Ключови думи: Псевдомембранозен колит, свързан с антибиотици колит, Clostridium difficile.

колит


РЕЗЮМЕ
Антибиотично-асоциираният колит е остро възпаление на чревната лигавица, което понякога възниква след антибиотично лечение и се причинява от токсини, продуцирани от бактерията Clostridium difficile. Диагнозата се основава на културни и имунологични тестове за откриване на токсините. Когато няма отговор на консервативно лечение (отнемане на антибиотикатик и поддържаща терапия), трябва да се прилага метронидазол или ванкомицин. Рецидивите, до 20%, са чести. Превантивните мерки за неговото разпространение са от съществено значение поради повишеното предаване чрез медицински персонал и инструменти.

Псевдомембранозният колит е тежко и понякога фатално разстройство при пациенти, получили антибиотично лечение. Представя се като остро възпаление на чревната лигавица, което се характеризира с наличие на псевдомембрани или плаки в тънките черва (псевдомембранозен ентерит) и в дебелото черво (псевдомембранозен колит). (1)

Често се свързва с антибиотична терапия, която потиска нормалната чревна флора, позволявайки прекомерното разпространение на бацила Clostridium difficile който се развива в големи количества в червата и отделя два токсина, които увреждат чревната лигавица. Увреждането се медиира от два термолабилни екзотоксина (А и В), като първият е предимно ентеротоксичен, а вторият цитотоксичен. (2)


Причини и симптоми
Почти всички антибиотици могат да развият тази същност, но най-често съобщаваните са били: клиндамицин (фосфат и хидрохлорид), ампицилин, амоксицилин, имипенем и цефалоспорини, особено цефалексин и цефазолин. (2,3,5)

Бацилът Clostridium difficile е задължителен и спорулиран анаеробен Грам положителен, който понастоящем представлява основният етиологичен агент на диария, свързан с антибиотици в болничната популация (приблизително 20% от общия брой), от 96 - 100% от псевдомембранозния колит и 60 - 75% от свързания колит с антибиотици. Честотата му се е увеличила през последните години, може би поради безразборната употреба на антибиотици. (2,4,7,8,9,10)

Основните рискови фактори за развитие на псевдомембранозен колит са възраст над 60 години, тежестта на свързаната патология и имунокомпромис. Предразполагащите състояния трябва да са свързани с прекомерната употреба на антибиотици (продължително приложение или съвместна употреба на 2 или повече антибиотици) със злокачествени обструкции, при които няма обмен на чревна флора; чревна исхемия, бъбречни заболявания и други изтощителни заболявания също се споменават, особено ако се комбинират. (4)

Около 30% от заразените развиват диария, свързана с Clostridium difficile (DACD), останалите стават асимптоматични носители и 3 до 5% развиват фулминантни колити2. Смъртността, свързана с DACD, е между 2 и 5%, при изтощени пациенти тя нараства до 10-20%, а в случаите на фулминантни колити достига цифри между 30 и 80%. (2)

Приблизително в половината от случаите състоянието прогресира до по-тежки форми на колит, наречен псевдомембранозен ентероколит, в тези случаи пациентът може да има много висока температура (40 ° C до 40,5 ° C). Усложненията на свързания с антибиотици колит включват тежка дехидратация, аномалии на течности и електролити, артериална хипотония, натрупване на течност в дълбока кожа (оток), увеличен диаметър на дебелото черво (токсичен мегаколон) и перфорация на стената на дебелото черво, последното изискват хирургично лечение. (5)

Псевдомембранозният колит има висока заболеваемост при изтощени пациенти в напреднала възраст. Рецидивите са чести при тези пациенти. (4)

Друг инструмент, който може да бъде полезен при диагностицирането на псевдомембранозен колит, е процедура, наречена ендоскопия, която включва поставяне на тънка лумена тръба в ректума, за да се провери чревната лигавица. Два различни вида ендоскопски процедури, сигмоидоскопия и колоноскопия, се използват за визуализиране на различни части на дебелото черво. (5)

Основната ендоскопска характеристика, наблюдавана при псевдомембранозен колит, е наличието на жълта мембрана, покриваща лигавичната повърхност, с повдигнати жълти плаки или псевдомембрани с диаметър от 2 до 10 mm, на умерено възпалена и здраво залепена повърхност, която може да стане сливна в напреднали случаи . Честотата му на поява варира в зависимост от тежестта на заболяването, описана е при 20% от клинично леките случаи и при повече от 90% от клинично тежките случаи. При липса на псевдомембрани, ендоскопското изображение може да е нормално или да показва само еритема. (2,4)

