 125 mg на всеки 6 часа в продължение на 14 дни. И двете показват подобна честота на рецидиви на заболяването, като цената на метронидазол е по-ниска 2,7,12,13 .

В случай на тежък CADAD (възраст> 65 години, повишена температура 38,3 ° C, серумен албумин mg/dl, левкоцити> 15 000 клетки/микролитър, псевдомембрани при ендоскопия и изискващи прием в интензивно отделение), лечението, избрано от Ванкомицин, тъй като понастоящем се смята, че ванкомицин има 97% степен на излекуване в сравнение с 76% за метронидазол или комбинация от двете 12 .

Въпреки добрия отговор на лечението, симптомите могат да се повторят в до 20% от случаите, обикновено през първите 2 седмици след лечението, в тези случаи лечението ще бъде метронидазол или ванкомицин в продължение на 4–6 седмици 12 .

В допълнение към лечението с антибиотици, пробиотиците могат да бъдат свързани, въпреки че за някои проучвания те нямат убедителна полза, докато друг мета-анализ е изследвал 3 вида пробиотици, но само един от тях е показал ефикасност при лечението на DACD (saccharomyces boulardii) 14 .

В зависимост от тежестта на състоянието, някои пациенти могат да се нуждаят от хирургическа интервенция като колектомия в случаи на токсичен мегаколон 12 .

Съществуват и други алтернативни терапии за тежки случаи като интравенозен имуноглобулин, интраколонови антибиотици, йонообменни смоли, въпреки че много от тези лечения се обсъждат 12 .

В заключение, когато се сблъскаме с епизод на диария с лоша еволюция, особено при по-възрастни пациенти с предишен прием на антибиотици, а също и със свързани рискови фактори, трябва да разгледаме възможността за DACD, тъй като това може да стане сериозно поради усложненията му като случая на псевдомембранозен колит и по този начин да може да извърши подходяща интервенция. По същия начин трябва да избягваме безразборната употреба на антибиотици при възрастните хора, тъй като тази популация има по-голяма податливост да страда от това заболяване.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.