Клиничната картина и откриването на токсини в изпражненията обикновено са достатъчни за диагностициране на псевдомембранозен колит, дължащ се на Clostridium difficile, но колоноскопията е показана (с повишено внимание) в случаите на илеус, при които не е възможно да се вземат проби от изпражнения; когато е необходима бърза диагноза при пациенти с тежко заболяване; ако искате да изключите други патологии или ако клиничното съмнение е високо и токсичните тестове в изпражненията са отрицателни. (2,5)


Лечение
Лечението на псевдомембранозен колит изисква изолиране на пациента, спиране на продължаваща антибиотична терапия и корекция на хемодинамичната нестабилност (заместване на течности и електролити), за да се избегне органна дисфункция. От 20 до 25% от тези колити преминават спонтанно с тези общи мерки. Когато няма отговор за кратко време на консервативно лечение, антибиотичното лечение трябва да започне незабавно. Първоначално Vancomycin е избран през устата, в доза от 500 mg на всеки 8 часа или 125 mg на всеки 6 часа, в продължение на 10 до 14 дни, интравенозната му употреба не достига фекални нива. Понастоящем Метронидазол е предпочитан като първи избор, поради по-ниската цена и тъй като напоследък в световен мащаб са открити щамове, резистентни към Ванкомицин. Метронидазол се използва по същия начин в продължение на 10 до 14 дни, перорално или интравенозно в доза от 500 mg на всеки 8 часа или 250 mg на всеки 6 часа. Ванкомицин през устата се препоръчва само при бременни жени, деца под 10-годишна възраст, пациенти, които вече получават метронидазол, в много тежки случаи и при имунокомпрометирани пациенти. (2,3,4,5,6,14,15,16)

Антиперисталтичните средства, като опиати и дифеноксилат (Lomotil®), могат да удължат и/или влошат състоянието на пациента, тъй като те причиняват чревни спазми, произвеждайки задържане на токсини в дебелото черво. (3,13)


Прогноза
Като цяло споменатото лечение дава добри резултати и пациентът се подобрява. Неотговорът трябва да предполага съществуването на друга патология. В края на антибиотичното лечение приблизително 15 до 20% от пациентите изпитват рецидив в рамките на 1 до 5 седмици, които обикновено реагират отново на Метронидазол или Ванкомицин. (2,5,15)

Свързаният с антибиотици колит може да бъде фатален при възрастни хора и/или при пациенти с тежко основно заболяване. (5.14)


Предотвратяване
Няма специфични превантивни мерки за свързан с антибиотици псевдомембранозен колит. (5)

Доброто общо здраве може да намали риска от развитие на инфекция, която трябва да изисква антибиотично лечение и следователно възможността за получаване на инфекция с Clostridium difficile. Въпреки това, в случай на установяване на антибиотична терапия, препоръчително е да се използва рационално използваното съединение, за да не се преекспонира чревната флора на продължителния ефект на антибиотика.

Cabezón R. Псевдомембранозен колит. Gastr Latinoam 2004; Том 15, No2: 116-119.

Salazar E. Ролята на антибиотиците в производството на псевдомембранозен ентероколит. Acta Odont Ven 1996; Том 34, No3: 32.

Rowland B. Rowland B. Колит, свързан с антибиотици. Гала Енциклопедия на медицината. Декември 2002 г., актуализиран август 2006 г. В HealthAtoz. (www.healthatoz.com)

Lode H, Stahlmann R. Псевдомембранозен ентероколит. Преподобният Zeitschrift für Chemotherapie, Steinplatz. На адрес www.zct-berlin.de.

Herrera P, Cotera A, Fica A, Galdo T, Alvo M. Висока честота на диария поради Clostridium difficile при нефрологични пациенти. Rev Med Чили 2003; 131: 397-403.

Gardilcic M, Fica A, Chang M. Диария, свързана с Clostridium difficile в болница за възрастни. Описателно проучване. Rev Chil Infect 2000; 17: 307-12.

Hurley W, Nguyen C. Спектърът на псевдомембранозен ентероколит и диария, свързана с антибиотици. Arch Inter Med 2002; 162: 2177-84.

Mylonakis E, Ryan E, Calderwood S. Clostridium difficile свързана диария: преглед. Arch Inter Med 2001; 161: 525-33.

Fekety R. Насоки за диагностика и лечение на Clostridium difficile-асоциирана диария и колит. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739-750.

Горбах SL. Антибиотици и Clostridium difficile. N Engl J Med 1999; 341: 1690-1691.

Лаборатории на Pfizer. Специални предупреждения и специални предпазни мерки при употребата на клиндамицин. В http://www.pfizer.com.ar/productos.

Чифт T, Печки M. Clostridium difficile асоциирана диария при възрастен пациент. Rev Clin Esp 2007; 207 (2): 86-90.